【正文】 關節(jié)脫位。，及時消除壓瘡誘發(fā)因素。必要時備半透膜敷料、水膠體敷料。防止局部繼續(xù)受壓:增加翻身次數(shù):避免摩擦、潮濕，排泄物剌激，局部可使用半透膜敷料或水膠體敷料保護②炎癥浸潤期(II期)。采取針對性的治療和護理措施，定時換藥，加強營養(yǎng)，可使用水膠體敷料促進創(chuàng)面愈合④壞死潰病期(凹期)。根據(jù)局部和全身情況，采用綜合治療:必要時配合醫(yī)生行植皮修補術(7)整理床單位，保持床鋪平整無渣屑(8)協(xié)助患者取舒適臥位 (9)核對23333444412 12 12125425指導正確指導患者/家屬46處置用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置47洗手流動水洗手28記錄患者病情及皮膚受壓情況49評價(1)操作規(guī)范、熟練、節(jié)力 (2)與患者及家屬溝通及時，體現(xiàn)人文關懷，患者對服務滿意44【指導內(nèi)容】、預防措施和處理方法。 【注意事項】，不宣使用橡膠類圈狀物。 【相關知識】:①局部長期受壓。③全身營養(yǎng)不良或水腫。:①仰臥位時好發(fā)于枕骨粗隆、肩胛骨、肘部、骶尾部及足跟部。④坐臥位時好發(fā)于坐骨結節(jié)、肩胛骨、足跟等。:是目前國內(nèi)外用來預測壓瘡發(fā)生的最常用的方法之一，量表中 各項得分均為1分～4分。評分運12分屬于高?；颊撸瑧e極采取相應的護理措施，實施重點預防?！居梦餃蕚洹恐委煴P、濕敷墊、治療碗、鑷子、醫(yī)用墊單、水溫計、藥液(溫度50～600C。【操作流程及評分標準】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護士職業(yè)規(guī)范要求22核對查對醫(yī)囑23評估⑴護士洗手，解釋⑵了解患者病情、意識、認知程度、配合程度及心理反應⑶皮膚感覺有無異常、創(chuàng)面的位置、性質等4324操作⑴護士:洗手，戴口罩⑵用物:備齊并檢查用物⑶患者:了解濕熱敷的目的、方法、注意事項、配合要點⑷環(huán)境:溫濕度適直，光線充足，關閉門窗24225操作⑴核對，解釋 ⑵取合適體位 ⑶患部下鋪醫(yī)用墊單，暴露患處皮膚 ⑷測量藥液溫度在50～60OC，將濕敷墊浸入藥液中，雙手持鑷子將濕敷墊擰至不滴水，抖開濕敷墊敷在患處⑸每3～5分鐘更換1次濕敷墊，也可用紅外線燈照射，延長更換熱敷時間，每次熱敷時間為15～20分鐘⑹結束后，擦干熱敷部位，撤去用物 (7)取舒適位，整理床單位4410246346指導正確指導患者/家屬67處置用物、生活垃圾及醫(yī)療廢棄物分類正確處置48洗手流動水洗手29記錄觀察用藥后反應井記錄410評價⑴⑴遵循節(jié)力、安全的原則 (2⑵患者/家屬知曉注意事項，對服務滿意 (3⑶患者正確配合操作222【指導內(nèi)容】，以免影響療效。 ，告知患者敷后15分鐘方可外出，以防感冒。，如有不適，立即停止操作。，天氣冷時濕敷面積大者要分批濕敷。 (48小時內(nèi))。(二)熱水袋的使用【目的】保暖、解痊、鎮(zhèn)痛、舒適?！静僮髁鞒碳霸u分標準】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護士職業(yè)規(guī)范要求22評估(1)護士洗手、核對、解釋(2)了解患者年齡、病情、意識、體溫、治療情況、局部皮膚狀況、活動能力及合作程度463準備(1)護士:洗手，戴口罩(2)用物:備齊并檢查用物，放置合理 (3)患者:了解目的、方法、注意事項、配合要點。，熱水袋灌水1/3滿，以免壓力過大，引起疼痛。 ，隨時檢查皮膚情況，做好床旁交班?！居梦餃蕚洹考t外線燈或鵝頸燈。體位 (4)環(huán)境: 酌情關閉門窗、溫濕度適宜、必要時屏風遮擋24644操作(1)攜用物至床旁，核對(2)暴露患處，患者體位舒適 (3)調(diào)節(jié)燈距一般為30～50cm、溫度以溫熱為宜(用手試溫) (4)照射20～30分鐘，注意保護患者 (5)使用時間不超過30分鐘(6)協(xié)助患者舒適臥位6101210645指導正確指導患者/家屬46處置用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置47記錄洗手，記錄使用部位、時間、效果及患者反應68評估(1)操作規(guī)范，遵循安全原則(2)與患者及家屬溝通及時，體現(xiàn)人文關懷，患者對服務滿意 (3)使用烤燈過程中無燙傷等不良事件發(fā)生244【指導內(nèi)容】、作用、方法。 【注意事項】:胸腹腰背500～lOOOw，手足部250w，(鵝頸燈40～60w)。 、局部感覺障礙、血液循環(huán)障礙、瘢痕者，治療時應加大燈距，防止燙傷。十八、生命體征監(jiān)測【目的】協(xié)助診斷，為預防、治療、康復和護理提供依據(jù)。:動態(tài)監(jiān)測脈搏變化，判斷脈搏有無異常，間接了解心臟情況。 :動態(tài)監(jiān)測血壓變化，判斷血壓有無異常，間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況?！静僮髁鞒碳霸u分標準】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護士職業(yè)規(guī)范要求22評估(1)護士洗手，查對、解釋(2)評估患者年齡、病情、意識、治療情況、心理狀態(tài)及合作程度 (3)向患者解釋測量生命體征的目的、方法、注意事項及配合要點 (4) 30分鐘內(nèi)患者無進食、活動、坐浴、冷熱敷、情緒波動等影響生命體征測量結果的因素(5)評估測量部位，選擇適宜的測量方法222223準備(1)護士:洗手，戴口罩(2)用物:備齊并檢查用物，放置合理 (3)患者:體位舒適，情緒穩(wěn)定:了解測量生命體征的目的、方法、注意事項及配合要點(4)環(huán)境:安靜、整潔、室溫適直、光線充足22224操作核對、解釋以取得合作，協(xié)助患者取舒適臥位4測體溫(1)將體溫計水銀柱甩至35176。發(fā)現(xiàn)脈搏異常者測量1分鐘；脈膊短絢者，2名護士同時測量1分鐘，一人聽心率，另一人測脈搏444測呼吸(1)護士將手放在患者的診脈部位似診脈狀，眼睛觀察患者胸部或腹部的起伏，一起一伏為一次呼吸(2)正常呼吸測30秒，乘以2，呼吸不規(guī)則時測量1分鐘 (3)危重患者不易觀察時，可將少許棉絮置于患者鼻孔前，觀察棉絮吹動次數(shù)，計數(shù)1分鐘224測血壓測量朧動脈血壓(1)協(xié)助患者取坐位或臥位，露出一側上肢，使股動脈與心臟、血壓計航0刻度在同一水平 (2)協(xié)助患者卷袖至肩胛部，掌心向上，肘部伸直 (3)打開血壓計，垂直放妥，打開水銀槽開關，驅盡袖帶內(nèi)空氣，平整纏于上臂中部，袖帶下緣距肘窩2～3cm，松緊以容一指為宜(4)聽診器胸件置肱動脈搏動最明顯處，一手固定，另一手握加壓氣球，關氣門，注氣至肱動脈搏動音消失再升高20～30mmHg，然后緩緩放氣，速度以水銀柱下降4 mmHg /秒為宜(5)用眼平視水銀柱所指刻度，當聽到第一聲搏動音為收縮壓。(6)測量完畢，取下袖帶排盡空氣，血壓計傾斜45度使水銀流入槽內(nèi)，關閉水銀槽開關測量腦動脈血壓測量腘動脈血壓(1)患者可取俯臥、仰臥、側臥，卷褲(2)袖帶纏于大腿下部，其下緣距腘窩3～5cm，昕診器胸件置腘動脈搏最明顯處(3)其余操作同測量臟動脈血壓法:記錄時注明為下肢血壓 424442222整理患者衣服、床單位，協(xié)助患者取舒適臥位25指導告知測量值，正確指導患者26處置用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置27洗手流動水洗手28記錄將測量結果記錄在護理記錄單中并及時準確繪制體溫單29評估(1)操作規(guī)范、熟練，結果準確 (2)溝通及時、流暢，正確指導患者，患者情緒穩(wěn)定22【指導內(nèi)容】(1)告知患者及家屬監(jiān)測體溫的重要性，學會正確測量體溫的方法。 (3)教會對體溫的動態(tài)觀察，提供體溫過高、過低的護理指導，增強自我護理能力。(2)教會自我護理技巧，提高患者對異常脈搏的判斷能力。 (2)指導患者精神放松，并使患者具有識別異常呼吸的判斷能力。 (1)告知患者血壓的正常值及測量過程中的注意事項。 (3)教會患者正確判斷降壓效果，及時調(diào)整用藥。 【注意事項】(1)測量體溫前，清點體溫計數(shù)量，檢查體溫計是否完好，水銀柱是否在35176。(2)嬰幼兒、意識不清、精神異常、口鼻疾患者禁忌口溫測量；腋下出汗較多，肩關節(jié) 受傷或極度消瘦者不宣測量腋溫。(3)嬰幼兒、危重、躁動患者應專人守護，防止意外。若 病情允許，可食用粗纖維食物，以加速汞的排泄。發(fā)現(xiàn) 體溫和病情不符時，應當復測體溫。(2)異常脈搏應測量1分鐘:脈搏細弱難以觸診時，應測心尖搏動1分鐘。即一名護士測脈率，另一名護士測心率，由測心率者發(fā)出起?？诹?，同時測量1分鐘。(2)危重患者呼吸微弱，可用少許棉花置于患者鼻孔前，觀察棉花被吹動的次數(shù)，計時1分鐘。測量前，檢查血壓計各部件功能是否完好等。 (3)發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常，應重新測量，重測量時，待水銀柱下降至0點，稍等片刻后再測量。(4)注意測量裝置、測量者、受檢者、測量環(huán)境等因素引起血壓測量的誤差。C，達數(shù)天或數(shù)周24小時波動范圍不超過1176。見于肺炎球菌肺炎、傷寒等。C以上， 24小時內(nèi)溫差達1176。多見于敗血癥、風濕熱、化膿性疾病等。C以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，然后下降至正常或正常以下。見于瘧疾。見于流行性感冒、癌性發(fā)熱等。其特點是心律完全不規(guī)則、心率快慢不一、心音強弱不等。常見于心房纖顫的患者。:右上肢高于左上肢血壓，其原因是右側肢動脈來自主動脈弓的第一大分支無名動脈，而左側股動脈來自主動脈的第三大分支左鎖骨下動脈，由于能量消耗，右側上肢血壓比左側上肢血壓高lO～20mmHg。:手臂位置(股動脈)與心臟同一水平。 肱動脈低于心臟水平，測得血壓值偏高。 : (1)潮式呼吸:是種呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁?，然后再由深快轉為淺慢，再經(jīng)過段呼吸暫停后又重復以上過程的周期性變化，其形態(tài)猶如潮水起伏。(2)間斷呼吸(畢奧呼吸):有規(guī)律地呼吸幾次后，突然停止呼吸。常在臨終前發(fā)生。臨床上可分為吸氣性呼吸困難、呼氣性呼吸困難、混合性呼吸困難等?！居梦餃蕚洹勘ū遥┘安继住⒚怼⒈鶋K、臉盆及玲水、術槌、帆布袋、勺。高熱降溫時，冰袋置于前額、頭頂部或體表大血管處如頸部、腋下、腹股溝等(4)用冷30分鐘后，撤掉冰袋(5)協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單位(6)核對24206425指導正確指導患者／家屬46處置(l)冰袋、冰囊使用結束，將水倒凈、清潔后倒拌晾干后吹氣，旋緊蓋子備用(2)用物、生活垃圾及醫(yī)療廢棄物分類正確處置647洗手流動水洗手28記錄觀察用冷后患者反應、效果并記錄69評價(l)操作規(guī)范、熟練、節(jié)力(2)冰袋放置位置正確，降溫有效(3)體現(xiàn)人文關懷(4)患者／家屬知曉告知事項，對服務滿意2222【指導內(nèi)容】。，避免捂蓋?！咀⒁馐马棥?。冰融化后應當立即更換。，應當避開患者的枕后、耳廓、心前區(qū)、腹部、陰囊及足底部位。需長時間用冷者應休息1小時后再重復使用，以防發(fā)生不良反應。：①應用漫冷比干冷效果好；②部位；③時間；④面積；⑤環(huán)境溫度；⑥個體差異。（二）酒精擦浴【目的】為高熱患者降溫?！静僮髁鞒碳霸u分標準】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護士職業(yè)規(guī)范要求22評估(l)護士洗手，核對，解釋(2)患者意識情況、病情、年齡、體溫及治療情況(3)患者皮膚狀況，有無酒精過敏史(4)活動能力及合作程度42223準備(l)護士：洗手、戴口罩(2)用物：檢查備齊用物，放置合理(3)患者：臥位舒適、配合操作，按需使用便器(4)環(huán)境：關閉門窗，調(diào)節(jié)室溫，必要時用屏風遮擋22224操作(l)攜用物至患者床前(2)核對、解釋(3)協(xié)助取舒適體位，拉好圍簾或屏風遮擋，松開床尾，拉起對側床旁護欄(4)冰袋置頭部，熱水袋放于足底(5)拍拭上肢①脫近側衣袖，墊大毛巾，松開腰帶。【注意事項】，如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、面色蒼白、呼吸脈搏異常等情況，停 止擦浴。注意患者的耐受性，擦浴后，應注意觀察患者的皮膚表面有無發(fā)紅、蒼白、出血點、感覺異常等。，以離心方向拍拭，在血管豐富處延長拍拭時間，避免摩擦方式。，測體溫并記錄。【相關知識】，擦浴時在皮膚上迅速蒸發(fā)，吸收和帶走機體人量的熱，而且乙醇又具有刺激皮膚血管擴張的作用，因而散熱能力較強。溫水擦浴的溫度為32～34℃。【用物準備】護理車上備餐巾、溫度合適的食物／水、毛巾、肥皂、洗手盆、漱口杯。【注意事項】，進食前應仔細查對。，準確記錄進食，水時間、種類、量等。、嘔吐、嗆咳等情況，應暫停進食，頭偏同一側，防止嘔吐物吸入。、上腹部手術等患者實施胃腸減壓?！静僮髁鞒碳霸u分標準】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護士職業(yè)規(guī)范要求22核對查對醫(yī)囑23評估(l)護士洗手，核對、解釋(2)了解患者的病情、意識、治療情況、心理反應及合作程度，有無禁忌癥，既往有無插管經(jīng)歷(3)患者鼻腔有無炎癥、息肉、有無鼻中隔偏曲等，鼻孔是否通暢，口腔有無活動性義齒等2334