【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 化。 2. 子宮占位性疾病 (子宮肌瘤，子宮腺肌瘤，中、晚期子宮內(nèi)膜癌，子宮體惡性 腫瘤 )和子宮畸形。 3. 盆腔腫塊：卵巢腫瘤、多囊卵巢、子宮內(nèi) 膜異位囊腫、附件炎性腫塊、中腎管 囊腫或腹膜后腫塊等。且可了解其內(nèi)容物性質(zhì)為囊性、實(shí)質(zhì)性、混合性或多房性。 4. 妊娠及其并發(fā)癥：早、中和晚期妊娠，流產(chǎn)，胚胎發(fā)育停滯，宮外孕，葡萄胎等。 5. 子宮內(nèi)膜異位癥。 6. 監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育。 7. 盆腔、子宮內(nèi)異物，如節(jié)育器。 【禁忌證】 無(wú)明確禁忌證。 【注意事項(xiàng)】 1. 經(jīng)腹部探測(cè)需保持膀胱充盈。 2. 檢查后及時(shí)排空膀胱。 第九節(jié) X 線斷層掃描 人體各組織對(duì) X 線的吸收不等，計(jì)算機(jī) X 線體層攝影 (puted tomography， CT)利用這種特點(diǎn)，通過(guò) X 線 掃描組織后的殘余射線經(jīng)計(jì)算機(jī)處理制成 CT 圖像。 其優(yōu)點(diǎn)是組織對(duì)比分辨率和空間分辨率高，能區(qū)別組織間密度的微小差別，且為斷 面圖像，可直接顯示普通 X 線無(wú)法觀察到的身體內(nèi)部結(jié)構(gòu)和病變。尤其盆腔內(nèi)含 脂肪及盆腔臟器較少受腹式呼吸影響，各器官間有較好的對(duì)比。 目前所用的多為碘造影劑，分為離子型 (如：泛影葡胺 )和非離子型 (如：優(yōu)維顯、碘海醇等 )。 【適應(yīng)證】 1. 發(fā)現(xiàn)隱匿性病變，如腫瘤轉(zhuǎn)移灶、盆腔和腹膜后腫塊、腹膜后淋巴結(jié)及主動(dòng)脈旁腫大的淋巴結(jié)等。 2. 對(duì)臨床已知腫塊性質(zhì) (如囊性、實(shí)質(zhì)性、脂肪性、血性、膿腫 )等進(jìn) 行鑒別。卵巢囊腫和腫瘤，附件積液，血腫和膿腫。 3. 協(xié)助宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌的診斷與分期。 4. 病變定位，指引針刺活檢或進(jìn)行適型放射治療。 5. 協(xié)助觀察病變大小，對(duì)放療、化療、抗生素等療效反應(yīng)，放療后的纖維增生與復(fù)發(fā)腫塊鑒別。 6. 生殖道先天畸形診斷。 7. 子宮內(nèi)避孕裝置移位，確定節(jié)育環(huán)位置。 8. 其他對(duì)內(nèi)分泌異常進(jìn)行診斷，如垂體腫瘤。 9. 骨盆測(cè)量。 【禁忌證】 CT 檢查中 X 線可能對(duì)胎兒有影響，妊娠期勿行 CT 檢查。 【注意事項(xiàng)】 1. 檢查前準(zhǔn)備以往 X 線、 CT 片、 B超等，以及病情摘要， 備參考。 2. 掃描前禁食 4h(平掃不需禁食 )。 3. 腹部檢查前 1 周不做胃腸道造影，不吃含金屬的藥物。 4. 有藥物過(guò)敏史，患糖尿病、心肝腎功能不良者，有可能發(fā)生過(guò)敏性休克、造 影劑血管外滲漏或其他意外。故在檢查前須辦理 “同意用藥 ”等簽字手續(xù)，請(qǐng)患者 及家屬配合。 5. 危重患者及躁動(dòng)患者應(yīng)做必要臨床處理后再進(jìn)行檢查。 6. 認(rèn)真填寫申請(qǐng)單的每一項(xiàng)，如 X 線號(hào)、 CT 號(hào)、患者的癥狀及體征，尤其寫 清檢查部位，是否要做增強(qiáng)等。 7. 分析 CT 圖像時(shí)，除觀察解剖結(jié)構(gòu)外，還要觀察密度 (以 CT 值表示 )改變。 第十節(jié)磁 共振成像 磁共振作為一種物理現(xiàn)象，應(yīng)用于醫(yī)學(xué)顯像學(xué)。原子核 (即質(zhì)子 )具有自旋和 磁性的特性，用射頻脈沖激發(fā)所檢查的原子核，可引起共振，即磁共振。在射頻脈 沖作用下，一些原子核不但其相位發(fā)生變化，而且可吸收能量躍進(jìn)到高能狀態(tài)，射 頻脈沖激發(fā)停止后，原子核的相位及能級(jí)恢復(fù)到激發(fā)前狀態(tài)，這個(gè)過(guò)程稱為弛豫。 將以上過(guò)程能級(jí)變化測(cè)出，再經(jīng)計(jì)算機(jī)處理，用于臨床診斷。 目前磁共振成像 (magic resonance imaging， MRI)最常用的氫原子核 (即質(zhì) 子 )，不但大量存在于人體，而且可產(chǎn)生較強(qiáng)的信號(hào)。 MRI 常采用自旋回波序列的 T1加權(quán)和 T2加權(quán)像，可做橫斷面、矢狀面和冠狀面圖像。 MRI 對(duì)盆腔器和病變的顯示及診斷準(zhǔn)確性優(yōu)于 CT，尤其軟組織 MRI 對(duì)其 分辨率高于 CT，且無(wú)輻射損傷。 MRl的主要缺點(diǎn)：空間分辨率不如 CT，有時(shí) MRI 圖形不易區(qū)分腫大淋巴結(jié)和腸管，不能顯示淋巴結(jié)鈣化。 【適應(yīng)證】 1. 子宮腫瘤包括宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、子宮肌瘤診斷。宮頸癌和子宮內(nèi)膜癌的浸潤(rùn)深度及范圍的判定，協(xié)助分期。 2. 對(duì)腫瘤內(nèi)容物組織特性的判定，如卵巢腫瘤診斷包括良性腫瘤、囊腫及轉(zhuǎn)移瘤。 3. 區(qū)別惡性腫瘤放療后纖維化和癌 復(fù)發(fā)，了解化療及放療效果。 4. 子癇與先兆子癇、胎兒畸形，但應(yīng)慎重。 5. 盆腔膿腫、盆腔原發(fā)腫瘤及轉(zhuǎn)移瘤。 6. 其他對(duì)內(nèi)分泌異常進(jìn)行診斷，如垂體腫瘤。 7. 檢查盆腔和腹膜后淋巴結(jié)。 【禁忌證】 MRI 檢查中射頻磁場(chǎng)使局部升溫，可能對(duì)胎兒有影響，妊娠期尤其早期勿行 MRI 檢查?；颊呷砬闆r不適于搬動(dòng)者勿行 MRI 檢查。 【注意事項(xiàng)】 1. 本設(shè)備具有強(qiáng)磁場(chǎng)，如裝有心臟起搏器，或體內(nèi)有金屬或磁性物植入史 (如避孕環(huán) )，或早期妊娠的患者不能進(jìn)行檢查，以免發(fā)生意外。 2. 患者請(qǐng)勿穿戴有金屬的內(nèi)衣，檢查頭、頸部的 患者請(qǐng)?jiān)跈z查前日洗發(fā)，勿擦頭油。 3. 檢查前需要更換衣服，除去項(xiàng)鏈、手表、義齒、義眼、帶金屬的皮帶等。 4. 檢查時(shí)請(qǐng)隨帶以往的檢查資料，包括病情摘要、化驗(yàn)單、 X 線片、 CT 片或 MRI 片等，備診斷參考。 5. 認(rèn)真填寫申請(qǐng)單的每一項(xiàng)，如 X 線號(hào)、 CT 號(hào)、患者的癥狀及體征，尤其寫清檢查部位等。 6. 有藥物過(guò)敏史，患糖尿病、心肝腎功能不良者，有可能發(fā)生過(guò)敏性休克、造影劑血管外滲漏或其他意外。故在檢查前須辦理 “同意用藥 等簽字手續(xù)，請(qǐng)患者及家屬配合。 第十一節(jié)正電子發(fā)射斷層成像 正電子發(fā)射斷層成像 (positron emission tomography， PET)主要通過(guò)放射性核素示蹤技術(shù)，如采用放射性 15O、 11C、 13N、 18F 測(cè)定心、腦、腫瘤內(nèi)部血流量，葡萄糖代謝，氧代謝，氨基酸代謝，神經(jīng)傳遞過(guò)程和受體量等，用于判斷病變嚴(yán)重程度、病變部位及定位和定性等診斷。 【適應(yīng)證】 1. 器官正常及異常血流和代謝測(cè)定用于人腦功能檢查、腦缺血、腦栓塞、心肌缺血、心肌梗死等。 2. 原發(fā)腫瘤尤其復(fù)發(fā)性腫瘤的診斷如卵巢癌、乳腺癌等。 【禁忌證】 無(wú)明顯禁忌證。 第十二節(jié)外陰及宮頸活組織檢查 一、外陰活組織檢查 【適應(yīng)證】 1. 外陰贅生物須明確診斷者。 2. 疑外陰惡性病變，須明確診斷者。 3. 外陰特異性感染 (結(jié)核、阿米巴、尖銳濕疣等 )。 4. 外陰白色病變疑惡變者。 5. 外陰潰瘍久治不愈，須明確診斷或疑惡變者。 【禁忌證】 1. 外陰急性化膿性感染。 2. 月經(jīng)期。 3. 疑惡性黑色素瘤者禁忌門診做活檢。在住院、準(zhǔn)備行根治手術(shù)的情況下，做較廣泛的完整病灶切除。按冷凍病理報(bào)告結(jié)果，決定手術(shù)范圍。 【操作方法及程序】 患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰，局部麻醉。小贅生物可自蒂部剪下或活檢 鉗鉗取，局部壓迫止血。病灶面積大者行一梭 形切口，切除病灶部位的皮膚、皮下 組織以及病灶周圍的部分正常皮膚，切口以絲線縫合，一般 3～ 5d 拆線。標(biāo)本用 10％甲醛或 95％乙醇固定后送病理檢查。 【注意事項(xiàng)】 1. 注意傷口衛(wèi)生，以免感染。 2. 必要時(shí)抗生素預(yù)防感染。 3. 術(shù)后 7～ 10d 聽(tīng)取病理檢查結(jié)果。 二、宮頸活組織檢查 【適應(yīng)證】 1. 宮頸細(xì)胞學(xué)涂片巴氏 Ⅲ 級(jí)或 Ⅲ 級(jí)以上者，或 CCT 提示 CIN I～ Ⅲ 級(jí)者。 2. 宮頸細(xì)胞涂片巴氏 Ⅱ 級(jí)或 CCT 示不典型鱗狀細(xì)胞或不典型腺細(xì)胞，經(jīng)抗 感染治療后仍為 Ⅱ 級(jí)或不典型鱗狀細(xì)胞或不典型腺細(xì)胞者。 3. 宮頸炎 癥反復(fù)治療無(wú)效者，宮頸潰瘍或生長(zhǎng)贅生物者。 4. 臨床可疑為宮頸惡性病變、宮頸特異性感染 (如宮頸結(jié)核、阿米巴、尖銳濕疣等 )，需明確診斷者。 【禁忌證】 1. 急性炎癥如滴蟲、真菌或細(xì)菌感染急性期。 2. 急性附件炎或盆腔炎。 3. 經(jīng)期或?qū)m腔流血量較多者。 【操作方法及程序】 1. 窺器暴露宮頸，用干棉球擦凈宮頸黏液及分泌物，局部消毒。 2. 以宮頸鉗固定宮頸，活檢鉗取材，一次鉗取一小塊組織，根據(jù)病情需要可以多點(diǎn)取材。 3. 創(chuàng)面壓迫止血。若出血較多，局部填塞含云南白藥帶尾紗布?jí)浩?，紗布? 繩留于陰道外口， 囑患者 24h 后自行取出。 4. 標(biāo)本固定于 10％甲醛溶液中，多點(diǎn)取材時(shí)，應(yīng)按取材部位分塊、分瓶標(biāo)記送檢。 【注意事項(xiàng)】 1. 注意在宮頸外口鱗狀上皮、柱狀上皮移行帶處或肉眼糜爛較重或可疑病變 處或正常與異常上皮交界處取材，所取組織要有一定的深度，應(yīng)包括上皮及間質(zhì)， 以確定間質(zhì)浸潤(rùn)情況。 2. 對(duì)病變明顯者，可做單點(diǎn)活檢以最后明確診斷。對(duì)于可疑癌變者，應(yīng)多點(diǎn) 活檢取材 ,一般取 12 點(diǎn)處組織，或在希勒液指引下碘不著色區(qū)或可疑部位 取活體，按取材部位分塊、分瓶標(biāo)記送檢。 3. 若條件允許，最好在陰道鏡指 導(dǎo)下行定位活檢。 4. 活組織取下后可用含云南白藥帶尾紗布填塞，壓迫宮頸，以防出血。囑患 者 24h 后自行取出。如取出紗布后出血多，應(yīng)立即來(lái)院急診處理。 5. 若活檢時(shí)出血活躍，可用止血?jiǎng)┗蛑寡＞d放在宮頸出血處再用棉塞壓迫或者電凝止血。估計(jì)次日取出棉塞后可能再出血者，囑其來(lái)院由醫(yī)師取出棉塞。 6. 囑患者 7～ 10d 后來(lái)門診取病理檢查結(jié)果。 第十三節(jié)診斷性刮宮 診斷性刮宮 (簡(jiǎn)稱診刮 )是刮取子宮內(nèi)膜，做病理檢查以明確診斷。如須排除頸管病變時(shí)，則需分別刮取宮頸管黏膜和子宮內(nèi)膜，稱分段診刮，用于子宮內(nèi)膜癌和子宮頸癌 的患者。 【適應(yīng)證】 1. 子宮異常出血，需證實(shí)或排除子宮內(nèi)膜癌、宮頸管癌或其他病變?nèi)缌鳟a(chǎn)、子宮內(nèi)膜炎等。 2. 對(duì)功血或不全流產(chǎn)，做診刮既可明確診斷，又可起治療作用。 3. 不孕癥，取內(nèi)膜了解有無(wú)排卵及內(nèi)膜發(fā)育情況。 4. 閉經(jīng)，如疑有子宮內(nèi)膜結(jié)核、卵巢功能失調(diào)、官腔粘連等。 5. 宮外孕的輔助診斷。 【禁忌證】 合并感染的婦科患者不宜立即做診刮，應(yīng)先予以抗感染再做診刮。 【操作方法及程序】 1. 排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道，鋪巾。 2. 行雙合診檢查，確定子宮大小、位置及宮旁組織情況。 3. 用窺器擴(kuò)張陰道暴露宮頸，以消毒液再次消毒陰道及宮頸。 4. 用宮頸鉗固定宮頸，用探針探測(cè)宮腔深度 (若需分段診刮則應(yīng)先刮宮頸內(nèi)膜，再探宮腔 )。 5. 用特制的診斷性刮匙，刮取子宮內(nèi)膜。 6. 刮宮時(shí)，刮匙由內(nèi)向外沿宮腔四壁、宮底及兩側(cè)角有次序地將內(nèi)膜刮出并 注意宮腔有無(wú)變形、高低不平等。 7. 刮出的子宮內(nèi)膜全部固定于 10%甲醛或 95％乙醇中，送病理檢查。 【注意事項(xiàng)及并發(fā)癥】 1. 正確掌握診斷性刮宮的時(shí)間及范圍。 (1)了解卵巢功能應(yīng)在月經(jīng)前 1～ 2d 或月經(jīng)來(lái)潮 24h 內(nèi)。 (2)功能失調(diào)性子宮出血如疑 為子宮內(nèi)膜增生癥者，應(yīng)于月經(jīng)前 1～ 2d 或月 經(jīng)來(lái)潮 24h 內(nèi)診刮，如疑為子宮內(nèi)膜剝脫不全時(shí)，則應(yīng)于月經(jīng)第 5～ 7 天診刮。出 血多或時(shí)間長(zhǎng)，則抗感染治療并隨時(shí)診刮。 (3)原發(fā)不孕應(yīng)在月經(jīng)來(lái)潮前 1～ 2d 診刮，如分泌像良好，提示有排卵；如內(nèi) 膜仍呈增生期改變，則提示無(wú)排卵。 (4)子宮內(nèi)膜結(jié)核應(yīng)于月經(jīng)前 1 周或月經(jīng)來(lái)潮 12h 內(nèi)診刮，刮宮時(shí)要特別注 意刮兩側(cè)宮角部，因該處陽(yáng)性率較高 (術(shù)前懷疑為結(jié)核者應(yīng)先用抗結(jié)核藥 )。 2. 條件允許，可根據(jù)患者要求或如患者精神緊張或患者為無(wú)性生活史者可酌 情予以鎮(zhèn)痛藥、或采用靜脈麻醉或 宮旁阻滯麻醉。 3. 陰道出血時(shí)間長(zhǎng)者，常合并有宮腔內(nèi)感染，術(shù)前和術(shù)后應(yīng)用抗生素預(yù)防及控制感染。 4. 如為了解卵巢功能而做診刮時(shí)，術(shù)前至少 1 個(gè)月停止應(yīng)用性激素。 5. 須行刮宮止血時(shí)，應(yīng)盡量刮凈內(nèi)膜，以起到止血作用。 6. 放置子宮探針、刮匙做宮腔搔刮時(shí)，要注意子宮位置，操作應(yīng)輕柔，尤其是 哺乳期或絕經(jīng)期婦女及懷疑子宮內(nèi)膜癌、絨癌的患者。 7. 術(shù)后根據(jù)病情予以抗生素防止感染。一般禁盆浴及性生活 2 周。 第十四節(jié)輸卵管通暢性檢查 一、輸卵管通液（ hydrotubation) 【適應(yīng)證】 原發(fā)不育或繼發(fā)不育， 要求檢查輸卵管是否通暢者。 【禁忌證】 1. 各種陰道炎。 2. 重度宮頸糜爛。 3. 急性盆腔炎。 4. 月經(jīng)干凈后有性生活。 5. 檢查前體溫超過(guò) ℃ 。 【操作方法及程序】 1. 月經(jīng)干凈 3～ 7d,陰道分泌物檢查清潔度 Ⅱ 176。以下。 2. 術(shù)前皮下注射阿托品 或鹽酸山莨菪堿 10mg 術(shù)前 30′肌注。 3. 取膀胱截石位，沖洗外陰陰道。消毒宮頸，鉗夾宮頸。放置通液裝置， 5%鹽酸利多卡茵5ml+10ml生理鹽水緩緩?fù)迫耄^之注入生理鹽水 20~30ml或甲哨唑 30~50ml緩慢推注。 4. 判斷標(biāo)準(zhǔn) (1)通暢注入順利，無(wú)阻力，無(wú)反流。 (2)通而不暢可大部分注入，稍有阻力，少許反流。 (3)不通阻力大，無(wú)法注入，或大部反流。 【注意事項(xiàng)】 注射時(shí)要緩慢，動(dòng)作要輕柔。 二、輸卵管碘油造影（ hysterosalpingography， HSG） 【適應(yīng)證】 1. 原發(fā)不育或繼發(fā)不育要求檢查輸卵管是否通暢者。 2. 曾行輸卵管通液術(shù)，結(jié)果通暢，但半年以上仍未妊娠者。 3. 曾行輸卵管通液術(shù)，結(jié)果不通或通而不暢者。 4. 懷疑生殖道畸形或結(jié)核者。 【禁忌證】 1. 各種陰道炎。 2. 重度宮頸糜爛。 3. 急性 盆腔炎。