【正文】 壁，囑患者作均勻而深的腹式呼吸→從臍水平，甚至從髂前上棘水平隨呼吸運(yùn)動(dòng)自下而上，逐漸向右季肋下移動(dòng)，直至肋緣下或觸及肝臟(吸氣時(shí)腹壁隆起，手指隨腹壁向前上方緩慢抬起迎觸下移的肝緣；呼氣時(shí)腹壁松弛下陷，手指及時(shí)壓向腹深部，此時(shí)可再次觸及肝下緣。操作過(guò)程流暢，方法準(zhǔn)確、規(guī)范、熟練。患者病情、年齡、意識(shí)狀態(tài)及藥物過(guò)敏史?；颊叽┐滩课坏钠つw及靜脈情況。環(huán)境是否清潔、舒適、安全?！鷾?zhǔn)備輸液貼→取藥液核對(duì)→接頭皮針→排盡空氣→穿刺前再次核對(duì)→囑患者握拳→左手繃緊穿刺處下端皮膚，右手持針20。l、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度和無(wú)菌操作規(guī)程。注射速度、劑量準(zhǔn)確。(3)脫水患者：血管充盈不良，穿刺困難。注射時(shí)，可用手指分別固定穿刺段靜脈上下兩端，再沿靜脈走向穿刺。無(wú)菌容器使用法操作準(zhǔn)確、輕巧、熟練，物品放置合理，不影響操作?！咀⒁馐马?xiàng)】應(yīng)每4小時(shí)更換一次，疑有污染時(shí)及時(shí)更換。脫手套時(shí)，須將手套口翻轉(zhuǎn)向下，不可用力強(qiáng)拉手套邊緣或手指部分，以免損壞進(jìn)行無(wú)菌技術(shù)操作前半小時(shí)，須停止清掃地面等工作，避免不必要的人群流動(dòng)，防止塵埃飛揚(yáng)。(5)取無(wú)菌物品時(shí)，必須用無(wú)菌鉗(鑷)。(6)進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，如器械、用物疑有污染或已被污染，即不可使用應(yīng)更換或重新滅菌。【準(zhǔn)備】導(dǎo)尿【評(píng)價(jià)】嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)及消毒制度，防止醫(yī)源性感染。答：尿潴留者一次導(dǎo)尿不能超過(guò)1000ml。 。尿管插入見(jiàn)尿后→用注射器將10—15ml生理鹽水注入導(dǎo)尿管的氣囊中→輕輕往外拉，如有阻力，說(shuō)明已固定好。→脫手套→整理用物移到治療車下。體位：取屈膝仰臥位，兩腿略外展。帽子要把全部頭發(fā)遮蓋，口罩戴手套時(shí)應(yīng)注意未戴手套的手不可觸及手套外面，而戴手套的手則不可觸及未戴手套的手或另一手套的里面。使用無(wú)菌瓶?jī)?nèi)的溶液時(shí)，不可將無(wú)菌敷料堵塞瓶口傾倒無(wú)菌溶液，或直接伸入溶液瓶?jī)?nèi)蘸取，以免污染剩余的溶液。無(wú)菌持物鉗只能用于夾取無(wú)菌物品，不能用于換藥和消毒皮膚。無(wú)菌觀念強(qiáng)，手臂未跨越無(wú)菌區(qū)，操作過(guò)程無(wú)污染。戴無(wú)菌手套法操作熟練、輕巧、規(guī)范。體位：根據(jù)病情協(xié)助患者取舒適體位?！咀⒁馐马?xiàng)】與患者溝通交流自然、語(yǔ)言文明、態(tài)度和藹?；颊邿o(wú)不適主訴。八、腹部→右界叩診時(shí)先自上而下叩出肝上界，于其一肋間(通常為第四肋間)由外向內(nèi)叩出濁音界，逐個(gè)向上至第二肋間，分別標(biāo)識(shí)。六、胸部→觀察皮膚粘膜的顏色及完整性(有無(wú)破潰、水腫、皮疹、出血點(diǎn)及紫癜、蜘蛛痣等，分別在各部位視診中作相應(yīng)觀察?！私饣颊叩奈幕潭群突橐鰻顩r(在與患者的交談過(guò)程中，觀察其意識(shí)狀態(tài)、語(yǔ)言溝通能力和聽(tīng)力等)。攜用物至床旁→核對(duì)并解釋→關(guān)閉門(mén)窗?；颊叩牟∏?、自理能力、合作程度及心理狀態(tài)。需每日更換輸液器。9．輸液過(guò)程中應(yīng)按時(shí)巡視，注意觀察液體是否輸入順暢。次輸液時(shí)→常規(guī)消毒肝素帽→將靜脈輸液針頭插入肝素帽→檢查回血、確認(rèn)在靜脈內(nèi)→按輸液流程→完成輸液?！?0。處理醫(yī)囑→告知評(píng)估患者→洗手戴口罩→查對(duì)→取輸液藥物→檢查藥物質(zhì)量，“八對(duì)”→將患者姓名、床號(hào)及加入藥品名稱寫(xiě)在輸液標(biāo)簽上→貼于液體瓶(袋)簽側(cè)面→檢查液體袋的完好→開(kāi)啟封口→75％乙醇消毒針頭插入處→按醫(yī)囑“三查八對(duì)”后按操作程序加藥→檢查輸液器質(zhì)量、有效期→取出連接管插入液體瓶(袋)中→再次查對(duì)3．心理狀態(tài)及配合程度?！驹u(píng)價(jià)】物品：按醫(yī)囑備藥、無(wú)菌彎盤(pán)或即刻針盤(pán)、根據(jù)評(píng)估選擇適宜的注射器及針頭、安爾碘、瓶口貼、棉簽、手消液、污物缸、銳器盒、護(hù)理記錄單、治療車?！驹u(píng)估】l患者體位適宜，呼吸道通暢。聽(tīng)到搶救呼叫→攜用物至床旁→呼喚姓名→判斷呼吸→解開(kāi)患者衣領(lǐng)衣扣及褲腰→同時(shí)告知患者及家屬→頭側(cè)向一側(cè)→清理呼吸道及口腔內(nèi)分泌物、嘔吐物→取下活動(dòng)義齒→取仰臥位→將枕頭墊子患者肩下，抬起下頜→檢查簡(jiǎn)易人工呼吸器的性能→連接面罩呼吸氣囊及氧氣→調(diào)節(jié)氧流量5－10升／分(氧濃度40％60％)答：能捫及頸動(dòng)脈搏動(dòng)；自主呼吸恢復(fù)；面色由紫紺轉(zhuǎn)為紅潤(rùn)；瞳孔由大變小：有眼球活動(dòng)，睫毛反射與對(duì)光反射出現(xiàn)四、簡(jiǎn)易人工呼吸器使用技術(shù)操作規(guī)程3．操作過(guò)程中注意觀察病人意識(shí)情況、面色，胸廓有無(wú)起伏。1．操作熟練，動(dòng)作輕重適宜，部位準(zhǔn)確。1．確認(rèn)環(huán)境是否安全。應(yīng)立即吸痰，更換敷料?！纠碚撎釂?wèn)】1．評(píng)估患者氣道是否有痰鳴音，若有痰鳴音則需要吸痰，吸痰時(shí)應(yīng)遵守?zé)o菌操作原則和吸痰的注意事項(xiàng)。物品：治療車、手消、病歷夾、護(hù)理記錄單、治療盤(pán)，治療巾、氣管切藥包(彎盤(pán)，紗布、兩把平鑷)、彎盤(pán)(兩把平鑷)、無(wú)菌開(kāi)口紗4．呼吸道未發(fā)生機(jī)械性損傷。2．病人呼吸道分泌物及時(shí)吸出，氣道通暢，聽(tīng)診雙肺呼吸音清，呼吸功能改善，SpO2上升，缺氧癥狀得以緩解。洗手(七步洗手法，洗手過(guò)肘)，戴口罩→備齊用物攜至床旁→再次核對(duì)，解釋→吸痰前給予純氧或高流量吸氧1－2分鐘→檢查病人口腔，鼻腔，取下活動(dòng)義齒→將病人位置擺好，頭轉(zhuǎn)向操作者一側(cè)→手消→檢查吸痰管，撕開(kāi)開(kāi)口處，取出無(wú)菌手套→接通電源，打開(kāi)開(kāi)關(guān)，檢查吸引器并調(diào)節(jié)負(fù)壓→先吸口腔，再吸鼻腔(吸痰管一用一換)，手法：左右旋轉(zhuǎn)，向上提拉，如遇阻力，退后1cm→吸痰完畢，斷開(kāi)吸痰管，擦凈病人臉部分泌物→取下吸痰管放入醫(yī)療垃圾袋，將吸痰的接管插入盛有消毒液的試管中浸泡→再次給予純氧或高流量吸氧12分鐘→手消→評(píng)價(jià)→整理用物→手消→觀察，記錄【準(zhǔn)備】有無(wú)將呼吸道分泌物排出的能力(囑病人咳嗽)。 一、口鼻吸痰法操作規(guī)程環(huán)境：環(huán)境清潔，無(wú)人員走動(dòng)。3．操作過(guò)程中注意觀察患者生命體征變化，與患者溝通恰當(dāng)。4．體位：仰臥于地面或硬板上?！驹u(píng)價(jià)】【評(píng)價(jià)】2．觀察患者胸廓起伏是否與擠壓頻率一致?！緶?zhǔn)備】2．告知到位，與患者溝通好。【注意事項(xiàng)】【理論提問(wèn)】【評(píng)估】物品：為方便演示操作的全過(guò)程，物品準(zhǔn)備包括輸液、封管及拔針的物品，→撕開(kāi)透明貼膜一端，取出放于治療盤(pán)內(nèi)→囑患者握拳→再次排套管針內(nèi)空氣→檢查無(wú)氣泡后，關(guān)閉調(diào)節(jié)夾→再次核對(duì)患者姓名→去除針套→旋轉(zhuǎn)松動(dòng)套管針芯→與皮膚呈15176。封管：輸液完畢→抽取125u／ml肝素鈉溶液35ml或0．9％氯化鈉注射液lOml，放于注射無(wú)菌盤(pán)內(nèi)至患者床旁→將肝素鈉溶液緩慢注入肝素帽(邊推藥邊退針)，正壓封管→膠布固定(套管針?lè)植嫣?于皮膚上→告知注意事項(xiàng)、健康教育→整理用物→洗手→記錄。1．嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及無(wú)菌技術(shù)操作。2．操作規(guī)范、熟練，穿刺一針見(jiàn)血，透明膜敷貼固定符合要求。4．封管符合操作規(guī)范。3．不宜選擇的穿刺部位：關(guān)節(jié)處、靜脈變硬處、已有輸液滲漏、靜脈炎以及發(fā)生血腫處、有靜脈曲張影響血液循環(huán)的部位、手術(shù)同側(cè)肢體及患側(cè)肢體靜脈，不可在同一部位反復(fù)進(jìn)行穿刺。角；進(jìn)針?biāo)俣纫?，以免刺破靜脈后壁，穿刺的同時(shí)要注意觀察回血。8．注意觀察輸液反應(yīng)，如有發(fā)冷、寒戰(zhàn)、皮疹、胸悶等應(yīng)立即減速或停止輸液并查找原因。每次輸液前后，應(yīng)檢查留置針是否通暢，穿刺部位有無(wú)紅、腫等，發(fā)現(xiàn)異常，給予及時(shí)拔除留置導(dǎo)管及相關(guān)妥善處理。測(cè)量身高、體重，同時(shí)觀察姿勢(shì)和步態(tài)→回到床上取臥位同時(shí)觀察體位→測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓→詢問(wèn)患者本次住院的主要不適→了解患者的既往病史、過(guò)敏史、家族史等→了解患者日常生活習(xí)慣(包括飲食、睡眠、活動(dòng)、排泄、吸煙、飲酒等)觀察有無(wú)肝掌→觀察皮膚彈性(取手背或上臂內(nèi)側(cè)部位，用食指和拇指將皮膚捏起后松開(kāi)，放松時(shí)如果皮膚很快復(fù)原，表明皮膚的彈性良好)三、頭部頸部活動(dòng)及軟硬度協(xié)助患者取坐位，觀察頸動(dòng)脈有