【正文】 開放性顱腦損傷清創(chuàng)術(shù)（非火器傷） 【適應(yīng)證】 顱腦開放傷 48h，若傷口無明顯污染， 可延長至傷后 72h。 選用敏感 的抗菌藥物控制感染，同時創(chuàng)面采用弱消 毒劑沖洗，高滲鹽水濕敷以促肉芽生長，爭取次期植皮，消滅創(chuàng)面。 。 在不增加動脈血管損傷情況下取出骨質(zhì)和 子彈碎片， 清除硬腦膜下 或腦內(nèi)血腫，去除神經(jīng)外科技術(shù)操作及手術(shù)指南 14 失活腦組織。 。再根據(jù)靜脈竇破裂的具體情況， 選擇不同的 修補(bǔ)材料和方法。 ， 須根據(jù)具 體情況選擇適當(dāng)?shù)姆椒ā? 【術(shù)前準(zhǔn)備】 。 ，保持腦穩(wěn)態(tài)。 。 【操作方法及程序】 。 【注意事項】 、術(shù)后應(yīng)用抗生索。 脊液漏口較大者。 包括自體骨、異體骨、金屬材料與非金屬材料， 根據(jù)具體 情況選擇。 5．縫合頭皮。 。繼而將靜脈移植段套緊以控制出血。 。盡量少用或不用各種人工止血材料。盲管傷及貫通傷常以創(chuàng)口為中心做三叉形切口。 。腦組織清創(chuàng)時，應(yīng)在直視下進(jìn)行，用邊吸引邊沖第 三 章 顱腦損傷 13 洗的方法， 清除腦內(nèi)所 有糜爛組織、血凝塊、異物及失去活力組織，但對于功能區(qū)應(yīng)謹(jǐn)慎。 ，在切開硬腦膜前最好先行血腫穿刺，排除部分血腫液。 ，以促使腦組織復(fù)位。 48h。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 ，易損傷面神經(jīng)額眶分支。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 （ CT 或 MRI），明確血腫位置。 血腫清除后，將骨瓣復(fù)位。 根據(jù)血腫位置選擇相應(yīng)體位， 選擇體位時既要考慮能充分暴露病變 部位便于操作，又要注意不致加重顱內(nèi)壓升髙，不影響呼吸和麻醉觀察。 【注意事項】 ， 應(yīng)特別注意將前至顴突 、 后至乳突 、 下至顱中窩底的 顱 骨全部咬除 ，以達(dá)到充分有效的減壓 。但如何做到有效的減壓，長期以來卻 未能統(tǒng)一認(rèn)識。 ? 45176。 。 3． 禁食禁水為防止麻醉及手術(shù)中病人嘔吐、誤吸，擇期手術(shù)前至少禁食禁 水 6h。固定導(dǎo)絲尾端，將擴(kuò)張鉗經(jīng)導(dǎo)絲置人皮下， 角度同置入氣管套管的 角度一致。 ， 長 ? 2cm。 以縛帶將氣管套管的兩外緣牢固地縛于頸部，以防脫出。 【禁忌證】 (1)氣管切開部位存在感染。至有腦脊液流出時， 拔除管芯，外接引流管及引流瓶。 （ 1）額角穿剌（穿刺側(cè)腦室前角）：常用于腦室造影及搶救性引流 ,亦可用于腦脊液分流術(shù)。做腦室酚紅（ PSP)或靛胭脂試驗等。局部再次消毒，覆以無菌紗布，膠布固定。 一般選取腰 3～4 或腰 4～ 5 椎間隙進(jìn)行穿刺。 ，如抗生素等。 ，如脊髓造影和核素腦池掃描等。兩髂嵴最高點的連線與背部正中線的交點為第 4 腰椎棘突。 ，將穿刺針拔出。 （ 3）鑒別腦積水的類型，常須做腦室及腰椎的雙重穿刺測試腦室與蛛網(wǎng)膜下隙是否通暢。 三、操作方法及程序 ，并測量進(jìn)針深度。以帶管芯的穿刺針穿過骨孔，刺透硬腦膜，按上述方向逐漸進(jìn)針，動作應(yīng)平穩(wěn)而緩慢，注意阻力的改變。 有些頭頸部大手 術(shù)，為了防止血液流入下呼吸道，保持呼吸道通暢， 須做 預(yù)防性氣管切開術(shù)。 如無分 泌物咳出， 可 用少許棉花置于管口，視其是否隨呼吸飄動，如不飄動， 則套管不在氣 管內(nèi)，應(yīng)拔出套管，重新插入。局部注射腎上腺索有利于減少出血。 合攏擴(kuò)張鉗，將導(dǎo)絲尾端從擴(kuò)張鉗頂端的小孔中置人， 從擴(kuò)張鉗前端彎臂 的側(cè)孔中穿出。 ，經(jīng)彝手術(shù)病人須剪除鼻毛。 后切口四周鋪無菌巾，再覆蓋圓孔手術(shù)單，貼上手術(shù)貼膜。 病人仰臥位 ， 頭向?qū)?cè)旋轉(zhuǎn) 30176。 第六節(jié) 廣泛減壓顱骨切除術(shù) 持續(xù)而難以控制的顱內(nèi)高壓，是重型顱腦損傷急性期最主要的致死原因之一 ,減壓手術(shù)就成為神經(jīng)外科經(jīng)常應(yīng)用的術(shù)式。 有條件者可將取下的顱骨用抗生素鹽水沖洗干凈 ， 消毒紗布包裹裝入無菌聚 乙烯袋 ， 80℃ 條件下保存 ， 備日后顱骨再植 。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 CT(含骨窗像 )， 精確定位硬腦膜外血腫及其范 圍，明確 有無顱骨骨折。即使無血腫，將可能存在的 血性 腦脊液放出，并用生理鹽水沖凈，也有利于減輕蛛網(wǎng)膜下腔出血的反應(yīng)。 【禁忌證】 同“急性硬腦膜外血腫清除術(shù)”。 ，應(yīng)及時補(bǔ)充血容量。 ，開瓣要足夠大。 【注意事項】 。 【注意事項】 ，盡量避免損傷血腫腔的四壁，以免引起新的出血。 清創(chuàng) 操作應(yīng)由外而內(nèi)，由淺人深，首先行頭皮清創(chuàng)并適當(dāng)延長切口，增加暴露， 然后逐層 清除挫碎及失活組織、異物，擴(kuò)大骨窗，摘除松動骨片，硬腦膜破口亦須適當(dāng)擴(kuò)大，以利暴露。 第七節(jié) 顱腦火器傷清創(chuàng)術(shù) 【適應(yīng)證】 輕，生命體征平穩(wěn)者。切線傷常為較長的溝槽狀開放傷， 切口可沿其長軸自兩端向左右呈“ S” 形延 長。 。 ，頭部稍抬高。繼而將靜脈移植段套在一段粗細(xì)適當(dāng)?shù)膶?dǎo)管上，排除空氣，再將 導(dǎo)管兩端的裸露部分插入兩端竇腔。 3. 凹陷骨折引起癲病者。對粉碎性凹陷骨折，摘除游離骨片，保留帶有骨膜的骨 片， 縮 小日后需要修補(bǔ)的面積。 術(shù)后患者應(yīng)在顱髙壓解除后考慮修補(bǔ)術(shù)。 、鼻旁竇（副鼻竇）炎或中耳乳突炎者?；丶{骨瓣，縫合頭皮。 ， 骨瓣內(nèi)側(cè)緣應(yīng)距中線 至少 10cm，以避開上矢狀竇和蛛網(wǎng)膜顆粒，骨窗周圍懸吊硬腦膜。 【注意事項】 、術(shù)后應(yīng)用抗生素。 （頭痛、易激惹、癲病、頭暈、局部疼痛、搏動感、 心理障礙 等）。 、配血等。 切勿不論大小一律 用明膠海綿填塞。 （ 1）靜脈竇損傷縫合：上矢狀竇或橫竇破裂時，可用小號腦壓板壓在裂口上， 然 后用小針細(xì)線間斷縫合或連續(xù)縫合裂口。 。沖洗彈道，直至呈現(xiàn)正常腦組織。 。 若病人 有顱內(nèi)高壓腦膨出時， 應(yīng)及時行 CT 檢查， 明確 原因，再給予相應(yīng)處理。 2. 次期清創(chuàng)術(shù) 顱腦開放傷 4? 6d，創(chuàng)面已有感染征象或有腦脊液外溢。 【禁忌證】 ，未引起臨床癥狀者。 1． 癲癎 。 （ 2）鉆孔根據(jù)血腫位置，通常選擇頂部鉆孔引流，硬腦膜往往 呈青紫色， 質(zhì)地 較厚，十字切開硬腦膜及血腫壁層， 將其切開即 可見陳舊性血溢出。 遂可擴(kuò) 大鉆孔或行骨瓣開顱。 多采用懸吊硬腦膜和明膠海 綿貼附的方法，即可奏效。對于顱骨板障出血，可予以骨蠟填塞止血。 。 1 腦疝晚期 ， 呼吸循環(huán)功能明顯障礙 ， 難以接受手術(shù)者 。 最后終于耳前 。開 顱時至少要在骨窗四角處各鉆一孔，如孔間距離過長 (超過 6cm)，可在兩孔 間加鉆一孔。 為了減少全身麻醉藥用量和開顱時頭皮出血，多在全麻基礎(chǔ)上附加局部浸潤 麻醉 ,選用%~1%普魯卡因行皮內(nèi)及皮下注射。拔除管芯及導(dǎo)絲。 將導(dǎo)絲 引導(dǎo)器置人軟套管。 位，頸、肩部墊枕以使頸部處于過伸位。 神經(jīng)外科技術(shù)操作及手術(shù)指南 4 自甲狀軟骨下緣至胸骨上窩處， 沿頸前正中線縱行切開皮膚及皮下 組織。 。右利手 者禁經(jīng)左側(cè)穿刺，因易造成感覺性失語。如頭皮感染、硬腦膜下積膿或腦膿腫病人，腦室穿刺可使感染向腦內(nèi)擴(kuò)散 ,且有膿腫破入腦室的危險。 3．測壓時若腦脊液上升過快，可用手指壓住測壓管末端，使液柱緩慢上升。此時針尖可能已進(jìn)人 蛛網(wǎng)膜下隙，緩慢取出針芯，使腦脊液滴出。 （敗血癥）、休克或瀕于休克者，或躁動不安不能配合者。 神經(jīng)外科臨床技術(shù) 操作規(guī)范及手術(shù)指南 2020年 1 月 目 錄 第一章 神經(jīng)外科基礎(chǔ)技術(shù)操作 ................................................. 1 第一節(jié) 腰椎穿刺 ............................................................... 1 第二節(jié) 腦室穿刺 ............................................................... 2 第三節(jié) 氣管切開術(shù) ............................................................. 3 一、傳統(tǒng)氣管切開術(shù) ....................................................... 3 二、經(jīng)皮氣管切開術(shù) ....................................................... 4 第二章 開顱術(shù) ............................................................. 6 第一節(jié) 術(shù)前準(zhǔn)備 ............................................................... 6 第二節(jié) 麻醉 ................................................................... 6 第三節(jié) 體位 ................................................................... 6 第四節(jié) 開顱操作 ............................................................... 6 第五節(jié) 常見手術(shù)入路 ........................................................... 7 第六節(jié) 廣泛減壓顱骨切除術(shù) ..................................................... 7 第三章 顱腦損傷 ............................................................ 9 第一節(jié) 急性硬腦膜外血腫清除術(shù) ................................................. 9 第二節(jié) 急性硬腦膜下血腫清除術(shù) ................................................ 10 第三節(jié) 慢性硬腦膜下血腫清除術(shù) ................................................ 10 第五節(jié) 腦內(nèi)血腫清除術(shù) ........................................................ 11 第六節(jié) 開放性顱腦損傷清創(chuàng)術(shù)（非火器傷） ...................................... 12 第七節(jié) 顱腦火器傷清創(chuàng)術(shù) ...................................................... 13 第八節(jié) 靜脈竇修補(bǔ)術(shù) .......................................................... 14 第九節(jié) 顱骨凹陷骨折整復(fù)術(shù) .................................................... 15 第十節(jié) 顱骨成形術(shù) ............................................................ 16 第十一節(jié) 腦脊液漏修補(bǔ)術(shù) ...................................................... 16 第四章 顱腦腫瘤 ........................................................... 18 第一節(jié) 大腦半球神經(jīng)膠質(zhì)瘤切除術(shù) .............................................. 18 第二節(jié) 大腦鐮旁腦膜瘤切除術(shù) .................................................. 19 第三節(jié) 矢狀竇旁腦膜瘤切除術(shù) .................................................. 20 第四節(jié) 大腦凸面腦膜瘤切除術(shù) .................................................. 22 第五節(jié) 鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤切除術(shù) .................................................... 23 第六節(jié) 經(jīng)蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù) .............................................. 24 第七節(jié) 經(jīng)顱入路垂體腺瘤切除術(shù) ................................................ 26 第八節(jié) 顱咽管瘤切除術(shù) ........................................................ 27 第九節(jié) 側(cè)腦室腫瘤切除術(shù) ...................................................... 29 第十節(jié) 轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù) .......................................................... 31 第十一節(jié)