【正文】 氣管相垂直， 以利于擴張鉗頭端進人氣管并沿氣 管縱向前進。 9 步驟，直到擴張鉗可經(jīng)氣管前壁進人氣管管腔。固定導(dǎo)絲尾端，將擴張鉗經(jīng)導(dǎo)絲置人皮下， 角度同置入氣管套管的 角度一致。 確認導(dǎo)絲 可在氣管內(nèi)自由移動后 ，拔除擴張器，將導(dǎo)絲保留在原處。在此后的步驟中，可隨時檢查導(dǎo)絲是否受損、 扭 曲，及能否在氣管內(nèi)自由移動。注意勿使導(dǎo)絲扭曲或打結(jié)。 以拇指推動導(dǎo)絲經(jīng)引導(dǎo)器 軟套管進入氣 管管腔 ,長度不少于 10cm,氣管外導(dǎo)絲的長度約 30cm。 鞘，移動導(dǎo)絲，使其尖端的“ J”伸直。 6． 撤出注射器及針頭而將軟套管保留于原處。 ，注意針頭 斜面朝下（足部 ）以保證導(dǎo)絲向下走行而不會上行至喉部。 ， 長 ? 2cm。 ，鋪巾，浸潤麻醉。若病人帶有氣管插管，將氣管插管撤至聲帶以上。 辨認甲狀軟 骨、環(huán)狀軟骨、氣管環(huán)、胸骨上窩等解剖標志。檢測 病人 的血氧飽和度、血壓及心電圖。 氣管套管的外管壁及管芯的頭端涂有少量水溶性潤滑劑以利于插管等。 【禁忌證】 基本同傳統(tǒng)氣管切開，兒禁用。 8．合氣管套管以上的切口，以縫合，不必縫合切口下部， 防皮下氣腫 。 以縛帶將氣管套管的兩外緣牢固地縛于頸部，以防脫出。 用氣管擴張器或彎止血鉗撐開氣管切口 ， 插入已選妥的帶 管芯的套管，取出管芯，即有分泌物自管口咳出，用吸引器將分泌物吸凈。切勿切斷第一環(huán)，以防傷及環(huán)狀軟骨而引起喉狹窄。若其峽部不寬， 在其 下緣稍行分離，向上牽拉，便能暴露氣管，若峽部過寬，可將其切斷、縫扎。 3．分離頸前肌層 用止血 鉗沿頸中線做鈍性分離，以拉鉤將胸骨舌骨肌、 胸 骨甲狀肌用相等力量向兩側(cè)牽拉， 以保持氣管的正 中位置，并以手指觸摸氣管， 避 免氣管偏離或?qū)夤苷`拉于拉鉤內(nèi)。 【操作方法及程序】 病人取仰臥位，頸肩部墊枕，使頸部處于過伸位。 （ 2）氣管切開部位曾行手術(shù)（如甲狀腺切除術(shù)等）。 （ 3）解剖標志難以辨別。 【禁忌證】 (1)氣管切開部位存在感染。 3．頸部外傷，為了減少感染，促進傷口愈合，可行 氣管切開。任何原因引起的 3? 4 度喉阻塞，尤其是病因不能很快解除時，應(yīng) 及時行氣管切開術(shù)。 。 。 。 、過多釋放腦脊液，以免引起顱內(nèi)出血或小腦幕切跡上疝。 四、注意事項 ，避免感染擴散。至有腦脊液流出時， 拔除管芯，外接引流管及引流瓶。 。 ，鋪巾，局部麻醉。前囟大者與矢狀面平行刺入。 (4)經(jīng)前囟穿刺：適用于前囟未閉的嬰幼兒。在外耳道上、后方各 3cm 處做顱骨鉆孔后，用穿刺針垂直刺入。深度依據(jù)影像學(xué)資料測量而定。 第 一 章 神經(jīng)外科基礎(chǔ)技術(shù)操作 3 （ 2）枕角穿刺（穿刺側(cè)腦室三角區(qū)）：常用于腦室造影、側(cè)腦室 小腦延 髄 池分流術(shù)和顱后窩手術(shù)中及手術(shù)后的持續(xù)性腦脊液引流。 （ 1）額角穿剌（穿刺側(cè)腦室前角）：常用于腦室造影及搶救性引流 ,亦可用于腦脊液分流術(shù)。引流亦無價值。腦室受壓縮小者。 高 壓，視力低于 者 ,穿刺須謹慎 ,因突然減壓有失明危險。 ，做腦室穿 刺可引起病變出血，必須十分慎重。 二、禁忌證 。術(shù)后，尤其是在顱后窩術(shù)后，為解除反應(yīng)性顱內(nèi)高壓，也常用側(cè)腦室外引流。 （ 2）腦室內(nèi)出血 的病人，穿刺引流血性腦脊液可減輕腦室反應(yīng)及防止腦室系統(tǒng)阻塞。做腦室酚紅（ PSP)或靛胭脂試驗等。 （ 2）抽取腦脊液標本行生化和細胞學(xué)檢查等。 . 。 七、手術(shù)后并發(fā)癥 。如拔出針芯時，見腦脊液噴出，提示壓力很 髙 ，則不應(yīng)繼續(xù)測壓，并立即靜脈滴注 20%甘露醇。 ，病人頭部應(yīng)與身體呈一直線，全身放松，均勻呼吸，頭頸部及腰部不應(yīng)過度彎曲，以免壓迫頸靜脈和腹腔靜脈，使壓力呈假象升高。根據(jù)腦脊液化驗結(jié)果或測壓結(jié)果做相應(yīng)的處理。若有頭痛、惡心，可延長平 臥時間，并酌情對癥處理。局部再次消毒，覆以無菌紗布，膠布固定。如壓力不高，可緩慢放出需要量的腦脊液送化驗，放液后測末壓。先測初壓。 。若無腦脊液滴出，可將穿刺針捻轉(zhuǎn)或略做深淺調(diào)節(jié)，亦可緩慢將針退出直到有腦脊液順利滴出。當(dāng)針尖穿過黃韌帶和硬脊膜時，可感阻力突然減輕。 。 。 一般選取腰 3～4 或腰 4～ 5 椎間隙進行穿刺。 2．選擇穿刺點。軀干背面應(yīng)與床面垂直，頭部向胸前盡量俯屈，下肢盡量向胸腹部屈曲，使脊背彎成弓狀，椎間隙增大到最大程度。準備腰穿包等物品，開化驗單等。 ，脊髓功能完全消失時，腰椎穿刺術(shù)后易出現(xiàn)病情惡化，甚至呼吸停止。 。 ，腰椎穿刺造成椎管甚至顱內(nèi)感染。 二、禁忌癥 征象（如雙側(cè)瞳孔不等大、去皮質(zhì)強直、呼吸抑制等）者，屬絕對禁忌。 ，如抗生素等。 ，行腰椎穿刺檢查，了解腦脊液動力學(xué)情況，明確脊髓腔有無梗阻及梗阻程度。 ，脫髓鞘疾病和變性疾病的診斷和鑒別診斷。有蛛網(wǎng)膜下腔出血者，可用于診斷、減壓及引流。 神經(jīng)外科臨床技術(shù) 操作規(guī)范及手術(shù)指南 2020年 1 月 目 錄 第一章 神經(jīng)外科基礎(chǔ)技術(shù)操作 ................................................. 1 第一節(jié) 腰椎穿刺 ............................................................... 1 第二節(jié) 腦室穿刺 ............................................................... 2 第三節(jié) 氣管切開術(shù) ............................................................. 3 一、傳統(tǒng)氣管切開術(shù) ....................................................... 3 二、經(jīng)皮氣管切開術(shù) ....................................................... 4 第二章 開顱術(shù) ............................................................. 6 第一節(jié) 術(shù)前準備 ............................................................... 6 第二節(jié) 麻醉 ................................................................... 6 第三節(jié) 體位 ................................................................... 6 第四節(jié) 開顱操作 ............................................................... 6 第五節(jié) 常見手術(shù)入路 ........................................................... 7 第六節(jié) 廣泛減壓顱骨切除術(shù) ..................................................... 7 第三章 顱腦損傷 ............................................................ 9 第一節(jié) 急性硬腦膜外血腫清除術(shù) ................................................. 9 第二節(jié) 急性硬腦膜下血腫清除術(shù) ................................................ 10 第三節(jié) 慢性硬腦膜下血腫清除術(shù) ................................................ 10 第五節(jié) 腦內(nèi)血腫清除術(shù) ........................................................ 11 第六節(jié) 開放性顱腦損傷清創(chuàng)術(shù)（非火器傷） ...................................... 12 第七節(jié) 顱腦火器傷清創(chuàng)術(shù) ...................................................... 13 第八節(jié) 靜脈竇修補術(shù) .......................................................... 14 第九節(jié) 顱骨凹陷骨折整復(fù)術(shù) .................................................... 15 第十節(jié) 顱骨成形術(shù) ............................................................ 16 第十一節(jié) 腦脊液漏修補術(shù) ...................................................... 16 第四章 顱腦腫瘤 ........................................................... 18 第一節(jié) 大腦半球神經(jīng)膠質(zhì)瘤切除術(shù) .............................................. 18 第二節(jié) 大腦鐮旁腦膜瘤切除術(shù) .................................................. 19 第三節(jié) 矢狀竇旁腦膜瘤切除術(shù) .................................................. 20 第四節(jié) 大腦凸面腦膜瘤切除術(shù) .................................................. 22 第五節(jié) 鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤切除術(shù) .................................................... 23 第六節(jié) 經(jīng)蝶竇入路垂體腺瘤切除術(shù) .............................................. 24 第七節(jié) 經(jīng)顱入路垂體腺瘤切除術(shù) ................................................ 26 第八節(jié) 顱咽管瘤切除術(shù) ........................................................ 27 第九節(jié) 側(cè)腦室腫瘤切除術(shù) ...................................................... 29 第十節(jié) 轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù) .......................................................... 31 第十一節(jié) 透明隔腫瘤切除術(shù) .................................................... 32 第十二節(jié) 胼胝體腫瘤切除術(shù) .................................................... 33 第十三節(jié) 島葉腫瘤切除術(shù) ...................................................... 34 第十四節(jié) 松果體區(qū)腫瘤切除術(shù) .................................................. 34 一、頂枕部經(jīng)胼胝體入路 .................................................. 34 二、經(jīng)枕小腦幕人路 (Poppen 人路 ） ......................................... 35 第十五節(jié) 小腦腫瘤切除術(shù) ...................................................... 36 第十六節(jié) 第四腦室腫瘤切除術(shù) .................................................. 37 第十七節(jié) 小腦幕腦膜瘤切除術(shù) .................................................. 37 第十八節(jié) 腦干腫瘤切除術(shù) ...................................................... 39 第五章 腦血管性疾病 ....................................................... 42 第一節(jié) 翼點入路腦動脈瘤夾閉術(shù) ................................................ 42 第二節(jié) 眶上眉弓入路腦動脈瘤夾閉術(shù) ............................................ 43 第三節(jié) 縱裂入路動脈瘤夾閉術(shù) .................................................. 44 第四節(jié) 顳下