【正文】 45指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者46處置用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物正確分類處置47洗手流動水洗手28記錄記錄進食的種類、量及患者的反應(yīng)49評價(1)遵循安全、節(jié)力原則(2)與患者溝通及時，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者對護理服務(wù)滿意(3)患者進食／水過程順利244【指導(dǎo)內(nèi)容】告知患者及家屬，訪客送入的食物，須符合治療護理原則方可食用。，頭部置冰袋，以助降溫并防止頭部充血而致頭痛：足部放熱水袋以促進足底血管擴張而減輕頭部充血，并使病人感到舒適。毛巾擰半干纏手上，以離心方向擦拭②順序：頸部側(cè)面→上臂外側(cè)→前臂外側(cè)→手背→側(cè)胸→腋窩→上臂內(nèi)側(cè)→肘窩→前臂內(nèi)側(cè)→掌心③拍拭3分鐘④同法拍拭對側(cè)(6)拍拭背部①病人側(cè)臥，墊大毛巾②拍拭頸下→背→臀部③拭干，更換上衣(7)拍拭下肢①脫近側(cè)褲子，墊大毛巾②順序：髂前上棘→大腿外側(cè)→足背腹股溝→大腿內(nèi)側(cè)→內(nèi)踝腰→大腿后側(cè)→腘窩→足跟③擦拭3分鐘④拭干皮膚，蓋好蓋被(8)同法擦拭對側(cè)(9)更換褲子，去掉熱水袋(10)協(xié)助患者取舒適的臥位，整理床單位(ll)再次核對(12)拉開窗簾，撤去屏風，開窗通風224448222224822222225指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者／家屬26處置用物、生活垃圾及醫(yī)療廢棄物分類正確處置27洗手流動水洗手28記錄觀察擦浴后患者的反應(yīng)及效果，半小時后測量體溫記錄29評價(1)操作規(guī)范、熟練、節(jié)力(2)患者感覺舒適，擦浴后體溫下降(3)體現(xiàn)人文關(guān)懷(4)患者／家屬知曉告知事項，對服務(wù)滿意2222【指導(dǎo)內(nèi)容】。，用冷30分鐘后應(yīng)測量體溫并記錄，當體溫降至39℃以下可停止用冷。間隔個短時間后又開始呼吸，如此反復(fù)交替，即呼吸和呼吸暫?，F(xiàn)象交替出現(xiàn)。下肢血壓高于上肢2O～40mmHg，其原因與股動脈的管徑較肱動脈粗、血流量大有關(guān)。(4)不規(guī)則熱:發(fā)熱無一定規(guī)律，且持續(xù)時間不定。(2)馳張熱:體溫在39176。(2)對需密切觀察血壓者，應(yīng)做到四定，即定時間、定部位、定體位、定血壓計。 (1)勿用拇指診脈，因拇指小動脈的波動較強，易與患者的脈搏相混淆。C以下。 (1)向患者及家屬解釋監(jiān)測呼吸的重要性，學會正確測量呼吸的方法。C以下，選擇測量的方法①測腋溫擦干腋下汗液，將體溫計水銀端置腋窩處，屈臂過胸，夾緊體溫計，10分鐘后取出②測口溫口表水銀端斜放于患者舌下，閉緊口唇，用鼻呼吸，勿咬體溫計， 3分鐘取出③測虹溫協(xié)助患者暴露測溫部位，潤滑旺表水銀端，旋轉(zhuǎn)插入旺門3～4cm( )， 3分鐘取出 (2)取出體溫計，用消毒紗布擦拭 (3)讀數(shù)，記錄 (4)消毒體溫計10222測脈搏(1)患者取臥位或坐位，手腕伸展，手臂放舒適位置 (2)護士以示指、中指、無名指的指端按壓在撓動脈處，力度適中，以能清楚測得脈搏搏動為宜(3)計數(shù)正常脈搏測量30秒，乘以2。 ，隨時檢查局部皮膚情況，注意觀察患者反應(yīng)，如患者出現(xiàn)過熱、心慌、頭昏等不 適時應(yīng)及時處理。(三)烤燈的使用【目的】消炎、解痊、鎮(zhèn)痛、促進創(chuàng)面干燥結(jié)冊、保護肉芽組織生長?！居梦餃蕚洹孔o理車上備熱水袋及套、水溫計、毛巾，另備熱水。，應(yīng)掌握無菌技術(shù)，敷后按換藥法處理傷口。項目\分值l 2 3 4 活動:身體活動程度臥床不起局限于床上偶爾行走經(jīng)常行走活動能力:改變和控制體位能力完全不能嚴重限制輕度限制不受限摩擦力和剪切力有有潛在危險無明顯問題無感覺:對壓力相關(guān)的不適感受能力完全喪失嚴重喪失輕度喪失未受損害潮濕:皮膚暴露于潮濕的程度持久潮濕非常潮濕偶爾潮濕很少發(fā)生營養(yǎng):通常攝食狀況惡劣不足適當良好十七、熱療法（一）濕熱敷【目的】消炎、消腫、鎮(zhèn)痛、收斂。④石膏繃帶及夾板使用不當。清除壞死組織，保持引流通暢，促進肉芽組織生長，選擇合適的敷料。十六、壓瘡的預(yù)防及護理【目的】，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。：適用于不能活動、體重較重的患者。，應(yīng)取健側(cè)臥或平臥位，在翻身時要注意，以免引起腦疝，壓迫腦干，導(dǎo)致患者死亡?！咀⒁馐马棥? ，應(yīng)注意保持脊椎平直，以維持脊柱的正常生理彎曲，避免由于軀干扭曲，加重脊柱骨折、脊髓損傷利關(guān)節(jié)脫位。，不可劇烈翻轉(zhuǎn)頭部，應(yīng)取健側(cè)臥位或平臥位?！居梦餃蕚洹孔o理車上備枕頭3個，另備翻身單。②不能自主抬高臀部者先使患者側(cè)臥，放置便盆后，一手扶住便盆，另一手幫助患者恢復(fù)平臥位，或兩人協(xié)力抬起患者臀部放置便盆 (4)尊重患者意愿，可守候在病床邊，也可把手紙和呼叫器放于患者手邊，暫離病室等候呼喚(5)排便完畢，協(xié)助擦凈肛門，蓋上便巾，撤盤便盆及一次性墊單 (6)協(xié)助患者穿衣褲，舒適位休息 41010108665指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者 46處置(l)撤去遮擋，開窗通風，調(diào)節(jié)室溫 (2)用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置247洗手流動水洗手 28評價(l)遵循標準預(yù)防、消毒隔離、安全的原則 (2)患者／家屬知曉注意事項(3)患者皮膚及床單位清潔，無皮膚擦傷424【指導(dǎo)內(nèi)容】告知患者及家屬便盆使用方法和注意事項?！咀⒁馐马棥?，及時與患者溝通，避免損傷甲床及周圍皮膚。據(jù)具體情況戴手套將雙腳浸于足盆，清洗揉搓雙腳，酌情使用浴皂洗畢，撒去足盆雙腳用大毛巾擦干，按需涂潤膚乳，脫手套（根據(jù)需要修剪指甲）將患者褲腳放下，取舒適體位，整理用物4888124865指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者46處置用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置47洗手流動水洗手28評價遵循節(jié)力、安全原則與患者溝通及時，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者對護理服務(wù)滿意患者足部清潔，感覺舒適424【指導(dǎo)內(nèi)容】告知患者足部清潔的目的、方法、注意事項、配合要點及足部相關(guān)疾病知識。【操作流程及評分標準】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護士職業(yè)規(guī)范要求22評估(1)護士洗手，解釋(2)患者病情、意識、自理能力、合作程度(3)尿管留置時間、尿液顏色、性狀、量，有無尿頻、尿急、尿痛等2343準備(1)護士：洗手，戴口罩(2)用物：備齊并檢查用物，放置合理(3)患者：了解尿管護理的目的、方法、注意事項、配合要點(4)環(huán)境：關(guān)閉門窗、調(diào)節(jié)室溫，遮擋患者43424操作(1)攜用物至床旁(2)協(xié)助患者仰臥位，脫褲至膝，兩腿屈曲略外展，暴露會陰部，注意保暖(3)臀下墊一次性墊單(4)用鑷子持粘膜消毒劑棉球消毒尿道口及周圍皮膚（方法同男女導(dǎo)尿法中二次消毒力法），每天l到2次(5)排空集尿袋(6)夾閉導(dǎo)尿管，每34小時開放一次(7)妥善固定尿管及尿袋，并按規(guī)定定期更換(8)協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位21022044445指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者46處置(1)撤去遮擋，開窗通風，調(diào)節(jié)室溫(2)用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置247洗手流動水洗手28記錄記錄尿液的量、性質(zhì)、顏色及患者的反應(yīng)49評價(1)遵循標準預(yù)防、消毒隔離、安全原則(2)與患者及家屬溝通及時，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者對服務(wù)滿意(3)患者皮膚及床單位清潔442【指導(dǎo)內(nèi)容】，每3～4小時開放一次，使膀胱定時充盈和排空，促進膀胱功能恢復(fù)?！静僮髁鞒碳霸u分標準】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護士職業(yè)規(guī)范要求22評估(1)護士洗手，解釋(2)了解患者病情、意識、配合程度、有無失禁和留置導(dǎo)尿管(3)患者會陰部清潔程度、皮膚粘膜情況；有無傷口、陰道流血、流液情況2443準備(1)護士：洗手，戴口罩(2)用物：核對、備齊并檢查用物，放置合理(3)患者：了解會陰護理的目的、方法、注意事項、配合要點(4)環(huán)境：關(guān)閉門窗，調(diào)節(jié)室溫，屏風遮擋23325指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者46處置(1)開窗通風(2)用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置247洗手流動水洗手28記錄記錄執(zhí)行時間及護理效果29評價(1)遵循標準預(yù)防、消毒隔離、安全原則(2)與患者溝通及時，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者對護理服務(wù)滿意(3)患者會陰部清潔，感覺舒適244【指導(dǎo)內(nèi)容】、方法、注意事項及配合要點。【注意事項】，避免金屬鉗端損傷粘膜及牙齦，對凝血功能差的患者應(yīng)特別注意。六、口腔護理【目的】、濕潤、預(yù)防口腔感染等并發(fā)癥。，避免傷口受壓，管路打折扭曲。同法擦洗對側(cè)腿部和足部。然后將浴盆置于床邊，協(xié)助患者泡手洗凈擦干。，活動肢體，防止肌肉攣縮和關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生。、氣短、惡心、呼吸困難等不適，及時告訴護士。另備洗頭器（洗頭車）、水壺（內(nèi)盛4345176。，如出現(xiàn)心慌、胸悶等不適及時告知護土。二、面部清潔、梳頭【目的】使患者面部清潔，頭發(fā)整齊，感覺舒適。如用刷手法另備刷手液、消毒手刷。、水流，避免污染周圍環(huán)境?！居梦餃蕚洹肯词殖卦O(shè)備、手消毒劑或消毒液、清潔干燥小毛巾或避污紙。、手鐲等飾物。，配合保護引流管或?qū)Ч艿姆椒?，避免牽拉、脫出。【用物準備】護理車上備橡膠單、浴巾、毛巾、別針、眼罩或紗布、棉球、洗發(fā)液、彎盤、梳子、紙袋、護膚霜。倒洗發(fā)液于手掌均勻涂抹頭發(fā)上，反復(fù)揉搓，并用指腹由發(fā)際向頭后部輕輕按摩頭皮，邊揉搓邊沖洗，梳去脫落頭發(fā)纏繞成團置于紙袋中，溫水反復(fù)沖凈頭發(fā)⑻洗發(fā)畢，取下頸部毛巾包住頭發(fā)，撤去洗頭器⑼除去耳內(nèi)棉球和眼罩，用毛巾擦干患者臉部，酌情使用護膚霜⑽用毛巾揉搓頭發(fā)，擦干或電吹風吹干，梳理成患者喜好型⑾撤去用物，協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位4264441244645指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者46處置⑴開窗通風，調(diào)節(jié)室溫⑵用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置227洗手流動水洗手28記錄記錄執(zhí)行時間、護理效果、患者的反應(yīng)29評價⑴遵循節(jié)力、安全的原則⑵與患者及家屬溝通及時，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者對服務(wù)滿意⑶患者頭發(fā)清潔，感覺舒適，個人形象良好222【指導(dǎo)內(nèi)容】、方法、注意事項、配合要點。，增加患者活動的機會。先擦眼部，使用毛巾的不同部位由內(nèi)眥擦至外眥，然后按3字形依次擦洗前額、臉頰、鼻部、頸部、耳部②擦洗上肢 按更衣原則協(xié)助患者脫去上衣，蓋好浴毯，在擦洗部位下鋪浴巾，用涂皂液的毛巾從遠心端到近心端擦洗上肢至腋窩，再用清水擦凈擦干。托起患者小腿部，將足部放于盆內(nèi)，浸泡擦洗足部，洗凈徹底擦干。，盡量減少暴露，注意保暖。，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。；化療、放療、使用免疫抑制劑的患者可以用漱口液清潔口腔?！居梦餃蕚洹孔o理車上備消毒大棉球1包、浴巾、擦洗液、大量杯、一次性墊巾、一次性手套、水壺內(nèi)盛溫開水（溫度50～52℃）、便盆、屏風?！居梦餃蕚洹孔o理車上備無菌換藥碗1包（盛浸有粘膜消毒劑的棉球適量）、清潔手套、彎盤、一次性墊單、便器?！静僮髁鞒碳霸u分標準】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護士職業(yè)規(guī)范要求22評估護士洗手向患者做解釋，以取得配合評估患者病情，足部皮膚有無異常2443準備護士：洗手用物：備齊并檢查用物，放置合理患者：了解足部清潔的目的、方法、注意事項、配合要點環(huán)境：整潔安靜、安全、溫濕度適宜22424操作攜用物至床旁，解釋協(xié)助患者取舒適位卷起褲腳至膝部，屈膝腳下置一次性墊單、大毛巾、足盆。體位舒適、愿意合作環(huán)境：整潔安靜、安全、光線充足、溫濕度適宜24444操作攜用物至床旁協(xié)助患者取舒適臥位徹底清洗甲緣、甲縫污垢，擦干鋪治療巾或墊巾于患者手或足下選擇合適的指甲刀修剪甲緣，注意不可過短用銼刀銼平指／趾甲緣將指甲碎屑置于彎盤中涂潤膚霜26846108445指導(dǎo)正確指導(dǎo)患者及家屬46處置用物、生活垃圾、醫(yī)療廢棄物分類正確處置47洗手流動水洗手28評價遵循標準預(yù)防、節(jié)力、安全的原則與患者及家屬溝通及時，體現(xiàn)人文關(guān)懷，患者對服務(wù)滿意患者指/趾甲清潔、長短適宜444【指導(dǎo)內(nèi)容】告知患者及家屬修剪指／趾甲的目的、方法、注意事項、配合要點?！静僮髁鞒碳霸u分標準】流程操作要求分值1職業(yè)規(guī)范符合護士職業(yè)規(guī)范要求22評估護士洗手，解釋了解患者病情、意識、自理能力、合作程度、治療及用藥情況患者失禁情況、會陰部皮膚情況，有無尿管、尿路造口等患者排便習慣24423準備護士：洗手，戴口罩、手套、護袖用物：備齊并檢查用物，放置合理患者：了解失禁護理的目的、方法、注意事項、配合要點環(huán)境：關(guān)閉門窗，調(diào)節(jié)室溫