【正文】 、嘔吐、嗆咳等情況，應(yīng)暫停進(jìn)食，頭偏同一側(cè)，防止嘔吐物吸入。溫水擦浴的溫度為32～34℃。注意患者的耐受性，擦浴后，應(yīng)注意觀察患者的皮膚表面有無發(fā)紅、蒼白、出血點(diǎn)、感覺異常等。（二）酒精擦浴【目的】為高熱患者降溫。冰融化后應(yīng)當(dāng)立即更換?！居梦餃?zhǔn)備】冰袋（冰囊）及布套、毛巾、冰塊、臉盆及玲水、術(shù)槌、帆布袋、勺。 : (1)潮式呼吸:是種呼吸由淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤缓笤儆缮羁燹D(zhuǎn)為淺慢，再經(jīng)過段呼吸暫停后又重復(fù)以上過程的周期性變化，其形態(tài)猶如潮水起伏。常見于心房纖顫的患者。C以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，然后下降至正?；蛘Ｒ韵?。C，達(dá)數(shù)天或數(shù)周24小時波動范圍不超過1176。(2)危重患者呼吸微弱，可用少許棉花置于患者鼻孔前，觀察棉花被吹動的次數(shù)，計時1分鐘。若 病情允許，可食用粗纖維食物，以加速汞的排泄。 (3)教會患者正確判斷降壓效果，及時調(diào)整用藥。 (3)教會對體溫的動態(tài)觀察，提供體溫過高、過低的護(hù)理指導(dǎo)，增強(qiáng)自我護(hù)理能力。 :動態(tài)監(jiān)測血壓變化，判斷血壓有無異常，間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況。 【注意事項(xiàng)】:胸腹腰背500～lOOOw，手足部250w，(鵝頸燈40～60w)。，熱水袋灌水1/3滿，以免壓力過大，引起疼痛。 (48小時內(nèi))。 ，告知患者敷后15分鐘方可外出，以防感冒。:是目前國內(nèi)外用來預(yù)測壓瘡發(fā)生的最常用的方法之一，量表中 各項(xiàng)得分均為1分～4分。 【相關(guān)知識】:①局部長期受壓。防止局部繼續(xù)受壓:增加翻身次數(shù):避免摩擦、潮濕，排泄物剌激，局部可使用半透膜敷料或水膠體敷料保護(hù)②炎癥浸潤期(II期)。 ，應(yīng)在平車上墊木板，并固定好骨折部位再搬運(yùn)。【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評估⑴護(hù)士洗手，核對，解釋⑵患者病情、意識狀況及軀體活動能力⑶患者體重，有無約束及各種引流管⑷心理狀況及合作程度32223準(zhǔn)備⑴護(hù)士：洗手 ⑵用物：檢查備齊用物，放置合理⑶患者：理解并配合操作⑷環(huán)境：整潔、安全22224操作⑴攜用物至患者床前⑵移開床旁桌椅⑶平車推至床尾與床成鈍角，平車頭靠近床尾，固定平車⑷松開被尾、移去枕頭⑸蓋被對折鋪于平車上，上層折疊與平車遠(yuǎn)側(cè)邊⑹移平車法一人法（20分）：①患者移至床邊，屈膝②護(hù)士一臂自腋下伸至對側(cè)肩部外側(cè)，一臂伸 入大腿下③患者雙手交叉于搬運(yùn)者頸后④托起患者移步轉(zhuǎn)身，輕放于平車上二人法（20分）：①二人站在患者同側(cè)床邊，將患者移至床邊②一人托住患者頭、肩肝部:另一人托住患者背臀部:第三人托住腘窩、小腿部?！鞠嚓P(guān)知識】 特殊情況的患者更換臥位時的注意事項(xiàng)： 1．對有各種導(dǎo)管或輸液裝置者，應(yīng)先將導(dǎo)管安置妥當(dāng)后仔細(xì)檢查，保持導(dǎo)管通暢。，增加患者舒適感。、拉、推等，以免擦傷皮膚：兩人協(xié)作時注意動作要協(xié)調(diào)、輕穩(wěn)。十四、協(xié)助患者翻身【目的】，使患者感覺舒適。十三、床上使用便器【目的】為臥床患者提供便器，滿足基本生理需求?！居梦餃?zhǔn)備】護(hù)理車上備面盆、溫水、毛巾、尿墊、浴巾、手套、便盆，必要時備一次性尿褲、皮膚保護(hù)膜。必要時備清潔手套。十、足部清潔【目的】保持足部清潔，增加患者舒適。、尿管。，對長期使用抗生素的患者，應(yīng)注意觀察口腔內(nèi)有無真菌感染?！静僮髁鞒碳霸u分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22核對查對醫(yī)囑23評估(1)護(hù)士洗手，查對患者(2)了解患者病情、意識狀態(tài)及配合程度(3)觀察口唇、口腔粘膜、牙齦、舌苔有無異常：口腔有無異味，牙齒有無松動，有無活動性義齒2244準(zhǔn)備(1)護(hù)士：洗手，戴口罩(2)用物：核對、備齊并檢查用物、清點(diǎn)棉球數(shù)量，放置合理(3)患者：了解口腔護(hù)理的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)(4)環(huán)境：整潔安靜、安全、光線充足23325操作(1)攜用物至床旁，查對，向患者解釋，取得合作(2)協(xié)助患者側(cè)臥或平臥頭偏向護(hù)士一側(cè)(3)治療巾圍于頜下，彎盤置口角旁(4)潤濕口唇，指導(dǎo)協(xié)助清醒患者漱口（有活動性義齒的用紗布裹取下，冷水刷洗干凈，浸泡）(5)每次夾取一個棉球、濕度適宜，使棉球包裹彎血管鉗尖端(6)囑患者咬合上下齒，用壓舌板輕輕撐開一側(cè)頰部，由內(nèi)向門齒縱向擦洗牙齒外側(cè)面：同法擦洗另一側(cè)牙齒外側(cè)面(7)囑患者張口，依次擦洗一側(cè)上內(nèi)側(cè)面→上咬合面→下內(nèi)側(cè)面→下咬合面→弧形擦洗頰部；同法擦洗另一側(cè)(8)擦洗硬腭→舌面→舌下→口腔底(9)夾取棉球時段囑患者閉口稍事休息(10)擦洗完畢，檢查口腔護(hù)理效果(11)清點(diǎn)棉球數(shù)目前后相符(12)協(xié)助清醒患者漱口（戴活動性義齒），擦凈口唇及口周圍，撒去彎盤(13)口唇涂石蠟油或唇膏，必要時口腔用藥；撒治療巾(14)核對，協(xié)助患者取舒適臥忙，整理床鋪42444101064244426指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者／家屬27處置用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置28洗手流動水洗手29記錄記錄口腔護(hù)理效果及患者的反應(yīng)210評價(1)遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離、安全原則(2)操作規(guī)范熟練，黏膜、牙齒無損傷、口腔清潔無異味(3)溝通流暢，注重人文火懷、患者滿意222【指導(dǎo)內(nèi)容】、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)。(4)環(huán)境：關(guān)閉門窗，調(diào)節(jié)室溫，遮擋患者24424操作(1)攜用物至床旁(2)妥善安置各種管道(3)根據(jù)病情選擇合適的體位(4)協(xié)助患者更衣 脫衣：先脫近側(cè)，后脫對側(cè)：如肢體有傷口或活動障礙時，先脫健側(cè)，后脫患側(cè) 穿衣：先穿對側(cè)，后穿近側(cè)：如肢體有傷口或活動障礙時，先穿患側(cè)，后穿健側(cè)(5)妥善固定各種管道(6)撤去用物，協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位2661515645指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者46處置(1)開窗通風(fēng)，調(diào)節(jié)室溫(2)用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置247洗手流動水洗手28評價(1)遵循節(jié)力、安全的原則(2)與患者及家屬溝通及時，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者對服務(wù)滿意(3)患者衣著整潔、臥位舒適、符合病情要求224【指導(dǎo)內(nèi)容】 告知患者更衣的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)【注意事項(xiàng)】、避免受涼。，預(yù)防感染和壓瘡等并發(fā)癥發(fā)生。注意女性患者乳房下的皮膚褶皺處，擦洗過程中注意保暖④擦洗背部 協(xié)助患者側(cè)臥位，背向護(hù)士，將浴巾縱向鋪于患者身下，將浴毯蓋于患者肩部和腿部，從后頸部至臀部擦洗，洗凈后擦干。按需給予便器(4)環(huán)境：關(guān)閉門窗，調(diào)節(jié)室溫，遮擋患者22424操作(1)攜用物至床旁，核對，詢問患者有無特殊的用物需求(2)根據(jù)病情取舒適體位，松開床尾蓋被，將臉盆、浴皂放于床旁桌上，倒入熱水至2／3滿(3)擦浴方法將打濕的毛巾疊成手套包于護(hù)士手上，涂浴皂液擦洗，再用浸水毛巾反復(fù)徹底擦凈浴皂液，最后用浴巾擦干(4)擦洗順序①擦洗臉部及頸部 將一條浴巾鋪于患者枕上，另一條蓋于胸部。四、床上擦浴【目的】，保持皮膚清潔，促進(jìn)患者生理和心理上的舒適，增進(jìn)健康。⑶患者：了解洗頭的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)。，促進(jìn)頭部血液循環(huán)及頭發(fā)的生長代謝。最后用干毛巾按以上順序擦干面部，注意擦凈耳廓、耳后、及頸部皮膚褶皺處；按需涂潤膚乳(4)梳頭 墊治療巾（坐位或半坐位于肩上，臥位于枕上），將長發(fā)從中間分為兩股，護(hù)士一手緊握一股頭發(fā)，一手持梳子，由發(fā)梢向發(fā)根梳理。、刷子等，應(yīng)當(dāng)放到指定的容器中，一人一用一消毒。：是指用物理或化學(xué)方法去除或殺滅全部微生物的過程。；?！居梦餃?zhǔn)備】洗手池設(shè)備、清潔劑（通常為肥皂或含殺菌成分的洗手液），擦手紙或毛巾或干手巾。【相關(guān)知識】：是指用物理方法清除物體表而的污垢、塵埃和有機(jī)物。【注意事項(xiàng)】。臉盆內(nèi)盛溫水適量。、意識障礙的患者使用床護(hù)欄或采取其他安全保護(hù)措施。必要時備清潔上衣。，避免抓傷頭皮?！居梦餃?zhǔn)備】護(hù)理車上備浴巾2條、毛巾2條、浴皂、小剪刀、梳子、50%乙醇、護(hù)膚用品、浴毯、水溫計。③擦洗胸、腹部 根據(jù)需要換水，檢查水溫。換水。五、協(xié)助患者更衣【目的】使患者清潔舒適，滿足其身心需要。，提供病情變化的信息。，向下壓，撐開一條縫，再將開口器閉合狀態(tài)下伸入口內(nèi)，移至臼齒處打開；取出開口器時，先將開口器閉合，壓舌板伸入門齒，向下壓，再將開口器移至門齒處取出?！咀⒁馐马?xiàng)】，操作過程中動作輕柔，防止損傷會陰部皮膚粘膜。，防止逆行感染。、保護(hù)隱私。，可先在溫水中浸泡l015分鐘，軟化后再修剪。【注意事項(xiàng)】。，使用前可倒入少量熱水加溫，增加患者舒適感。，防止局部受壓。，勿扭曲或旋轉(zhuǎn)患者的頭部，以免加重神經(jīng)損傷引起呼吸肌麻痹而死亡。，應(yīng)先檢查敷料是否干燥、有無脫落，如分泌物浸濕敷料，應(yīng)先更換輔料并固定當(dāng)后再翻身，翻身后注意傷口不可受壓。，以達(dá)到節(jié)力。：適用于頸椎、腰椎骨折和病情較重的患者。 【用物準(zhǔn)備】護(hù)理車上備50%酒精、滑石粉、大毛巾2塊、毛巾、紗布、彎盤、床刷及套，屏風(fēng)、臉盆(內(nèi)盛溫水)。，增加皮膚抵抗力和創(chuàng)面愈合能力。②側(cè)臥位時好發(fā)于耳廓、肩峰、肋骨、髖骨、股骨粗隆、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外躁處:③俯臥位時好發(fā)于面頰、女性乳房、肋緣突出處、男性生殖器、髂前上棘、膝部和足趾。常用藥物；低濃度弱酸性，收斂性或殺菌性溶液，%依沙吖啶，中藥，生理鹽水等)、必要時備熱水袋。 【相關(guān)知識】濕熱敷的禁忌癥。體位舒適、愿意合作 (4)環(huán)境:酌情關(guān)閉門窗，溫濕度適宣、24644操作(1)攜用物至床旁，核對，解釋(2)測量、調(diào)節(jié)水溫 (3)備熱水袋①灌袋放平熱水袋、去塞，一手持袋口邊，一手灌水至1/2～1/3滿②驅(qū)氣緩慢放平熱水袋，排出袋內(nèi)空氣并擰緊塞子③檢查用毛巾擦干熱水袋，倒提、檢查④加套將熱水袋裝入布套(4)將熱水袋放置所需部位，袋口朝患者身體外側(cè) (5)使用時間不超過30分鐘 (6)協(xié)助患者舒適臥位 6864646445指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者/家屬66處置用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置47記錄洗手，記錄使用部位、時間、效果及患者反應(yīng)48評估(1)操作規(guī)范，遵循安全原則(2)與患者及家屬溝通及時，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者對服務(wù)滿意 (3)使用熱水袋過程中無燙傷等不良事件發(fā)生244【指導(dǎo)內(nèi)容】、作用、方法。必要時備有色眼鏡、屏風(fēng)【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評估(1)護(hù)士洗手、核對、解釋(2)患者年齡、病情、意識、治療情況、局部皮膚狀況、活動能力及合作程度463準(zhǔn)備(1)護(hù)士:洗手，戴口罩(2)用物:備齊并檢查用物，放置合理 (3)患者:了解使用烤燈的目的、方法、注意事項(xiàng)、配合要點(diǎn)。:動態(tài)監(jiān)測體溫變化，判斷體溫有無異常，分析熱型及伴隨癥狀。繼續(xù)放氣，當(dāng)搏動音突然變?nèi)趸蛳r貢柱所指刻度為舒張壓。 (3)教會患者對異常呼吸進(jìn)行自我護(hù)理。直腸或旺門手術(shù)、腹瀉、心肌梗死患者禁忌肛溫量。 (3)脈搏短組時，應(yīng)由兩名護(hù)士同時分別測量心率和脈率。必要時作雙側(cè)對照。C以上，體溫最低時仍高于正常水平。 :在單位時間內(nèi)脈率少于心率稱為脈搏短細(xì)簡稱組脈。肱動脈高于心臟水平，測得血壓值偏低。(3)呼吸困難:是個常見的癥狀及體征，患者主觀上感到空氣不足，客觀上表現(xiàn)為呼吸費(fèi)力，可出現(xiàn)發(fā)緒、鼻翼肩動、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動，造成呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常。、挫傷48小時內(nèi)禁忌使用熱療?！鞠嚓P(guān)知識】：①減輕局部組織充血；②控制炎癥擴(kuò)散；③減輕疼痛，④降低體溫。，避免捂蓋。當(dāng)體溫下降到39℃以下，取下頭部冰袋。，注意喂食量、速度、溫度，對暫需禁食或延遲進(jìn)食的患者做好交接班?！居梦餃?zhǔn)備】治療盤內(nèi)置：胃管、治療碗2個（分別盛鼻飼液和溫開水）、鑷子、壓舌板、紗布、50mL注射器、治療巾、波體石蠟、棉簽、膠布、別針、橡皮圈、手電筒、聽診器、彎盤、水溫計、清潔手套。【操作流程及評分標(biāo)準(zhǔn)】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護(hù)士職業(yè)規(guī)范要求22評估(1)護(hù)士洗手，核對、解釋(2)了解患者病情、意識、自理能力、合作程度(3)了解患者飲食種類、吞咽功能、咀嚼能力、口腔疾患、營養(yǎng)狀況、進(jìn)食情況( 4)有無餐前、餐中用藥，有無特殊治療或檢查23433準(zhǔn)備(1)護(hù)士：洗手(2)用物：備齊并檢查用物，放置合理(3)患者情緒穩(wěn)定、體位舒適、口腔清潔(4)環(huán)境：整潔安靜、空氣清新、氣氛輕松愉快24444操作(1)攜用物至床旁，核對(2)協(xié)助患者洗手、漱口(3)圍餐巾或毛巾于頜下胸前，以保持衣服及被褥清潔(4)分發(fā)食物，根據(jù)飲食單及時分發(fā)食物(5)進(jìn)食①對視力障礙、行動不便者，將食物、餐具等置于易取放的位置②根據(jù)情況協(xié)助患者進(jìn)食或喂食(6)巡視、觀察患者進(jìn)食情況(7)觀察患者對治療飲食、試驗(yàn)飲食的反應(yīng)(8)進(jìn)食完畢，及時撤去餐具、餐巾、清理食物殘?jiān)?9)協(xié)助患者漱口、洗手(10)整理床單位，正確安置患者4444864442