【正文】 動、靜脈的一些分支結(jié)扎、切斷，以便暴露。甲狀腺顯露同“甲狀腺葉次全切除術(shù)”。【禁忌證】病情已發(fā)展到晚期，合并有腎衰竭，頸、胸、腰椎發(fā)生病理性骨折者；甲狀旁腺癌已發(fā)生肺、肝、骨等遠處轉(zhuǎn)移者。術(shù)后注意口腔衛(wèi)生，經(jīng)常含漱，保持呼吸道通暢。術(shù)前應(yīng)仔細捫診頸部有無甲狀腺存在，不明確時可用核素碘追蹤，以確定甲狀腺組織的所在。術(shù)中必須保持呼吸道通暢，任何阻塞呼吸道的因素，都能使頸部靜脈淤血而增加手術(shù)出血。也可在術(shù)中先將一探針放進瘺管內(nèi)，以指示切除方向?！咀⒁馐马棥渴中g(shù)中應(yīng)將囊腫或瘺管全部切除，如有少許上皮組織殘留，很易引起復發(fā)。仔細止血，沖洗傷口后，用絲線間斷縫合舌骨，如縫合有困難，亦可不縫合，將舌骨上、下方肌肉用間斷或間斷褥式縫合法縫合。角，切勿追蹤太深，以免損傷口腔黏膜。切除甲狀腺舌管的舌于舌盲孔處完整切除囊腫及其纖維帶，如為瘺管形成，在舌骨切斷后，?？砂l(fā)現(xiàn)瘺管向上連至舌根盲孔,此時助手可用食指伸入病人口腔中，將舌盲孔部位向切口方向壓出，以便繼續(xù)分離瘺管,盡量追蹤至根部,將其結(jié)扎并整個切除。囊腫上方常以一纖維帶緊貼在舌骨后向上走行并延伸。顯露囊腫 切開皮膚及頸闊肌和頸深筋膜，在頸深筋膜深面向上、下分離皮瓣，向下超過囊腫下緣，向上至舌骨上緣約1cm，顯露舌骨、胸骨舌骨肌和下頜舌骨肌，向兩側(cè)拉開胸骨舌骨肌后可顯露甲狀腺舌管囊腫。肩下墊枕使頸部過伸，以充分顯露。合并有心、肺、腎等器官嚴重疾患而難以耐受手術(shù)者。甲狀腺舌管瘺管，但應(yīng)控制感染，炎癥消退后方可手術(shù)。病理檢查確診后，應(yīng)根據(jù)病情及時做進一步治療（如根治性手術(shù)等）。不能切除者，應(yīng)盡量刮凈病灶，開放傷口，換藥處理。－11－濟南軍區(qū)第一〇七醫(yī)院甲狀腺乳腺外科臨床技術(shù)操作規(guī)范淋巴結(jié)結(jié)核常有多個淋巴結(jié)累及或融合成團，周圍多有粘連，若與重要組織粘連，分離困難時，可將粘連部包膜保留，盡量切除腺體?！咀⒁馐马棥款i部淋巴結(jié)周圍多為神經(jīng)、血管等重要組織，術(shù)中應(yīng)做細致的鈍性分離，以免損傷。如切斷肌肉，應(yīng)對端縫合肌肉斷端。創(chuàng)面仔細止血，并注意有無淋巴漏，如有淋巴液溢出，應(yīng)注意結(jié)扎淋巴管。于鎖骨上區(qū)內(nèi)將頸橫動、靜脈分支結(jié)扎，鈍性分離位于斜方肌及臂叢神經(jīng)前面的淋巴結(jié)，結(jié)扎、切斷出入淋巴結(jié)的小血管后，將淋巴結(jié)切除。前斜方肌旁淋巴結(jié)切除時采用鎖骨上切口，在鎖骨上一橫指，以胸鎖乳突肌外緣為中點，做一長3～4cm的橫切口?！静僮鞣椒俺绦颉恳郧靶狈郊∨粤馨徒Y(jié)切除術(shù)為例：體位 仰臥位，上半身稍高，背部墊枕，頸部過伸，頭上仰并轉(zhuǎn)向健側(cè)。 第七節(jié) 改良式頸淋巴結(jié)清掃術(shù)對頸部淋巴結(jié)根治性清掃術(shù)的改進，旨在保留更多的組織和功能，如胸鎖乳突肌、二腹肌、頸分離切斷胸鎖乳突肌，向上、向下牽開肌肉，以暴露術(shù)野，在切除甲狀腺葉后，將甲狀腺床外側(cè)緣深筋膜切開，暴露頸動脈鞘，打開頸動脈鞘，分離頸頸部淋巴結(jié)切除活檢術(shù)【適應(yīng)證】－10－濟南軍區(qū)第一〇七醫(yī)院甲狀腺乳腺外科臨床技術(shù)操作規(guī)范性質(zhì)不明的淋巴結(jié)腫大，經(jīng)抗感染和抗結(jié)核治療效果不明顯，或可疑的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌，需做病理組織學檢查以明確診斷者；孤立的淋巴結(jié)結(jié)核，病情穩(wěn)定，無其他活動性結(jié)核病灶，長期抗結(jié)核治療無效，與周圍無粘連，無急性感染與破潰者。切口內(nèi)如無積液或引流液極少的，可在術(shù)后24～48h內(nèi)拔除引流管，引流管部位如再發(fā)生積液，多為淋巴漏，可穿刺抽液或再次置放引流物引流，一般均可治愈?！咀⒁馐马棥啃g(shù)中應(yīng)注意保護頸總、頸內(nèi)、頸外動脈和迷走神經(jīng)、膈神經(jīng)，避免損傷。在二腹肌后腹的上緣結(jié)扎切斷面動脈，連同包括胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、二腹肌后腹、莖突舌骨肌、頜下腺、腮腺下極在內(nèi)的大塊淋巴結(jié)和脂肪組織一并切除。解剖頸外側(cè)區(qū)，將胸鎖乳突肌和二腹肌在乳突的附著處切斷，在胸鎖乳突肌前緣顯露和切斷上方的副神經(jīng)，注意保護迷走神經(jīng)的近端。先從口腔底，舌骨后肌的淺面向下剝離淋巴脂肪組織、頜下腺及被切斷的二腹肌后腹和莖突舌骨肌。清除淋巴結(jié) 將已分離切斷的胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、頸在下頜骨中點下方1cm處，分離、結(jié)扎并切斷面動脈及面靜脈，注意保護面神經(jīng)和下頜深支，從舌骨附著處切斷二腹肌和莖突舌骨肌，注意保護舌下神經(jīng)。將皮瓣分別向上、下、左、右翻轉(zhuǎn)，縫合固定在相應(yīng)部位組織上。如為甲狀腺癌病例，應(yīng)常規(guī)探查雙側(cè)胸鎖乳突肌根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)完整切除頸前后三角區(qū)、頜下區(qū)及頦下區(qū) 切口方式有幾種，可用“7”字形、“L”形或雙叉形切口。顯露和切除甲狀腺方法同全甲狀腺切除，在沿甲狀腺后方真包膜－7－濟南軍區(qū)第一〇七醫(yī)院甲狀腺乳腺外科臨床技術(shù)操作規(guī)范峽部和錐狀葉應(yīng)同時切除。應(yīng)常規(guī)探查雙側(cè)胸鎖乳突肌近全甲狀腺切除術(shù)【適應(yīng)證】甲狀腺功能亢進癥；多發(fā)性甲狀腺腺瘤；單純性甲狀腺腫和多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，腫塊較大，有壓迫癥狀者；巨大甲狀腺腫影響病人日常工作和生活；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫繼發(fā)甲狀腺功能亢進癥；【禁忌證】晚期甲狀腺癌侵犯全甲狀腺，并向外侵犯累及氣管、食管、神經(jīng)，病灶無法完整切除者；全身情況極差或患有其他系統(tǒng)和器官嚴重疾患，不能耐受手術(shù)者；未分化癌；濾泡狀癌、髓樣癌并遠處轉(zhuǎn)移者；甲狀腺惡性淋巴瘤者。顯露和切除甲狀腺側(cè)葉方法同甲狀腺葉全切除，同時行雙腺葉全切除， －6－濟南軍區(qū)第一〇七醫(yī)院甲狀腺乳腺外科臨床技術(shù)操作規(guī)范峽部及錐狀葉應(yīng)同時切除?！窘勺C】晚期甲狀腺癌侵犯全甲狀腺并向外侵犯鄰近氣管、食管、血管、神經(jīng)而無法切除者；全身情況極差或患有其他重要系統(tǒng)或器官嚴重疾患，難以承受較大手術(shù)者；中、晚期未分化癌，有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者。處理甲狀腺下動脈，在靠近起點將其結(jié)扎、切斷，或采用囊－5－濟南軍區(qū)第一〇七醫(yī)院甲狀腺乳腺外科臨床技術(shù)操作規(guī)范切除甲狀腺側(cè)葉可由上極向下或由下極向上，也可由峽部切斷處起始分離甲狀腺背面?！窘勺C】合并心、肺、腎、腦等器官嚴重衰竭而不能耐受手術(shù)者。最后，用細絲線間斷縫合甲狀腺組織和甲狀腺包膜，以消滅腺瘤切除后所留下的殘腔。切除腺瘤如為囊腫多系良性，可先縫扎或鉗夾腺瘤表面甲狀腺組織的血管，然后切開表面的甲狀腺組織，直達腺瘤表面，仔細探查清楚腺瘤的大小和位置，用彎血管鉗或手指沿腺瘤周圍做鈍性分離直至蒂部，將腺瘤從周圍的甲狀腺組織中剝出，將蒂部鉗夾、切斷后結(jié)扎，切除腺瘤。顯露甲狀腺后進行全面仔細檢查，明確病變的部位，數(shù)目及性質(zhì)。游離皮瓣同甲狀腺葉次全切除術(shù)。高齡，合并心、肺、腎、腦等器官嚴重功能衰竭不能耐受麻醉和手術(shù)者。術(shù)后暫禁飲食，應(yīng)用靜脈甲狀腺葉部分切除術(shù)（甲狀腺腺瘤切除術(shù)）【適應(yīng)證】孤立性甲狀腺良性結(jié)節(jié)，包括甲狀腺腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫囊性變；慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的較大結(jié)節(jié)，特別是產(chǎn)生壓迫癥狀者。見整個創(chuàng)面無出血后，腺體床處置管形膠皮片或直徑在3～5mm的細引流管，自胸鎖乳突肌切除甲狀腺后，應(yīng)仔細檢查切除物中有無甲狀旁腺，如發(fā)現(xiàn)誤切，應(yīng)立即將其埋藏于胸鎖乳突肌或前臂肌肉 對結(jié)節(jié)性甲狀腺腫病人，在行甲狀腺葉次全切除術(shù)時，須注意檢查腺體和周圍的淋巴結(jié)，如發(fā)現(xiàn)有可疑癌變的結(jié)節(jié)或淋巴結(jié)，特別是可 －3－濟南軍區(qū)第一〇七醫(yī)院甲狀腺乳腺外科臨床技術(shù)操作規(guī)范疑微小癌結(jié)節(jié)，應(yīng)即送冷凍切片組織檢查，如證實為癌，應(yīng)按甲狀腺癌處理原則進行處理。甲狀腺雙腺葉次全切除如需行甲狀腺雙腺葉次全