【正文】 囑患者作吞咽動作，檢查甲狀腺大小、軟硬度、有無結(jié)節(jié)、壓痛及震顫，換手用同法檢查左葉。頸部血管觀察鼻外形，有無鼻翼扇動→觀察鼻腔粘膜和有無異常分泌物→用拇指壓住一側(cè)鼻腔，囑患者吹氣，檢查兩側(cè)鼻腔是否通暢。二、皮膚粘膜一、一般狀態(tài)【準(zhǔn)備】13．注意觀察穿刺部位變化及患者主訴。膠布固定套管針分叉處，應(yīng)在穿刺點上方?！?0。→協(xié)助患者取舒適體位→選擇輸液靜脈→手消→檢查套管針質(zhì)量、有效期→換套管針→常規(guī)排氣→使液體充滿肝素帽內(nèi)→排氣→再次查對姓名、床號→扎壓脈帶(穿刺點上方lOcm處)→用安爾碘棉簽，以穿刺點為中心環(huán)形消毒(直徑大于8cm)穿刺注射盤、根據(jù)醫(yī)囑備輸液藥物、輸液器、套管針(根據(jù)評估情況選用適宜型號)、肝素帽(可來福接頭)、透明貼膜、注射器(根據(jù)藥量選擇)壓脈帶、棉簽、75％乙醇、安爾碘、封管備125u／ml肝素鈉溶液或0．9％氯化鈉注射液、無菌彎盤或即刻盤、膠布、消毒砂輪、銳器盒、排液碗、手消、治療車、污物缸、護(hù)理記錄單、輸液單、瓶口貼、優(yōu)氯凈小桶。六、靜脈留置針輸液技術(shù)操作規(guī)程→左手放松→抽回血→無回血方可緩慢推注藥液→觀察患者反應(yīng)，詢問感受→用無菌棉簽按壓進(jìn)針點→快速拔針→囑患者按壓23分鐘→再次核對→注射針頭放入銳器盒內(nèi)→注射器按規(guī)定棄于醫(yī)用垃圾袋內(nèi)→整理衣物、床單位→協(xié)助患者取舒適體位→告知患者注意事項及健康教育→整理用物→手消→醫(yī)囑單簽名→記錄→回治療室按規(guī)定處理各種物品→洗手。2．面罩緊扣口鼻，不漏氣?！緶?zhǔn)備】1．掌握簡易人工呼吸器使用目的、方法，注意事項。判斷時間5—10秒。2．操作過程中病人無損傷。2．事發(fā)現(xiàn)場，排除障礙物。窒息、呼吸困難、出血、氣胸、環(huán)狀軟骨損傷、皮下氣腫、氣管套管脫出、氣管導(dǎo)管阻塞、氣管食管瘺等。4．氣管口覆蓋紗布應(yīng)為2—4層，并保持一定溫濕度，如有明顯污染立即更換。2．消毒時遵循無菌操作原則，同一棉球不得反復(fù)擦拭，一次一個棉球，繞切口環(huán)行擦拭，擦拭直徑大于8厘米，注意棉球干濕度。.【評價】【評估】1．吸痰法的適應(yīng)癥?答：(1)年老體弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等各種原因引起的不能有咳嗽者；(2)氣管切開病人；(3)氣管插管病人。病人心理狀態(tài)、合作程度?！驹u估】物品：電動吸引器或中心吸引器，吸引管，試管(內(nèi)盛有O．5‰優(yōu)氯消毒液，置于床頭欄處，可消毒吸引)，一次性使用吸痰管(內(nèi)含無菌手套一只，消毒無菌潤滑吸痰管一根)，聽診器，手消，電筒，護(hù)理記錄單，衛(wèi)生紙，醫(yī)用垃圾袋，必要時備(壓舌板，開口器，舌鉗，口咽通氣管，鼻咽通氣管，電源插線板等)。體位：平臥位?！驹u價】2．一根吸痰管只能使用一次。4．患者發(fā)生缺氧的癥狀如紫紺、心率下降等癥狀時，應(yīng)當(dāng)立即停止吸痰，休息后再吸。無菌持物鉗及缸、酒精棉球缸和鹽水棉球缸、無菌有蓋缸(備消毒內(nèi)套管)、聽診器，一次性吸痰管、污物桶?！痉椒ā?．操作方法正確，熟練，動作輕巧，患者安全，舒適。2．氣管切開常見并發(fā)癥有哪些?通過負(fù)壓吸引和無菌換藥技術(shù)，從而保證氣管切口處清潔干燥；預(yù)防切口感染；保持患者氣道通暢和舒適。三、徒手心肺復(fù)蘇操作規(guī)程3．環(huán)境：置病人于安全環(huán)境，便于操作?！痉椒ā?．病人需平躺在地板或硬板上，擺放復(fù)蘇體位，病人頭、頸、軀干平直無彎曲，雙手放于軀干兩側(cè)?！驹u估】物品：簡易人工呼吸器、氧氣裝置、手消、清潔小方紗、護(hù)理記錄單，物品應(yīng)處于應(yīng)急狀態(tài)，完好率100％。體位：仰臥位，去枕，頭后仰?！皇治兆『粑骰畎晏帯谩癈E手法將面罩置于患者口鼻部→并用拇指與示指緊扣面罩，以保持密合→其它手指托下頜→一手?jǐn)D壓呼吸囊→放松→有節(jié)律地反復(fù)進(jìn)行(頻率1620次／分，注入空(氧)氣500－1000ml，呼吸比為l：～l：)1．使用簡易人工呼吸器前必須清除呼吸道異物及分泌物。5．勿在有毒氣體環(huán)境中使用。預(yù)防接種時備0．1％鹽酸腎上腺素。1．執(zhí)行“三查八對”，無菌技術(shù)原則。護(hù)士：著裝整潔、洗手、戴口罩。進(jìn)針→見套管針尾部有回血后，降低穿刺角度，→刺入靜脈中→撤針芯→松壓脈帶→打開調(diào)節(jié)器→囑患者松拳→透明膜敷貼固定→注明穿刺時間、日期、操作者姓名→根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)滴數(shù)→再次查對→取出壓脈帶放于污染容器內(nèi)→整理患者衣褲及床單元→協(xié)助舒適體位→告知注意事項及健康教育→放好呼叫器→手消→記錄→在醫(yī)囑單及輸液單上打勾、簽名，記錄執(zhí)行時間→整理用物→洗手→每小時巡視→詢問患者主訴→觀察液體滴速→穿刺局部有無滲液、紅腫及全身反應(yīng)→觀察液體是否滴完并及時更換液體記錄。2．選擇血管應(yīng)由遠(yuǎn)心到近心端，根據(jù)藥物性質(zhì)、量，選擇合適的血管。7．根據(jù)病情安排輸液順序，并根據(jù)治療原則，輸完一組，再輸一組：按病情緩急及藥物半衰期等合理分配用藥，并注意配伍禁忌。針頭有無脫出、阻塞、移位。物品：體重稱、體溫計、血壓計、聽診器、壓舌板、手電筒、棉簽、叩診錘、快速手消液、污物缸、筆、紙。體位：根據(jù)檢查部位及患者情況，采取所需的體位。長期臥床、活動受限者應(yīng)重點觀察枕部、耳廓、肩胛、骶尾、髖、內(nèi)外踝、足跟等受壓部位皮膚的完整性)?；颊呷フ硌雠P→檢查者用兩手將患者的頭部輕輕向左右轉(zhuǎn)動→將左手放在患者的后枕部→輕抬頭部向前屈曲，檢查頸部有無運動受限、頸抵抗或強(qiáng)直。檢查者將右手食指與無名指分置于受檢患者兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)，中指置于氣管上→觀察中指與食指和無名指間的距離，根據(jù)兩者距離是否相等判斷有無氣管移位。叩：將左手中指第一指節(jié)和第二指節(jié)作為板指置于欲叩診部位上，其余手指稍微抬起并離開胸壁皮膚，右手中指指端作為叩診錘→自肺尖開始向下逐一肋間進(jìn)行叩診，同時將左右對稱部位進(jìn)行對比(分別在肺尖、第一、第二肋間、側(cè)胸進(jìn)行上下左右對比)。如有需要，囑患者坐位，按視、觸、叩、聽順序檢查背部(注意：背部叩診肩胛肩區(qū)時，叩診板指與脊柱平行；叩診肩胛下區(qū)時，叩診板指與肋間隙平行)。l、視：檢查者站在患者右邊，雙眼與胸廓同高，觀察心前區(qū)隆起、心尖搏動位置及范圍、心前區(qū)及其他部位有無搏動。(1)腹部觸診攜用物至患者床旁→核對、解釋→選擇血管→墊好小墊枕及擦手紙→手消→扎止血帶→消毒皮膚(直徑5cm)需長期靜脈給藥者，注意保護(hù)血管，應(yīng)從遠(yuǎn)心端至近心端選擇血管穿刺，避開關(guān)節(jié)及靜脈竇。【理論提問】靜脈注射失敗的常見原因?（3)針頭刺入過深，穿透對側(cè)血管壁，藥物注入深部組織，有痛感沒有回血，如只推注少量藥液，局部不一定隆起。(4)老年患者：老人皮下脂肪較少，靜脈易滑動且脆性較大，針頭難以刺入或易穿破血管對側(cè)。檢查無菌包→打開無菌包→用無菌持物鉗夾取一塊治療巾放治療盤內(nèi)→未污染的剩余治療巾按原折痕包好→捏住治療巾上層兩角外面打開→雙折鋪于盤→扇形折疊打開→放無菌物品→雙手捏翻折治療巾兩個角的外面向下覆蓋，覆蓋時將各邊緣對整齊→將開口處向上折兩次→兩側(cè)邊緣分別向下折一次→露出治療盤邊緣→治療盤即備好待用→注明開包、鋪盤時間及責(zé)任者無菌持物鉗及無菌容器，戴手套后如發(fā)現(xiàn)破裂，應(yīng)立即更換。答：(1)環(huán)境要清潔。患者的病情、意識狀態(tài)。操作環(huán)境。物品：一次性導(dǎo)尿包、無菌手套、一次性尿墊、擦洗盤一套(根據(jù)需要備消毒棉球)、便盆、一次性氣囊尿管一根、無菌持物鉗、量杯、手消液、留置尿管時應(yīng)備有10ml注射器、生理鹽水、一次性尿袋?！痉椒ā苛糁媚蚬懿僮鞣椒ㄕ_、熟練、輕柔。選擇導(dǎo)尿管粗細(xì)適宜，插管受阻時，處置正確?！纠碚撎釂枴坎∪税螂讟O度膨脹時，為病人導(dǎo)尿不能超過多少m1？為什么？160