【正文】 若有心衰先兆如心率加快、呼吸急促 、兩肺底部聞及濕噦音，則需連續(xù)用洋地黃及呋塞米。 (5)盡量縮短手術(shù)時間及減少術(shù)中出血。 (2)心電圖監(jiān)護隨時觀察心電圖變化，必要時請內(nèi)科醫(yī)師在場指導(dǎo)。 (4)冠心病患者，測定三酰甘油、 β脂蛋白及膽固醇。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 術(shù)前應(yīng)請心內(nèi)科及麻醉科醫(yī)師會診，根據(jù)建議決定進一步的檢查。 3. 風(fēng)濕活動未控制。 2. 心功能分級為 Ⅰ ～ Ⅱ 級，能勝任手術(shù)者。 9. 起床活動 (1)術(shù)后患者能自行排尿后，即應(yīng)鼓勵患者起床活動，根據(jù)患者全身情況逐漸 增加活動量。肌注新斯的明～ 1mg，放置肛管排氣，用溫肥皂水灌 腸等。 6. 術(shù)后嘔吐、腹脹 (1)手術(shù)后短期嘔吐，常是麻醉反應(yīng)引起，可給予阿托品 肌注，或甲氧氯普氨 (滅吐靈 )10mg 肌注或昂丹司瓊 (樞丹 )4mg。 3. 手術(shù)后為減輕傷口疼痛，可給予鎮(zhèn)靜藥或止痛藥。 2. 術(shù)后密切觀察患者病情，注意血壓、脈搏、呼吸和一般情況的變化。 5. 術(shù)前應(yīng)請麻醉科會診，決定麻醉方式。 (八 )術(shù)前其他準(zhǔn)備 1. 手術(shù)日晨禁食、禁水。 2. 術(shù)前 3d 口服腸道抑菌藥物，常用藥物為：卡那霉素 1g，口服，每日 2 次；甲硝唑 ，口服，每日 3 次；維生素 K44mg，口服，每日 3 次，共服 3d。 2. 如須行廣泛子宮切除術(shù)、卵巢癌腫瘤細胞減滅術(shù)等須做清潔灌腸。 (三 )其他輔助檢查 根據(jù)病情需要，可做消化 道、泌尿系統(tǒng)等全身檢查。 2. 老年患者應(yīng)加做血糖、血脂、電解質(zhì)等項目。同時醫(yī)務(wù)人員必須掌握該患者的手術(shù)適應(yīng)證，準(zhǔn)備工作應(yīng)充分，對手術(shù)范 圍、手術(shù)難度、手術(shù)可能發(fā)生的情況等都要有充分的了解和估計。 4. 嚴格無菌操作，操作中防止空氣進入胸腔，始終保持胸腔負壓。 【注意事項】 1. 操作前應(yīng)向患者說明穿刺目的，消除顧慮；對情緒緊張者，可于術(shù)前半小時 給地西泮 (安定 )l0mg 以鎮(zhèn)靜。助手用消毒血管鉗固定穿刺針，以防止針刺入過深損傷 肺組織。穿刺點可用蘸甲紫的棉簽在皮膚上標(biāo)記。 3. 行胸腔內(nèi)給藥。如仍有漏出，可用蝶形膠布 或火棉膠粘貼。 【注意事項】 1. 術(shù)中應(yīng)密切觀察患者，如有頭暈、心悸、惡心、氣短、脈搏增快及面色蒼白 等 ，應(yīng)立即停止操作，并做適當(dāng)處理。大量放液時，可用 8 號或 9 號 針頭，并于針座接一橡皮管，助手用消毒血管鉗固定針頭，并夾持膠管，以輸液夾子 調(diào)整速度。 3. 選擇適宜的穿刺點 ① 左下腹臍與髂前上棘連線中、外 1／ 3 交點，此處不易 損傷腹壁動脈； ② 臍與恥骨聯(lián)合連線中點上方 、偏左或偏右 處，此處 無重要器官且易愈合； ③ 側(cè)臥位，在臍水平線與腋前線或腋中線相交處，此處常用于診斷性穿刺； ④ 少量積液，尤其有包裹性分隔時，須在 B超指導(dǎo)下定位穿刺。 3. 行腹腔內(nèi)給藥。滲出液建議送物理細胞學(xué)檢查。若抽出鮮 血，可放置 4～ 5min，血凝者為血管內(nèi)血液，應(yīng)改變穿刺部位、方向和深度；若抽出 不凝血 (放置 6min 以上確定 )，則為內(nèi)出血，可結(jié)合病史及體征確定診斷。若有滲血，可用無菌干紗布填塞，壓迫片刻，待止血后取 出陰道窺器。 4. 用宮頸鉗夾持宮頸后唇向前牽引，充分暴露陰道后穹窿。若貼近陰道后穹疑為腫 瘤，性質(zhì)不明，只可用此法采取標(biāo)本行細胞學(xué)或組織學(xué)檢查判定。 10. 術(shù)畢取出腹腔鏡頭及其他器械，放凈腹腔內(nèi) CO2 氣體，注意防止腸管隨氣體疝人傷口。 6. 取下注射器，注入 CO2 氣體 2L左右。常規(guī)沖洗外陰陰道，消毒宮頸，鉗夾宮頸，放置舉宮器并取出宮頸鉗和窺器。 【操作方法及程序】 1. 術(shù)前常規(guī)化驗，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、 Rh、 HIV、乙肝抗原、丙肝、肝腎 功能、凝血功能、梅毒血清反應(yīng)、心電圖、胸片。 3. 急性盆腔炎。 6. 盆腔腫塊需明確診斷時。 2. 輸卵管造影不通或不能明確下結(jié)論者。 3. 注意出血情況，若出血較多，可選用縮宮素 10U肌注；酚磺乙胺 (止血敏 )500mg，肌注或靜滴；酚磺乙胺 3g+氨甲苯酸 (止血芳酸 維生素 C 3g+5％葡萄糖溶液 500ml，靜滴。 (3)副交感神經(jīng)反射引起頭暈、惡心、嘔吐、心率減慢。必要時用抗生素預(yù)防。進入循環(huán)量的糖不能超過 1L。一旦發(fā)生低鈉水中毒，立即停止手術(shù)，利尿，治療低鈉血癥，糾正電解 質(zhì)及酸堿 平衡紊亂。 (3)心搏及呼吸驟停為預(yù)防此并發(fā)癥， CO2 最大流量不超過 100ml／ min， CO2 壓力不超過 ，通常用 4～ ～ 70mmHg)。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，立即停止手術(shù)。觀察順序與纖維鏡同。 ② 全軟性治療性纖維鏡：使用的微型鉗除傳統(tǒng)的小鉗子外，也可用大型的林氏鉗。再插不進去時，解決方法是以宮腔探 針來找尋插入方向及用宮頸把持鉗固定宮頸。 ② 全面觀察宮頸管后，將官腔鏡插入官腔內(nèi)，先停在子宮頸內(nèi)口的稍上方全 面觀察宮腔。 1. 患者術(shù)前排空膀胱，取截石位， ％碘伏或消毒液常規(guī)消 毒外陰及陰道， 放置陰道窺器后再次用消毒液消毒陰道及宮頸。 (3)宮內(nèi)孕 (絨毛活檢例外 )。 (2)陰道炎、急性宮頸炎、急性頸管炎。 (8)子宮縱隔切開術(shù)。 (4)宮腔鏡下輸卵管插管進行粘堵絕育，以及精子、卵子、受精卵注入用于輔助生殖 (GIFT，ZIFT)。 (9)性交后試驗，經(jīng)輸卵管插管吸取輸卵管液檢查活動精子。 (5)子宮內(nèi)膜增生過長的診斷及隨訪。如子宮內(nèi)膜癌、老年性子宮內(nèi)膜炎、子宮 內(nèi)膜息肉、子宮黏膜下肌瘤等引起的出血。 7. 在擬診病變較明顯處進行活檢，活檢點數(shù)依病變范圍而定。正常宮頸或陰道黏膜涂三 氯醋酸后立即變白、增厚，但表面光滑。 碘試驗并非檢查癌變的特異性試驗，它的臨床價值為：區(qū)分正常鱗狀上皮或須 做活檢的不著色上皮；了解病變的范圍，特別是早期浸潤癌累及的部位，為手術(shù)切 除的范圍提供必要的參考。正常宮頸管 柱狀上皮或被覆于糜爛面的柱狀上皮，一般均不著色。 5. 碘溶液試驗以干無菌棉 球輕輕拭去表面黏液，用蘸有碘溶液的小棉球均 勻涂抹病變部位及周圍黏膜，觀察局部著色情況。 3. 進行陰道鏡檢，觀察宮頸全貌，可收集宮頸全貌圖。 【禁忌證】 1. 宮頸、陰道、外陰急性炎癥。 (1)宮頸病變： ① CIN，早期宮頸癌； ② 宮頸椎切前明確病變的范圍； ③ 真性糜 爛； ④ 尖銳濕疣； ⑤ 梅毒； ⑥ 結(jié)核； ⑦ 宮頸息肉可疑惡變。 4. 緩慢注入碘化油 10～ 20ml，在 X 線屏幕下觀察造影劑充盈情況，待造影劑 至輸卵管傘端時拍片，取出造影頭待造影劑大部流出后再拍 1 張片， 24h 后沖洗陰 道后再拍 1 張片以觀 察造影劑在盆腔內(nèi)彌散的狀況。以下。 5. 有碘過敏史。 【禁忌證】 1. 各種陰道炎。 二、輸卵管碘油造影（ hysterosalpingography， HSG） 【適應(yīng)證】 1. 原發(fā)不育或繼發(fā)不育要求檢查輸卵管是否通暢者。 4. 判斷標(biāo)準(zhǔn) (1)通暢注入順利，無阻力，無反流。 2. 術(shù)前皮下注射阿托品 或鹽酸山莨菪堿 10mg 術(shù)前 30′肌注。 4. 月經(jīng)干凈后有性生活。 第十四節(jié)輸卵管通暢性檢查 一、輸卵管通液（ hydrotubation) 【適應(yīng)證】 原發(fā)不育或繼發(fā)不育， 要求檢查輸卵管是否通暢者。 5. 須行刮宮止血時，應(yīng)盡量刮凈內(nèi)膜，以起到止血作用。 (4)子宮內(nèi)膜結(jié)核應(yīng)于月經(jīng)前 1 周或月經(jīng)來潮 12h 內(nèi)診刮，刮宮時要特別注 意刮兩側(cè)宮角部，因該處陽性率較高 (術(shù)前懷疑為結(jié)核者應(yīng)先用抗結(jié)核藥 )。 (1)了解卵巢功能應(yīng)在月經(jīng)前 1～ 2d 或月經(jīng)來潮 24h 內(nèi)。 5. 用特制的診斷性刮匙，刮取子宮內(nèi)膜。 【操作方法及程序】 1. 排空膀胱，取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰、陰道，鋪巾。 3. 不孕癥，取內(nèi)膜了解有無排卵及內(nèi)膜發(fā)育情況。 第十三節(jié)診斷性刮宮 診斷性刮宮 (簡稱診刮 )是刮取子宮內(nèi)膜，做病理檢查以明確診斷。如取出紗布后出血多，應(yīng)立即來院急診處理。對于可疑癌變者，應(yīng)多點 活檢取材 ,一般取 12 點處組織，或在希勒液指引下碘不著色區(qū)或可疑部位 取活體，按取材部位分塊、分瓶標(biāo)記送檢。若出血較多，局部填塞含云南白藥帶尾紗布壓迫，紗布尾 繩留于陰道外口， 囑患者 24h 后自行取出。 3. 經(jīng)期或?qū)m腔流血量較多者。 3. 宮頸炎 癥反復(fù)治療無效者，宮頸潰瘍或生長贅生物者。 2. 必要時抗生素預(yù)防感染。小贅生物可自蒂部剪下或活檢 鉗鉗取，局部壓迫止血。 3. 疑惡性黑色素瘤者禁忌門診做活檢。 4. 外陰白色病變疑惡變者。 【禁忌證】 無明顯禁忌證。故在檢查前須辦理 “同意用藥 等簽字手續(xù)，請患者及家屬配合。 3. 檢查前需要更換衣服，除去項鏈、手表、義齒、義眼、帶金屬的皮帶等。 【禁忌證】 MRI 檢查中射頻磁場使局部升溫，可能對胎兒有影響，妊娠期尤其早期勿行 MRI 檢查。 4. 子癇與先兆子癇、胎兒畸形，但應(yīng)慎重。 【適應(yīng)證】 1. 子宮腫瘤包括宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、子宮肌瘤診斷。 目前磁共振成像 (magic resonance imaging， MRI)最常用的氫原子核 (即質(zhì) 子 )，不但大量存在于人體，而且可產(chǎn)生較強的信號。 第十節(jié)磁 共振成像 磁共振作為一種物理現(xiàn)象，應(yīng)用于醫(yī)學(xué)顯像學(xué)。故在檢查前須辦理 “同意用藥 ”等簽字手續(xù)，請患者 及家屬配合。 【注意事項】 1. 檢查前準(zhǔn)備以往 X 線、 CT 片、 B超等，以及病情摘要， 備參考。 7. 子宮內(nèi)避孕裝置移位，確定節(jié)育環(huán)位置。 3. 協(xié)助宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌、卵巢癌的診斷與分期。 目前所用的多為碘造影劑，分為離子型 (如：泛影葡胺 )和非離子型 (如：優(yōu)維顯、碘海醇等 )。 2. 檢查后及時排空膀胱。 6. 監(jiān)測卵泡發(fā)育。 3. 盆腔腫塊：卵巢腫瘤、多囊卵巢、子宮內(nèi) 膜異位囊腫、附件炎性腫塊、中腎管 囊腫或腹膜后腫塊等。前者經(jīng)腹探測 盆腔情況視野廣，聲像清晰；經(jīng)陰道探測時盆腔后部的顯像清晰，適用于腹壁肥厚、 盆腔粘連和監(jiān)測卵泡。結(jié)合 B超，連續(xù)觀察 HCG 對診斷、治療宮外孕有指導(dǎo)意義 。早孕時 HCG 上升很快，在妊娠 40～ 90d 時，血 HCG 達高峰值，為 16 萬～ 20 萬 U／ L。 PRL水平降低見于垂體功能減退病變?nèi)? 席漢綜合征。成年女性 PRL水平一般 20ng／ ml， 30ng／ ml為高催乳素血癥。多囊卵巢綜合征患者 FSH水平正?；蚱?，而 LH呈突發(fā)性脈沖式釋 放，使 LH偏高， LH／ FSH2～ 3。排卵期出現(xiàn)的峰值是預(yù)測排卵的重要指標(biāo)。 (7)垂體促性腺激素可分為促卵泡激素 (FSH)和促黃體生成素 (LH)，它們 受下丘腦促性腺激素釋放激素 (GnRH)脈沖分泌的控制，對維持正常的生殖功能 是必要的。服用避孕藥和類固醇激素時 A2 降低。 T 降 低見于腺垂體功能低下、性腺功能減退等。直接測定血 17OHP 濃度可檢出過高。 P 生理升高見于妊娠， P 病理升高見于黃體囊腫和先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥。 (2)孕酮 (progesterone， P)主要由卵巢黃體及胎盤分泌。青春期前 E2 水平一般 40pg／ ml，育齡期隨卵 巢周期變化而波動，早卵泡期約 183pmol／ L(50pg／ ml)，以后逐漸上升，至排卵前 達第一個高峰，為 918～ 1100pmol／ L(250～ 300pg／ ml)，排卵后 E2 水平迅速下降， 排卵后第 8 天又出現(xiàn)第二個高峰，約 730pmol／ L(200pg／ ml)，黃體萎縮時 E2 下降 到卵泡早期的水平。又因具有酶放大作用，靈敏度高。 1. 測定方法包括放射免疫分析法、酶聯(lián)免疫測定法、化學(xué)發(fā)光免疫測定法。排卵后孕酮水 平升高，羊齒結(jié)晶消失，變?yōu)闄E圓體，即窄 長型，較白細胞長 2～ 3 倍，順長軸排列成 行，透光度大。本法優(yōu)點為無創(chuàng)、價廉、無不良反應(yīng)，缺點為易受睡眠等外界因素的影響，不能發(fā)現(xiàn)卵泡未破裂黃素化綜合征，不能準(zhǔn)確預(yù)測排卵日。睡前應(yīng)將體溫計放在隨手可取的地方，醒后立即將體溫計置于舌下 5～ 10min，看結(jié)果并記錄在人體基礎(chǔ)體溫表上。 ④ 不能分類的癌細胞。 ③ 腺細胞異常 a. 非典型腺細胞 (AGC)，也稱意義不明的宮頸管內(nèi)非典型腺細胞 (AGUS)，傾向于良性反應(yīng)性改變，傾向于原位腺癌。 ② 鱗狀上皮細胞異常 a. 意義不明的不典型鱗狀細胞 (ASCUS)：包括意義不明的不典型鱗狀細胞 (ASCUS)，不除外上皮內(nèi)高度病變的不典型細胞 (ASCH)。 巴氏 Ⅲ 級：可疑惡性，但不能確定。目前正逐步推行普及描述式診斷系統(tǒng) ——TBS 分類法。 ② 子宮內(nèi) 膜細胞：為柱狀細胞，形態(tài)小于子宮頸內(nèi)膜細胞，核呈圓形或卵圓形， 細胞邊緣不清，常成堆出現(xiàn)，容易退化，留下一片裸核。 ③ 表層細胞：源于上皮表層，細胞大，形態(tài)不規(guī)則，可呈多邊形，邊緣皺褶，巴氏 染色呈淡粉色或淡藍色，細胞核小，固縮，形態(tài)致密。根據(jù)細胞位置的不同，由上皮底層向上皮表面，可分為底層細胞、中層細胞和表層細胞。 2. 在婦科腫瘤診斷中的應(yīng)用惡性腫瘤細胞核大而深染，核仁大小不等，形態(tài)各異，染色質(zhì)不均，可呈團塊狀或粗大顆粒狀，可見核分裂象異常及核分裂象，細胞排列紊亂。底層細胞所占比例增加稱為 “左移 ”，一般表示雌激素水平低，表層細胞所占比例增加稱為 “右移 ”，表示雌激素水