【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 操作攜用物至床旁協(xié)助患者脫對(duì)側(cè)褲腿，蓋近側(cè)腿上，對(duì)側(cè)腿利上身用被遮蓋患者雙下肢屈曲外展、臀下置便盆溫水清洗會(huì)陰部皮膚，擦干，涂皮膚保護(hù)膜根據(jù)患者情況采取措施①使用尿墊或一次性尿褲②尿失禁患者應(yīng)用接尿裝置引流尿液按摩受壓部位皮膚，必要時(shí)涂軟膏保護(hù)根據(jù)情況更換衣褲、床單、被套協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位4966886445指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者46處置開窗通風(fēng)，調(diào)節(jié)室溫用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置247洗手流動(dòng)水洗手28評(píng)價(jià)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、安全原則與患者及家屬溝通及時(shí)，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者對(duì)服務(wù)滿意患者皮膚清潔，感覺舒適242【指導(dǎo)內(nèi)容】?！咀⒁馐马?xiàng)】。、電解質(zhì)紊亂的表現(xiàn)。十三、床上使用便器【目的】為臥床患者提供便器，滿足基本生理需求。【用物準(zhǔn)備】護(hù)理車上備便盆、便巾、手紙、一次性墊單?！静僮髁鞒碳霸u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估(1)護(hù)士洗手，解釋(2)患者病情、意識(shí)、自理能力、臺(tái)作程度 (3)患者會(huì)陰部皮膚情況(4)便器表面有無破損、裂痕等 4423準(zhǔn)備(1)護(hù)士：洗手，戴口罩(2)用物：備齊檢查用物，放置合理(3)環(huán)境：調(diào)節(jié)室溫，遮擋患者2444操作(l)攜用物至床旁(2)協(xié)助患者脫褲、屈膝，將一次性墊單置于臀下(3)置便盆，注意保暖①能自主抬高臀部者一手托起患者腰骶部，囑患者抬高臀部，另一手將便盆置于臀下，使便盆闊邊朝向患者。②不能自主抬高臀部者先使患者側(cè)臥，放置便盆后，一手扶住便盆，另一手幫助患者恢復(fù)平臥位，或兩人協(xié)力抬起患者臀部放置便盆 (4)尊重患者意愿，可守候在病床邊，也可把手紙和呼叫器放于患者手邊，暫離病室等候呼喚(5)排便完畢，協(xié)助擦凈肛門，蓋上便巾，撤盤便盆及一次性墊單 (6)協(xié)助患者穿衣褲，舒適位休息 41010108665指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者 46處置(l)撤去遮擋，開窗通風(fēng)，調(diào)節(jié)室溫 (2)用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置247洗手流動(dòng)水洗手 28評(píng)價(jià)(l)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、安全的原則 (2)患者／家屬知曉注意事項(xiàng)(3)患者皮膚及床單位清潔，無皮膚擦傷424【指導(dǎo)內(nèi)容】告知患者及家屬便盆使用方法和注意事項(xiàng)?！咀⒁馐马?xiàng)】、拉便盆，以免損傷患者骶尾部皮膚。，使用前可倒入少量熱水加溫，增加患者舒適感。，視病情可抬高床頭。、量及骶尾部的皮膚，如有異常及時(shí)處理。十四、協(xié)助患者翻身【目的】，使患者感覺舒適。，預(yù)防并發(fā)癥?！居梦餃?zhǔn)備】護(hù)理車上備枕頭3個(gè)，另備翻身單。【操作流程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估⑴護(hù)士洗手，解釋⑵了解患者病情、意識(shí)狀態(tài)、自理能力、合作程度，臥位習(xí)慣⑶了解診斷、治療和護(hù)理要求，選擇體位2443準(zhǔn)備⑴護(hù)士：洗手，戴口罩 ⑵用物：備齊并檢查用物，放置合理⑶患者：了解翻身的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)⑷環(huán)境：整潔安靜、安全、溫濕度適宜24424操作⑴攜用物至床旁，核對(duì)，固定床腳剎車⑵協(xié)助患者仰臥、兩手交叉置于腹部⑶固定安置各種導(dǎo)管，松開床尾蓋被⑷協(xié)助患者翻身一人協(xié)助法(30分)依次將患者肩、臀、雙下肢移近護(hù)士側(cè)床沿，囑患者屈膝 護(hù)士一手扶患者肩部，一手扶患者膝部，輕推患者轉(zhuǎn)向?qū)?，使其背向護(hù)士側(cè)臥 二人協(xié)助法(30分) ①兩名護(hù)士站立于床的同側(cè)，一人托住患者的頸肩部和腰部，另一人托住患者的臀部和胭窩，兩人同時(shí)將患者抬起移向近側(cè)床沿②分別扶患者的肩腰臀膝部，將患者推向?qū)?cè)，使其背向護(hù)士側(cè)臥⑸在患者背部、胸前及兩膝間放置軟枕⑹妥善固定各種導(dǎo)管，整理床單位4461515 15 15 4 45指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者46處置用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置47洗手流動(dòng)水洗手28記錄記錄翻身時(shí)間、體位及皮膚受壓情況49評(píng)價(jià)⑴遵循節(jié)力、安全的原則⑵與患者溝通及時(shí)，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者對(duì)護(hù)理服務(wù)滿意⑶臥位正確，管道通暢，無皮膚擦傷等其他并發(fā)癥244【指導(dǎo)內(nèi)容】、方法和注意事項(xiàng)。，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)護(hù)人員?！咀⒁馐马?xiàng)】，注意安全、節(jié)力原則。、拉、推等，以免擦傷皮膚：兩人協(xié)作時(shí)注意動(dòng)作要協(xié)調(diào)、輕穩(wěn)。，做好預(yù)防壓瘡護(hù)理。，確保肢體和關(guān)節(jié)處于功能位。，不可劇烈翻轉(zhuǎn)頭部，應(yīng)取健側(cè)臥位或平臥位。，翻身時(shí)不可放松牽引。，防止局部受壓。 十五、軸線翻身【目的】、脊椎損傷、脊椎手術(shù)、髖關(guān)節(jié)術(shù)后的患者在床上翻身。，增加患者舒適感?！居梦餃?zhǔn)備】護(hù)理車上備軟枕2個(gè)、床刷、筆、表，必要時(shí)備大單、中單、50%乙醇、滑石粉?！静僮髁鞒碳霸u(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估⑴護(hù)士洗手，核對(duì)，解釋⑵患者病情、意識(shí)狀況及營(yíng)養(yǎng)狀況⑶患者皮膚受壓情況⑷患者損傷部位、傷口及管路腈況⑸心理狀況及合作程度322223準(zhǔn)備⑴護(hù)士：洗手 ⑵用物：檢查備齊用物，放置合理⑶患者：理解并配合操作⑷環(huán)境：整潔、安全22224操作⑴攜用物至患者床前⑵核對(duì) ⑶移開床旁桌、椅，放下床護(hù)欄⑷松開被尾、移去枕頭⑸三位操作者站于患者同側(cè)，將患者雙手交叉放于胸前，平移患者至操作者同側(cè)床面⑹第一操作者固定患者頭部，泔縱軸向上略加牽引；第二操作者將雙手分別置于肩、腰部；第三操作者將雙手分別置于腰、臀部，使頭、領(lǐng)、肩、腰、髖保持在同一水平線上，三人同時(shí)用力，翻身至側(cè)臥位 ⑺將枕頭放回患者頭下，一軟枕置于患者背部支持身體，另一軟枕置于患者兩膝之間，使取膝自然彎曲⑻核對(duì)⑼協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位，拉起床護(hù)欄 2234121810245指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者／家屬 46處置用物、生活垃圾及醫(yī)療廢棄物分類正確處置 47洗手流動(dòng)水洗手28記錄觀察患者病情及皮膚受壓狀況并記錄49評(píng)價(jià)⑴操作規(guī)范、熟練、節(jié)力 ⑵患者臥位正確、舒適 ⑶體現(xiàn)人文關(guān)懷 ⑷患者／家屬知曉告知事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意 2222【指導(dǎo)內(nèi)容】告知患者翻身的目的方法、配合要點(diǎn)、注意事項(xiàng)?！咀⒁馐马?xiàng)】 ，應(yīng)注意保持脊椎平直，以維持脊柱的正常生理彎曲，避免由于軀干扭曲，加重脊柱骨折、脊髓損傷利關(guān)節(jié)脫位。翻身角度不可超過60度，避免由于脊柱負(fù)重增大而引起關(guān)節(jié)突骨折。，勿扭曲或旋轉(zhuǎn)患者的頭部，以免加重神經(jīng)損傷引起呼吸肌麻痹而死亡?！鞠嚓P(guān)知識(shí)】 特殊情況的患者更換臥位時(shí)的注意事項(xiàng)： 1．對(duì)有各種導(dǎo)管或輸液裝置者，應(yīng)先將導(dǎo)管安置妥當(dāng)后仔細(xì)檢查，保持導(dǎo)管通暢。 ，翻身時(shí)不可放松牽引，應(yīng)使頭、預(yù)、軀干保持在同一水平位翻動(dòng)。翻身后注意牽引方向、位置以及牽引力是否正確。，應(yīng)取健側(cè)臥或平臥位，在翻身時(shí)要注意，以免引起腦疝，壓迫腦干，導(dǎo)致患者死亡。，為防止受壓，翻身后應(yīng)注意患處位置及局部肢體的血運(yùn)情況。，應(yīng)先檢查敷料是否干燥、有無脫落，如分泌物浸濕敷料，應(yīng)先更換輔料并固定當(dāng)后再翻身，翻身后注意傷口不可受壓。十五、患者搬運(yùn)（一）協(xié)助患者由床上移至平車【目的】運(yùn)送不能下床的患者【用物準(zhǔn)備】平車（各部件性能良好，車上有用床單和橡膠單包好的墊子和枕頭）、帶套的毛毯或棉被、床刷、床刷套。如搬運(yùn)骨折患者，應(yīng)有木板墊于平車上；如搬運(yùn)頸椎、腰椎骨折或病情較重的患者，應(yīng)備有帆布中單或布中單。【操作流程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估⑴護(hù)士洗手，核對(duì)，解釋⑵患者病情、意識(shí)狀況及軀體活動(dòng)能力⑶患者體重，有無約束及各種引流管⑷心理狀況及合作程度32223準(zhǔn)備⑴護(hù)士：洗手 ⑵用物：檢查備齊用物，放置合理⑶患者：理解并配合操作⑷環(huán)境：整潔、安全22224操作⑴攜用物至患者床前⑵移開床旁桌椅⑶平車推至床尾與床成鈍角，平車頭靠近床尾，固定平車⑷松開被尾、移去枕頭⑸蓋被對(duì)折鋪于平車上，上層折疊與平車遠(yuǎn)側(cè)邊⑹移平車法一人法（20分）：①患者移至床邊，屈膝②護(hù)士一臂自腋下伸至對(duì)側(cè)肩部外側(cè)，一臂伸 入大腿下③患者雙手交叉于搬運(yùn)者頸后④托起患者移步轉(zhuǎn)身，輕放于平車上二人法（20分）：①二人站在患者同側(cè)床邊，將患者移至床邊②一人托住患者頭、肩肝部:另一人托住患者背臀部:第三人托住腘窩、小腿部。三人同時(shí)抬起，移步轉(zhuǎn)向平車，輕放于平車中央三人法(20分):①二人站在患者同側(cè)床邊，將患者移至床邊②一人托住患者頭、肩肝部:另一人托住患者背臀部:第三人托住腘窩、小腿部。三人同時(shí)抬起，移步轉(zhuǎn)向平車，輕放于平車中央四人法(20分):①推平車與床平行并緊靠床邊②在患者腰、臀下鋪中單③一人站于床頭，托住患者頭、頸肩部:第二人站于床尾，托住雙腿:第三人和第四人分別站在床與平車兩側(cè)，緊握中單四角，四人合力抬起患者，輕放于平車(7)妥善安置各種管路(8)將枕頭置于患者頭下，協(xié)助患者躺臥舒適，蓋好蓋被 (9)核對(duì)42696555551551555104625指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者/家屬46處置用物、生活垃圾及醫(yī)療廢棄物分類正確處置47洗手流動(dòng)水洗手28記錄觀察患者病情變化并記錄49評(píng)價(jià)(1 ⑴操作規(guī)范、熟練、節(jié)力(2 ⑵患者臥位舒適，管道安放正確 ⑶體現(xiàn)人文關(guān)懷 ⑷患者/家屬知曉告知事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意2222【指導(dǎo)內(nèi)容】、方法、配合要點(diǎn)。 【注意事項(xiàng)】，協(xié)調(diào)一致，確?；颊甙踩?、舒適。，以達(dá)到節(jié)力。 ，以減輕顛簸與不適。 ，護(hù)士站于患者頭側(cè)，以便觀察病情，下坡時(shí)應(yīng)使患者頭部處于高處一端。 ，應(yīng)在平車上墊木板，并固定好骨折部位再搬運(yùn)。 【相關(guān)知識(shí)】 ：適用于上肢活動(dòng)自如、體重較輕的患者。：適用于不能活動(dòng)、體重較重的患者。：適用于不能活動(dòng)、體重超重的患者。：適用于頸椎、腰椎骨折和病情較重的患者。（二）協(xié)助患者移向床頭【目的】幫助滑向床尾而自己不能移動(dòng)的患者移向床頭，使患者舒適。【操作流程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估(1)護(hù)士洗手，核對(duì)，解釋(2)患者病情、意識(shí)狀況、軀體肌力及活動(dòng)能力(3)患者體重，有無約束及各種引流管4443準(zhǔn)備(1)護(hù)士：洗手(2)患者：理解并配合操作(3)環(huán)境：整潔、安全2224操作(1)解釋(2)將各種管道安置妥當(dāng)，必要時(shí)將蓋被折疊至床尾或一側(cè)(3)放平床頭，枕頭橫立于床頭(4)移向床頭法一人法(24分): ①患者仰臥屈膝，雙手握住床頭欄桿，雙腳蹬床面 ②護(hù)士一手托住患者肩部，另一手在臀部，囑患者雙臂用力，腳蹬床面，借力挺身上移二人法(24分): ①患者仰臥屈膝，兩人分別站于床的兩側(cè) ②一人托住患者肩及腰部，另一人托住患者臀部及腘窩部，或兩位護(hù)士交叉托住患者頸肩部和臀部同時(shí)用力移向床頭(5)妥善安置各種管道，保持通暢(6)將枕頭置于患者頭下，抬高床頭(7)協(xié)助患者躺臥舒適，蓋好蓋被，整理床單位466101410146685指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者/家屬46洗手流動(dòng)水洗手27記錄觀察患者病情變化并記錄48評(píng)價(jià)⑴操作規(guī)范、熟練、節(jié)力⑵患者臥位舒適，管道安放正確(3)體現(xiàn)人文關(guān)懷(4)患者/家屬知曉告知事項(xiàng)，對(duì)服務(wù)滿意2422【指導(dǎo)內(nèi)容】、方法，注意事項(xiàng)?！咀⒁馐马?xiàng)】。，避免對(duì)患者的拉、拽等動(dòng)作，防止關(guān)節(jié)脫位。十六、壓瘡的預(yù)防及護(hù)理【目的】，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。，及時(shí)消除壓瘡誘發(fā)因素。 【用物準(zhǔn)備】護(hù)理車上備50%酒精、滑石粉、大毛巾2塊、毛巾、紗布、彎盤、床刷及套，屏風(fēng)、臉盆(內(nèi)盛溫水)。必要時(shí)備半透膜敷料、水膠體敷料。【操作流程及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評(píng)估(1)護(hù)士洗手，解釋 (2)了解患者病情、意識(shí)、營(yíng)養(yǎng)狀況、肢體活動(dòng)及自理能力、合作程度 (3)患者皮膚的彈性、顏色、溫度、感覺及完整性 (4)患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素:如長(zhǎng)期臥床、消瘦或肥胖、水腫、強(qiáng)迫體位、昏迷或躁動(dòng)、癱瘓、高熱及大小便失禁等(5)辨別壓瘡分期、部位、大小、創(chuàng)面組織形態(tài)、潛行、竇道、滲出液等244323準(zhǔn)備