【文章內(nèi)容簡介】 瘤 ........................................................... 127 五、三叉神經(jīng)鞘瘤 ....................................................... 128 六、血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤 ..................................................... 128 七、轉(zhuǎn)移瘤 ............................................................. 128 八、膠質(zhì)瘤 ............................................................. 128 九、松果體區(qū) 腫瘤 ....................................................... 129 十、顱內(nèi)其他腫瘤 ....................................................... 129 十一、三叉神經(jīng)痛 ....................................................... 129 第二節(jié) 伽瑪?shù)兜闹委熯^程 ..................................................... 129 第三節(jié) 伽瑪?shù)吨委熀笞⒁馐马? ................................................. 130 第四節(jié) 直線加速器放射外科（ X 刀）治療 ....................................... 131 第 一 章 神經(jīng)外科基礎(chǔ)技術(shù)操作 第一節(jié) 腰椎穿刺 一、適應(yīng)證 ，做腰椎穿刺測量顱內(nèi)壓 和進行腦脊液常規(guī)和生化測定。 、腦挫裂傷和顱內(nèi)血腫。有蛛網(wǎng)膜下腔出血者，可用于診斷、減壓及引流。 。 ，脫髓鞘疾病和變性疾病的診斷和鑒別診斷。 。 ，行腰椎穿刺檢查，了解腦脊液動力學(xué)情況，明確脊髓腔有無梗阻及梗阻程度。 ，如脊髓造影和核素腦池掃描等。 ，如抗生素等。 、抽搐等疾病的鑒別診斷。 二、禁忌癥 征象（如雙側(cè)瞳孔不等大、去皮質(zhì)強直、呼吸抑制等）者，屬絕對禁忌。 ，存在視盤（視乳頭）水腫，顱骨 X 線片或 CT 掃描提示有顯著顱內(nèi)壓增高者。 ，腰椎穿刺造成椎管甚至顱內(nèi)感染。 ，腰椎穿刺時放液可造成顱內(nèi)逆行感染。 。 （敗血癥）、休克或瀕于休克者，或躁動不安不能配合者。 ，脊髓功能完全消失時，腰椎穿刺術(shù)后易出現(xiàn)病情惡化，甚至呼吸停止。 三、術(shù)前 準(zhǔn)備 術(shù)前向家屬談話告知必要性及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，在知情同意書上簽字。準(zhǔn)備腰穿包等物品，開化驗單等。 四、操作方法及程序 ，床面平整，保持姿勢平穩(wěn)。軀干背面應(yīng)與床面垂直，頭部向胸前盡量俯屈，下肢盡量向胸腹部屈曲，使脊背彎成弓狀，椎間隙增大到最大程度。如病人意識不清，可由助手協(xié)助以維持體位。 2．選擇穿刺點。兩髂嵴最高點的連線與背部正中線的交點為第 4 腰椎棘突。 一般選取腰 3～4 或腰 4～ 5 椎間隙進行穿刺。 ，鋪無菌孔巾。 。先于穿刺間隙做一皮丘，然后垂直刺入，浸潤皮下及深 層組織。 。在選定的腰椎間隙，以左手拇指緊按住皮膚以固定，右手持穿刺針， 針尖由穿刺點垂直脊背稍向頭側(cè)傾斜刺入，如針尖遇到骨質(zhì)時將穿刺針方向略做調(diào)整。當(dāng)針尖穿過黃韌帶和硬脊膜時，可感阻力突然減輕。此時針尖可能已進人 蛛網(wǎng)膜下隙，緩慢取出針芯，使腦脊液滴出。若無腦脊液滴出，可將穿刺針捻轉(zhuǎn)或略做深淺調(diào)節(jié)，亦可緩慢將針退出直到有腦脊液順利滴出。仍無腦脊液滴出，可將穿刺針退到皮下，調(diào)整方向后，再行刺入。 。見到腦脊液滴出后即接上測壓管，囑病人完全放松，平穩(wěn)呼吸，將頭稍伸直，雙下肢改為半屈位，進行測壓 。先測初壓。如壓力高時，不可釋放腦脊液，將針拔出，僅取壓力管中的腦脊液做細(xì)胞計數(shù)和生化測定。如壓力不高，可緩慢放出需要量的腦脊液送化驗，放液后測末壓。 ，將穿刺針拔出。局部再次消毒，覆以無菌紗布，膠布固定。 ，足部抬高 4～ 6h，以免發(fā)生腦脊液經(jīng)穿刺孔漏入硬膜外隙引神經(jīng)外科技術(shù)操作及手術(shù)指南 2 起顱內(nèi)壓降低，導(dǎo)致腰椎穿刺后頭痛。若有頭痛、惡心，可延長平 臥時間，并酌情對癥處理。 五 、 記錄及處理 操作結(jié)束后及時在病程記錄上做相應(yīng)的記錄 。根據(jù)腦脊液化驗結(jié)果或測壓結(jié)果做相應(yīng)的處理。 六、注意 事項 1，拔除針芯時應(yīng)緩慢，避免顱內(nèi)壓高時腦脊液快速噴出誘發(fā)腦疝等并發(fā)癥。 ，病人頭部應(yīng)與身體呈一直線，全身放松，均勻呼吸，頭頸部及腰部不應(yīng)過度彎曲，以免壓迫頸靜脈和腹腔靜脈，使壓力呈假象升高。 3．測壓時若腦脊液上升過快，可用手指壓住測壓管末端，使液柱緩慢上升。如拔出針芯時，見腦脊液噴出，提示壓力很 髙 ，則不應(yīng)繼續(xù)測壓，并立即靜脈滴注 20%甘露醇。 4．壓頸試驗（ Queckensted test）僅適用于脊 髄 病變或疑有橫竇阻塞者。 七、手術(shù)后并發(fā)癥 。 。 . 。 第二節(jié) 腦室穿刺 側(cè)腦室穿刺外引流術(shù)操作規(guī)范 一、適應(yīng)證 （ 1）神經(jīng)系統(tǒng) X 線檢查，向腦室內(nèi)注入對比劑或氣體做腦室造影。 （ 2）抽取腦脊液標(biāo)本行生化和細(xì)胞學(xué)檢查等。 （ 3）鑒別腦積水的類型，常須做腦室及腰椎的雙重穿刺測試腦室與蛛網(wǎng)膜下隙是否通暢。做腦室酚紅（ PSP)或靛胭脂試驗等。 （ 1）因腦積水引起嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高的病人，特別是搶救急性枕骨大孔疝導(dǎo)致呼吸功能障礙者，行腦室引流暫時緩解顱內(nèi)壓是一種急救性措施，為進一步檢查、治療創(chuàng)造條件。 （ 2）腦室內(nèi)出血 的病人，穿刺引流血性腦脊液可減輕腦室反應(yīng)及防止腦室系統(tǒng)阻塞。 （ 3）開顱術(shù)中為降低顱內(nèi)壓，以改善手術(shù)區(qū)的暴露，常穿刺側(cè)腦室，引流腦脊液。術(shù)后，尤其是在顱后窩術(shù)后，為解除反應(yīng)性顱內(nèi)高壓，也常用側(cè)腦室外引流。 （ 4）引流炎性腦脊液 ,或向腦室內(nèi)注入藥物以治療顱內(nèi)感染 . （ 5）做腦脊液分流手術(shù)時，將分流管腦室端置人側(cè)腦室。 二、禁忌證 。如頭皮感染、硬腦膜下積膿或腦膿腫病人，腦室穿刺可使感染向腦內(nèi)擴散 ,且有膿腫破入腦室的危險。 ，做腦室穿 刺可引起病變出血，必須十分慎重。 3．有明顯出血傾向者，禁做腦室穿刺。 高 壓，視力低于 者 ,穿刺須謹(jǐn)慎 ,因突然減壓有失明危險。彌散性腦腫脹或腦水腫。腦室受壓縮小者。穿刺困難。引流亦無價值。 三、操作方法及程序 ，并測量進針深度。 （ 1）額角穿剌（穿刺側(cè)腦室前角）：常用于腦室造影及搶救性引流 ,亦可用于腦脊液分流術(shù)。顱骨鉆孔部位位于發(fā)際內(nèi)或冠狀縫前 2? ,中線旁開 2? 3cm, 穿刺方向與矢狀面平行 ,對準(zhǔn)兩外耳道假想連線 ,深度依據(jù)影像學(xué)資料測量而定。 第 一 章 神經(jīng)外科基礎(chǔ)技術(shù)操作 3 （ 2）枕角穿刺（穿刺側(cè)腦室三角區(qū)）：常用于腦室造影、側(cè)腦室 小腦延 髄 池分流術(shù)和顱后窩手術(shù)中及手術(shù)后的持續(xù)性腦脊液引流。顱骨穿刺點位于枕外隆凸上方 6? 7cm，中線旁開 3cm，穿刺方向與矢狀面平行，對準(zhǔn)同側(cè)眉弓中點。深度依據(jù)影像學(xué)資料測量而定。 （ 3）側(cè)腦室穿刺（穿刺側(cè)腦室三角區(qū)）：常用于腦室 心房分流術(shù)或腦室 腹腔分流術(shù)等。在外耳道上、后方各 3cm 處做顱骨鉆孔后，用穿刺針垂直刺入。右利手 者禁經(jīng)左側(cè)穿刺，因易造成感覺性失語。 (4)經(jīng)前囟穿刺：適用于前囟未閉的嬰幼兒。經(jīng)前囟側(cè)角的最外端穿剌，其方向與額入法相同 。前囟大者與矢狀面平行刺入。前囟小者，針尖稍向外側(cè)。 ，鋪巾，局部麻醉。以尖刀在選好的穿刺部位刺一小孔。 。以帶管芯的穿刺針穿過骨孔，刺透硬腦膜，按上述方向逐漸進針，動作應(yīng)平穩(wěn)而緩慢，注意阻力的改變。至有腦脊液流出時， 拔除管芯，外接引流管及引流瓶。固定穿刺管。 四、注意事項 ，避免感染擴散。 。 、過多釋放腦脊液，以免引起顱內(nèi)出血或小腦幕切跡上疝。 五、手術(shù)后并發(fā)癥 ，形成竇道。 。 。 。 。 。 第三節(jié) 氣管切開術(shù) 一、傳統(tǒng)氣管切開術(shù) 【適應(yīng)證】 。任何原因引起的 3? 4 度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除時，應(yīng) 及時行氣管切開術(shù)。 ，因昏迷、顱腦病變、神經(jīng)麻痹、呼吸道燒傷等引起喉肌麻痹 , 咳嗽反射消失，以致下呼吸道分泌物潴留，或嘔吐物易進入氣管不能咳出，可做氣 管切開術(shù)，便于通過氣管套管吸出分泌物，減少呼吸道死腔，改善肺部氣體交換。 3．頸部外傷，為了減少感染，促進傷口愈合，可行 氣管切開。 有些頭頸部大手 術(shù)，為了防止血液流入下呼吸道，保持呼吸道通暢， 須做 預(yù)防性氣管切開術(shù)。 【禁忌證】 (1)氣管切開部位存在感染。 (2)氣管切開部位存在惡性腫瘤。 （ 3）解剖標(biāo)志難以辨別。 2． 相對禁忌證 （ 1）甲狀腺增生肥大。 （ 2）氣管切開部位曾行手術(shù)（如甲狀腺切除術(shù)等）。 （ 3）出凝血功能障礙。 【操作方法及程序】 病人取仰臥位，頸肩部墊枕，使頸部處于過伸位。 神經(jīng)外科技術(shù)操作及手術(shù)指南 4 自甲狀軟骨下緣至胸骨上窩處， 沿頸前正中線縱行切開皮膚及皮下 組織。 3．分離頸前肌層 用止血 鉗沿頸中線做鈍性分離，以拉鉤將胸骨舌骨肌、 胸 骨甲狀肌用相等力量向兩側(cè)牽拉， 以保持氣管的正 中位置，并以手指觸摸氣管， 避 免氣管偏離或?qū)夤苷`拉于拉鉤內(nèi)。 甲狀腺峽部覆蓋于第 2? 4 氣管環(huán)前壁。若其峽部不寬， 在其 下緣稍行分離，向上牽拉，便能暴露氣管，若峽部過寬，可將其切斷、縫扎。 分離氣管前筋膜， 在氣管第 3? 4 軟骨環(huán)“ T”形或“ Y”形切開氣 管。切勿切斷第一環(huán)，以防傷及環(huán)狀軟骨而引起喉狹窄。 切口亦勿超過第 5 環(huán)， 以 免發(fā)生出血和氣腫。 用氣管擴張器或彎止血鉗撐開氣管切口 ， 插入已選妥的帶 管芯的套管，取出管芯，即有分泌物自管口咳出，用吸引器將分泌物吸凈。 如無分 泌物咳出， 可 用少許棉花置于管口，視其是否隨呼吸飄動，如不飄動， 則套管不在氣 管內(nèi)，應(yīng)拔出套管，重新插入。 以縛帶將氣管套管的兩外緣牢固地縛于頸部，以防脫出?？`帶松緊 要適度。 8．合氣管套管以上的切口，以縫合，不必縫合切口下部， 防皮下氣腫 。 二、經(jīng)皮氣管切開術(shù) 【適應(yīng)證】 基本同傳統(tǒng)氣管切開術(shù)。 【禁忌證】 基本同傳統(tǒng)氣管切開，兒禁用。 【法及程序】 ，確認(rèn)：氣管套管的套囊沒有破 漏并處于非 充盈狀態(tài)；氣管套管的管芯可在氣管套管內(nèi)自由移動并易于取出；導(dǎo)絲可在擴張器 及氣管套管的管芯內(nèi)自由移動；氣管套管的管芯已固定在氣管套管的兩個側(cè)翼上 。 氣管套管的外管壁及管芯的頭端涂有少量水溶性潤滑劑以利于插管等。 位，頸、肩部墊枕以使頸部處于過伸位。檢測 病人 的血氧飽和度、血壓及心電圖。 操作前使病人吸人一段時間的 100%純氧。 辨認(rèn)甲狀軟 骨、環(huán)狀軟骨、氣管環(huán)、胸骨上窩等解剖標(biāo)志。 推薦在第 1? 2 或第 2? 3 氣管軟骨環(huán)間置入氣管套管。若病人帶有氣管插管，將氣管插管撤至聲帶以上。推薦在手術(shù)過 程中使用支氣管鏡以確認(rèn)導(dǎo)絲及氣管套管置人的位置。 ，鋪巾，浸潤麻醉。局部注射腎上腺索有利于減少出血。 ， 長 ? 2cm。 再次確認(rèn) 選定的插入位置是否位于頸部正中線上。 ，注意針頭 斜面朝下（足部 ）以保證導(dǎo)絲向下走行而不會上行至喉部。穿刺適當(dāng)深度后回抽 注射器，若有大量氣體流暢地進入注射器，表明軟套管和針頭位于氣管管腔內(nèi)。 6． 撤出注射器及針頭而將軟套管保留于原處。將注射器直接與軟套管相接 并回抽， 再次確認(rèn)軟套管位于氣管管 腔內(nèi)。 鞘，移動導(dǎo)絲，使其尖端的“ J”伸直。 將導(dǎo)絲 引導(dǎo)器置人軟套管。 以拇指推動導(dǎo)絲經(jīng)引導(dǎo)器 軟套管進入氣 管管腔 ,長度不少于 10cm,氣管外導(dǎo)絲的長度約 30cm。導(dǎo)絲進入氣管后常會引起病人一定程度的咳 嗽。注意勿使導(dǎo)絲扭曲或打結(jié)。經(jīng)導(dǎo)絲置人其他配件時，注意固定其尾 端， 以防止 其扭曲或受損，這一點非常重要。在此后的步驟中，可隨時檢查導(dǎo)絲是否受損、 扭 曲，及能否在氣管內(nèi)自由移動。 8． 經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)置入擴張器 ,使擴張器穿透皮下軟組織及氣管前壁。 確認(rèn)導(dǎo)絲 可在氣管內(nèi)自由移動后 ，拔除擴張器，將導(dǎo)絲保留在原處。 合攏擴張鉗，將導(dǎo)絲尾端從擴張鉗頂端的小孔中置人， 從擴張鉗前端彎臂 的側(cè)孔中穿出。固定導(dǎo)絲尾端，將擴張鉗經(jīng)導(dǎo)絲置人皮下， 角度同置入氣管套管的 角度一致。逐漸打開 擴張鉗 ,充分?jǐn)U第 一 章 神經(jīng)外科基礎(chǔ)技術(shù)操作 5 張皮下軟組織，在打開狀態(tài)下撤出擴張鉗。 9 步驟，直到擴張鉗可經(jīng)氣管前壁進人氣管管腔。 ，將擴張鉗在閉合狀態(tài)下置人氣管。 注意使擴張鉗手柄處于 氣管中線位置并抬髙手柄使其與氣管相垂直， 以利于擴張鉗頭端進人氣管并沿氣 管縱向前進。逐漸打開擴張鉗，充分?jǐn)U張氣管壁，在打開狀態(tài)下撤出擴張鉗。 ， 將氣管套管連同管芯經(jīng)導(dǎo)絲引 導(dǎo)置入氣管。拔除管芯及導(dǎo)絲。 ，確保呼吸道暢通。 以注射 器注入少量氣體使套囊充盈。若病人帶有氣管插管，此時予以拔除。 以縛帶將氣 ，管套管的兩外緣牢