【正文】 仍為陰性時，可更換穿刺點或另換一側穿刺，一般以雙側三處穿刺為限 【注意事項】 。 1/3 交界點之稍外處最為常用，對出血量不多 的肝、脾破裂選擇臍與腋前線相交處穿刺，女性以陰道后穹隆為腹腔最低部位，以此處做盆腔穿刺最為理想 。 月 鼓 腸。 經(jīng)腹腔穿刺向腹腔注入抗生素、抗癌藥及防止腸管粘連 藥物。 (3)慢性腹腔積液、腹腔積膿需明確其性質及細胞成分者 。 腹腔穿刺 【適應證】 濟南軍區(qū)第一〇七醫(yī)院普通外科臨床技術操作規(guī)范 14 (1)腹部創(chuàng)傷：疑有肝、脾等實質性臟器或胃腸等空腔臟器破裂者，特別是對受傷史不明或傷后昏迷者以及休克難以用其他部位創(chuàng)傷解釋者具鑒別診斷價值 。應用時用面 罩罩住病人的口鼻，托起下頜，有節(jié)律地 (14— 16 次 /分 )擠壓折疊風箱即可達到加壓人工呼吸的目的，每次擠壓可進入氣體 500— 1500ml。簡易呼吸器輕巧便于攜帶，特別適用于現(xiàn)場搶救及基層醫(yī)療單位。在進氣活瓣處裝有另一側管，可接氧氣；呼吸活瓣處亦裝有一側管，可與面罩、氣管插管或氣管切開套管相連，擠壓呼吸囊時，使病人吸入空氣 (或氧氣 )；放松呼吸囊時則呼氣，并通過呼吸活瓣而排至大氣中。在進氣活瓣處裝有另一活瓣，放松囊時進入空氣；其前出口處與另一氣活瓣相接。呼吸囊有彈性，擠壓后能自動恢復原形。 (六 )加壓人工呼吸法：常用的有以下兩種： 1)簡易呼吸器法：簡易呼吸器是由呼吸囊、呼吸活瓣、面罩及銜接管等部分組成。一般治療儀的Ⅱ、Ⅲ頻率，通電后即出現(xiàn)膈式呼吸。該點位于胸鎖乳突 肌前沿的中點，頸總動脈搏動處，亦即人迎穴部位，向下方刺達橫突再退出少許，接上 68 型治療儀，以兩側人迎穴作為一對電極。 (五 )膈神經(jīng)刺激法，應用毫針及電子儀器刺激膈神經(jīng)，使膈肌產(chǎn)生節(jié)律性收縮，從而達到節(jié)律性呼吸的目的。每分鐘 18— 24 次。 (四 )俯臥壓背人工呼吸法： 1)患者俯臥頭向下略低，面轉向一側，兩臂前伸過頭。 2)術者跪于患者大腿兩則，以手掌貼于患者兩側肋弓部，拇指向內(nèi)，余四指向外，向胸部上方壓迫，將氣壓出肺臟，然后松手，胸廓自行彈回，使氣吸入。 (5)壓胸時壓力不可過大，以免肋骨骨折。必要時，將其舌以紗布包住拉出，以免后縮阻塞呼吸道。 (2)病人衣服須松解，但應避免受涼。依此反復施行。肩下最好墊一塊枕頭。病人潮氣量可達 875ml，僅次于口對口呼吸法。 (5)如遇牙關緊閉者，可行口對鼻吹氣，方法同上，但不可捏鼻而且宜將其口唇緊閉。用力不可過猛過大，否則氣體在氣道內(nèi)形成渦流，增加氣道的阻力，影響有效通氣量；或者因壓力過大，有使肺泡破裂的危險，以及將氣吹入胃內(nèi)發(fā)生胃脹氣。 (2)人工呼吸的頻率，對兒童嬰兒患者可酌情增加。 (6)按以上步驟反復進行，每分鐘吹氣 14— 20 次。 (5)吹氣停止后，術者頭稍向側轉，并松開 捏病人鼻孔的手。 (3)于病人嘴上蓋一紗布或手絹 (或不用 )，另一手捏緊病人的鼻孔以免漏氣。 1)操作步驟： (1)病人仰臥，術者一手托起病人的下頜并盡量使其頭部后仰。 它不僅能迅速提高肺泡內(nèi)氣壓，提供較多的潮氣量 (每次約 500— 1000ml)，而且還可以根據(jù)術者的感覺，識別通氣情況及呼吸道有無阻塞。 術前措施：施術前應迅速檢查，消除患者口腔內(nèi)之異物、粘液及嘔吐物等，以保持氣道暢通。 3 人工呼吸的方法甚多，但以口對口呼吸及人工加壓呼吸效果最好。 (五 )顱內(nèi)壓增高，發(fā)生小腦扁桃體疝或晚期顳葉鉤回疝有呼吸停止者。 (三 )外傷性呼吸停止，如頸椎骨折脫位，壓 迫脊髓者。 2 (一 )溺水或電擊后呼吸停止。 人工呼吸術 1 濟南軍區(qū)第一〇七醫(yī)院普通外科臨床技術操作規(guī)范 12 人工呼吸術是在病人呼吸受到抑制或停止，心臟仍在跳動或停止時的急救措施。 (二 )穿刺和抽液時，應隨時防止空氣進入胸腔。 (六 )放液畢，拔出穿刺針，蓋以無菌紗布，用膠布固定。 (四 )以 2%碘酊和 70%酒精消毒穿刺部位皮膚后，術者須戴口罩及無菌手套，蓋上消毒洞巾，然后在穿刺點肋間的下肋骨上緣注入適量的 1%普魯卡因溶液，深達胸膜。如有大量積液，可任選肩胛骨下第七至第九肋之間隙、腋中線第六或第七肋間隙、腋前線第五肋間隙。病重不能起床者，取半坐半臥位，可行側胸穿刺。 3 (一 )對精神緊張的病員，在胸穿前半小時給小量鎮(zhèn)靜劑或可 待因 0 03g，囑患者術中避免咳嗽和轉動。 (二 )放液： 1)結核性滲出性胸膜炎積液過久不吸收或發(fā)熱持續(xù)不退者； 2)肺炎后胸膜炎胸腔積液較多者； 3)外傷性血氣胸。 二、一般診療技術操作 規(guī)范 胸腔穿刺術 1 常用于檢查積液的性質、給藥、抽膿，或為了減輕積液所致的壓迫癥狀和預防胸膜粘連。拔出針頭后，應用手按壓 1— 2min 后即可開始 進行操作。 3受污染。操作中應固定好操作部位，必要時適當約 2 (1)操作部位必要時先用肥皂水洗凈，剃凈毛發(fā)。 6 20%碘酊及 75%乙醇各一小瓶 (約 10— 20ml，敷料罐一只 (內(nèi)盛小紗布、棉球 )、短鑷一把 (浸于 0 1%苯扎溴銨即新潔爾滅及 0 5%亞硝酸鈉溶液瓶內(nèi) )彎盤一只，膠布、棉 簽一包，必要時另加治療巾及橡皮巾各一條，無菌手套一副，酒精燈、火柴。精神緊張患者或兒童患者， 5 (如胸腔穿刺術等 )，必要時可用 1%甲紫做標記，并做好發(fā)生意外時的搶救準備工作。 3 4 說明操作目的、意義，以消除思想顧慮。 2法、步驟及注意事項。對有創(chuàng)性檢查，應慎重考慮，由主治醫(yī)師決定后方可進行。 ：由于胃腸道具有緩沖作用，腸內(nèi)營養(yǎng)引起的代謝并發(fā)癥不如腸外營養(yǎng)的嚴重，而且經(jīng)合理的監(jiān)測容易預防。②消化道功能失調(diào)：癥狀包括腸痙攣、腹脹、胃排空延遲及便秘等。腹瀉通常易于糾正，輸注的營養(yǎng)液應新鮮配制并低溫保存，減低營養(yǎng) 液濃度或放慢輸注速度以及在營養(yǎng)液中加入解痙劑或收斂藥物可控制腹瀉。對有誤吸可能的高危病人宜采用空腸置管。如發(fā)生誤吸，應予積極處理，首先立即停止輸注，行氣管內(nèi)吸引、刺激咳嗽，以排出氣管及支氣管內(nèi)的分泌物和營養(yǎng)液，必要時行支氣管鏡檢查及氣管沖洗，或給予間歇性正壓通氣。床頭應抬高 30176。由 于病人胃腸功能低下，胃腸蠕動緩慢，輸入的營養(yǎng)液儲留在胃腸道內(nèi)，或突然增加輸注速率而引起腹脹，發(fā)生嘔吐也易造成誤吸。導管異位未被及時發(fā)現(xiàn)而輸入營養(yǎng)液，根據(jù)不同的異常位置，病人可出現(xiàn)吸入性肺炎、胸腔積液、腹腔感染、腹壁感染等嚴重后果。通?？筛鶕?jù)體外固定導管的位置是否移動，導管腔內(nèi)液體的顏色作出判斷。每次輸注營養(yǎng)液后應定時沖洗喂養(yǎng)管，以預防發(fā)生堵管。發(fā)生堵 管后可用水加壓沖洗，如為蛋白質凝固，亦可用胃蛋白酶、胰蛋白酶來沖洗，但首先必須確定導管位置正常。 四、【注意事項】 腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥及其防治：與腸外營養(yǎng)相比，腸內(nèi)營養(yǎng)有較高的安全性，但也有相關的并發(fā)癥，雖然處理相對容易，但有些并發(fā)癥如吸入性肺炎也是致命的。 ④ 監(jiān)測機體合成情況，定期記錄體重、氮平衡、內(nèi)臟蛋白合成等營養(yǎng)評定指標。② 對輸注營養(yǎng)液后的患者消化道反應進行觀察，對腹瀉、惡心、嘔吐、腸痙攣和腹脹等消化道不能耐受的癥狀，應及時記錄并給予相應的處理。 ：給予腸內(nèi)營養(yǎng)時應象靜脈營養(yǎng)一樣予以監(jiān)測。此投給方式適合于已達到全量腸內(nèi)營養(yǎng)的人。 ① 連續(xù)輸注：將腸道營養(yǎng) 制劑置于輸液吊瓶內(nèi)，經(jīng)輸液管與腸道營養(yǎng)喂養(yǎng)管相連，用泵控制速度。對不耐受者，可將速度減到能耐受的水平，以后再逐漸增加。腸道營養(yǎng)一般從 20ML/h 開始，若能耐受，則增加速度。結直腸不完全梗阻病人可口服氨基酸類和低聚肽類腸內(nèi)營養(yǎng)制劑。對于肝功能良好、脂肪耐受良好的腫瘤病人，可選用腫瘤專用營養(yǎng)制劑。常用的有鼻空腸管、空腸置管等，使用時間兩周以內(nèi)者選用鼻空腸管，使用時間兩周以上者選用空腸置管。 ，術后進行早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持。在考慮腸內(nèi)營養(yǎng)途徑時，首先考慮口服。 三、【操作方法及程序】 、鼻胃管、鼻空腸管、空腸置管等途徑給予，一些非手術病人， 尚可通過 PEG,PEJ 方法建立腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑。 。此時主要是采取挽救病人生命的各種治療措施，如改善微循環(huán)、糾正酸堿失衡等。 二、【禁忌證】 。若發(fā)熱不退且血培養(yǎng)陽性，則應根據(jù)藥敏試驗選用抗生素。重新建立周圍靜脈通路輸入新的液體。在腸外營養(yǎng)實施過程中，如果突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，而無法用其他病因來解釋時，則應考慮導管敗血癥已經(jīng)存在。 ：是腸外營養(yǎng)的 嚴重并發(fā)癥。解決這個問題的最好辦法是以腸內(nèi)營養(yǎng)（口服或管飼）替代腸外營養(yǎng)。 （ 5）腸黏膜萎縮 :是腸道廢用的后果。腸外營養(yǎng)時最常見的電解質紊亂是低鉀、低鈣及低磷。各種電解質的用量因病、因人而異。補充谷氨酰胺和 (或 )腺苷 蛋氨酸對肝損害有一定的治療作用。對于腸外營養(yǎng)所致的肝功能異常的治療，首先是減少葡萄糖用量，腸外營養(yǎng)的總供給量也需減少。 （ 2）肝功能損害：受多種因素的影響，實施腸外營養(yǎng)的過程中常發(fā)生肝功能損害。緊急處置措施包括：立即停 用腸外營養(yǎng)；改用低滲鹽水（ %），以 250ml/h 速度輸入，使血滲透壓降低；以及用人胰島素按 10～ 20 U/h 的速度靜脈滴入以降低血糖等。嚴重時可使腦細胞脫水，出現(xiàn)高滲性非酮性昏迷。 ： (1)糖代謝紊亂：是腸外營養(yǎng)最常見的代謝性并發(fā)癥。注意穿刺置管時病人的體位、掌握局部解剖知識及規(guī)范的置管操作，可減少這類并發(fā)癥的發(fā)生。可用重力滴注法或輸液泵持續(xù)輸入營養(yǎng)液 16～ 18h，停輸 6～ 8h 后再輸次日的劑量。對于糖尿病和應激病人，可以單獨泵入胰島素。C 下保存，次日使用。 TNA 液中不宜加入其他藥物，如抗生素、止血藥等，以免影響 TNA液的穩(wěn)定性?；旌系拇涡蚴牵合葘㈦娊赓|及維生素加入葡萄糖及氨基酸溶液內(nèi)，然后將此兩溶液混入 3L 袋內(nèi)，最后再將脂肪乳劑緩緩混入。 （ 6）非蛋白熱量一般為 20～ 25Kcal/kg?d。常用的復方微量元素注射液含鋅、銅、錳、鉻、鐵及碘等元素。 （ 5）維生素及微量元素制劑：為使用方便，用于腸外營養(yǎng)的維生素及微量元素均制成復合劑。d 的谷氨酰胺雙肽，特別是在危重患者。需限制入水量的病人可選用高濃度的氨基酸溶液。氨基酸制劑有平衡型氨基酸液和專病用氨基酸制劑。腸外營養(yǎng)的基本需要量是 ～ 免疫功能差者可以選用橄欖油脂肪乳劑或者在選用其他脂肪乳劑的基礎上加用魚油脂肪乳劑。臨床上有長鏈脂肪乳劑，物理混合的中 /長鏈脂肪乳劑，結構脂肪乳劑，橄欖油脂肪乳劑，魚油脂肪乳劑可供選擇。輸液中葡萄糖量的降低，減輕了胰腺分泌胰島素的負擔 , 果糖和木糖醇 又可增加葡萄糖的利用。葡萄糖是最常選用的能量來源 , 可根據(jù)液體量和能量的需要選用 5 %、 10 %、 25% 、 50 %等規(guī)格的注射液。中心靜脈導管的管端應到達上腔靜脈與右心房交界處。首選經(jīng)周圍靜脈輸入；當營養(yǎng)液滲透壓高，周圍靜脈不能耐受時或者預計腸外營養(yǎng)支持需要兩周以上時，可以選擇經(jīng)中心靜脈導管輸入。 。此時主要是采取挽救病人生命的各種治療措施，如改善微循環(huán)、糾正酸堿失衡等。 二、【禁忌 證】 。 經(jīng)口攝食不足長達 714 天，或者預計將持續(xù) 714 天的病人應開始接受營養(yǎng)支持。 對于胃腸道功能正常的病人應首選腸內(nèi)營養(yǎng)支持 途徑 。 、抽血、化療 及其他用途。 ，定期以 1000U/ml 肝素鹽水沖洗。 。 ，防止感染。 。 。(或 90176。 ，用利多卡因做局部皮膚浸潤麻醉。 三、股靜脈穿刺插管術 、消毒、鋪巾。角向下后及稍向外指向胸鎖關節(jié)下后方。 、胸骨頭和鎖骨三者形成的三角區(qū)，該區(qū)頂端為穿刺點，或取鎖骨上 3cm 水平線與正中線旁開 3cm 的交叉點為穿刺點?！?30176。 （ 4）一般成人進針 3～ 5cm 即見有回血，按經(jīng)鎖骨上穿刺插管法置管及固定。角，與胸壁平面呈 15176。 （ 2）取鎖骨中點內(nèi)側 1～ 2cm 處 (或鎖骨中點與內(nèi) 1/3 之間 )的鎖骨下緣為穿刺點，一般多選用右側。靜脈后在回抽血液很通暢時，固定穿刺針的位置；經(jīng)穿 刺針插入導引鋼絲，體外保留約 40cm，退出穿刺針；將導管順著導引鋼絲置入血管中，捻轉前進至適當深度 (一般導管插入深度為 12～ 15cm)；再退出導引鋼絲；用裝有肝素鈉鹽水的注射器抽吸回血后，向管內(nèi)注入 2～ 3ml 肝素鈉鹽水，鎖定卡板，取下注射器，擰上肝素帽；將導管固定片固定在接近穿刺點處，縫針固定導管， 3M 敷貼 固定；連接輸液器。一般進針 ～ 4cm 即達鎖骨下靜脈?！?40176。 （ 2）常規(guī)皮膚消毒 ,鋪無菌洞巾。目 錄 1 目 錄 第一章 外科休克 .................................................................................................. （ 3） 一、鎖骨下靜脈穿刺插管術 ......................................................................... （ 3） 二、頸內(nèi)靜脈穿刺插管術 ............................................................................. （ 3） 三、股靜脈穿刺插管術