【正文】 m的正常組織，以保證病理切緣陰性。－25－。國內(nèi)通常采用的術(shù)式為局部擴(kuò)大切除，而國外因人種原因乳腺組織較豐富，多采用象限切除。切除腫瘤時(shí)應(yīng)注意腫瘤須完全包裹在正常脂肪或乳腺組織 －24－濟(jì)南軍區(qū)第一〇七醫(yī)院甲狀腺乳腺外科臨床技術(shù)操作規(guī)范中，正常組織的切除范圍達(dá)到肉眼所見標(biāo)本邊緣無腫瘤即可。在排除手術(shù)禁忌證的同時(shí)，即可為患者行保乳治療。過去對(duì)中央?yún)^(qū)的乳腺癌因其術(shù)后復(fù)發(fā)率較高和美容效果差而很少行保乳治療，然而目前對(duì)于中央單發(fā)、無彌漫性微小鈣化點(diǎn)以及切緣陰性的乳暈下乳腺癌和Paget’s病也可行乳腺中央?yún)^(qū)段切除術(shù)。目前已很少采用。切口可采取縱行或橫行切口。放置的引流管采用持續(xù)負(fù)壓吸引，術(shù)后48～72h后視引流量拔除引流管。體位仰臥位，患側(cè)肩胛下墊高，上肢外展90176。乳腺肉瘤。手術(shù)步驟切開皮膚、皮下組織，移動(dòng)針頭，以此引導(dǎo)尋找有病變的乳管。如高度懷疑腫塊為惡性腫瘤且腫塊較大，最好不選擇局部浸潤麻醉。體位：仰臥位，患側(cè)上肢外展。－17－濟(jì)南軍區(qū)第一〇七醫(yī)院甲狀腺乳腺外科臨床技術(shù)操作規(guī)范【注意事項(xiàng)】切開前應(yīng)先行膿腫穿刺，以確定膿腔的位置、深度，深部膿腫術(shù)前穿刺尤為重要。如行對(duì)口切開時(shí)，兩切口分離后的膿腔應(yīng)相交通?！静僮鞣椒俺绦颉柯樽砟撃[小而淺表者，可采用局部麻醉。如果4周后血鈣仍低，可給予雙氫速甾醇。手術(shù)中探查尋找病變的甲狀旁腺有時(shí)并不容易，既要熟悉旁腺的正常解剖部位，又要知曉可能的變異部位。對(duì)甲狀旁腺增生或旁腺癌，手術(shù)范圍廣，創(chuàng)面大，應(yīng)放置膠皮片或膠皮管引流。切除甲狀旁腺瘤或病變的甲狀旁腺根據(jù)探查結(jié)果確定手術(shù)方式、范圍，確定該腺體是否甲狀旁腺。必要時(shí)可將甲狀腺上動(dòng)、靜脈和下動(dòng)、靜脈的一些分支結(jié)扎、切斷，以便暴露。術(shù)前應(yīng)仔細(xì)捫診頸部有無甲狀腺存在，不明確時(shí)可用核素碘追蹤，以確定甲狀腺組織的所在。仔細(xì)止血，沖洗傷口后，用絲線間斷縫合舌骨，如縫合有困難，亦可不縫合，將舌骨上、下方肌肉用間斷或間斷褥式縫合法縫合。顯露囊腫 切開皮膚及頸闊肌和頸深筋膜，在頸深筋膜深面向上、下分離皮瓣，向下超過囊腫下緣，向上至舌骨上緣約1cm，顯露舌骨、胸骨舌骨肌和下頜舌骨肌，向兩側(cè)拉開胸骨舌骨肌后可顯露甲狀腺舌管囊腫。病理檢查確診后，應(yīng)根據(jù)病情及時(shí)做進(jìn)一步治療（如根治性手術(shù)等）。如切斷肌肉，應(yīng)對(duì)端縫合肌肉斷端?！静僮鞣椒俺绦颉恳郧靶狈郊∨粤馨徒Y(jié)切除術(shù)為例：體位 仰臥位，上半身稍高，背部墊枕，頸部過伸，頭上仰并轉(zhuǎn)向健側(cè)。在二腹肌后腹的上緣結(jié)扎切斷面動(dòng)脈，連同包括胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、二腹肌后腹、莖突舌骨肌、頜下腺、腮腺下極在內(nèi)的大塊淋巴結(jié)和脂肪組織一并切除。將皮瓣分別向上、下、左、右翻轉(zhuǎn)，縫合固定在相應(yīng)部位組織上。顯露和切除甲狀腺側(cè)葉方法同甲狀腺葉全切除，同時(shí)行雙腺葉全切除， －6－濟(jì)南軍區(qū)第一〇七醫(yī)院甲狀腺乳腺外科臨床技術(shù)操作規(guī)范峽部及錐狀葉應(yīng)同時(shí)切除。最后，用細(xì)絲線間斷縫合甲狀腺組織和甲狀腺包膜，以消滅腺瘤切除后所留下的殘腔。高齡，合并心、肺、腎、腦等器官嚴(yán)重功能衰竭不能耐受麻醉和手術(shù)者。一般應(yīng)切除腺體的90%左右。在切斷其下極動(dòng)脈分支時(shí)應(yīng)注意喉返神經(jīng)的保護(hù)，一般不需常規(guī)顯露喉返神經(jīng)。用無菌巾保護(hù)好切口，可縫扎兩側(cè)頸前淺靜 －1－濟(jì)南軍區(qū)第一〇七醫(yī)院甲狀腺乳腺外科臨床技術(shù)操作規(guī)范脈。游離皮瓣切開皮膚、皮下組織及頸闊肌，用組織鉗或皮膚拉鉤牽起頸闊肌切口邊緣，于其深面交替用銳性和鈍性分離皮瓣，上至甲狀軟骨下緣，下達(dá)胸骨柄切跡（下皮瓣也可不予分離）。甲狀腺下動(dòng)脈通常不需顯露或結(jié)扎，若需結(jié)扎，可不結(jié)扎主干，只結(jié)扎進(jìn)入真包膜和腺體處的甲狀腺下動(dòng)脈分支。切除腺體的多少，按腺葉病變程度而定?！窘勺C】除上述適應(yīng)證外其他的甲狀腺疾病均不應(yīng)采用此術(shù)式。應(yīng)注意腫物后方腺體組織中有無殘余腺瘤組織或腫物囊壁，如有應(yīng)切除干凈，檢查出血點(diǎn)一一結(jié)扎?！静僮鞣椒俺绦颉矿w位、切口和暴露：與甲狀腺葉次全切除術(shù)相同。皮瓣分離皮瓣分離范圍一般向上超過下頜骨下緣約2cm，向下至鎖骨，向內(nèi)超過頸中線至對(duì)側(cè)二腹肌的前腹，向后達(dá)斜方肌前緣。切斷莖突舌骨肌在莖突的附著處，連同已切斷的胸鎖乳突肌和二腹肌一并向后牽開，從后面分離頸內(nèi)靜脈，高處結(jié)扎切斷頸內(nèi)靜脈。【禁忌證】頸部淋巴結(jié)腫大并伴感染、膿腫形成，或破潰者。必要時(shí)切口內(nèi)放置引流片。淋巴結(jié)結(jié)核切除術(shù)后，應(yīng)繼續(xù)用抗結(jié)核藥物治療。切口 切口以舌骨下方中部為中點(diǎn)，順皮膚皺襞做一弧形切口；或以囊腫（瘺）為中心做一梭形切口。創(chuàng)面處理 如口腔底部已被切開，用可吸收縫線間斷縫合數(shù)針。如為盲孔前或盲孔處囊腫的手術(shù)，應(yīng)除外舌甲狀腺的可能性（該類病人約有50%僅有舌部甲狀腺組織）。探查甲狀旁腺（1）首先探查4個(gè)甲狀旁腺正常所在部位：先從甲狀腺右葉開始，切斷、結(jié)扎甲狀腺右葉中靜脈。（2）探查異位甲狀旁腺瘤：通常分3個(gè)解剖區(qū)域探查：①頸部甲狀腺區(qū)； －14－濟(jì)南軍區(qū)第一〇七醫(yī)院甲狀腺乳腺外科臨床技術(shù)操作規(guī)范②胸骨柄后區(qū)；③上縱隔區(qū)，需劈開胸骨探查胸腺。將甲狀腺放回原處，可不放引流，縫合切口。探查中，應(yīng)將可疑的腺體組織切下行冷凍切片病理檢查。 －15－濟(jì)南軍區(qū)第一〇七醫(yī)院甲狀腺乳腺外科臨床技術(shù)操作規(guī)范必須監(jiān)測血鈣、磷變化，并靜脈注射10%氯化鈣或10％葡萄糖酸鈣或口服維生素D3(Rocatrol)和鈣劑。懷疑乳房深部膿腫，但未穿刺到膿液。膿腫位于乳房周邊或乳房后者，可在乳房周邊與胸壁皺褶處做弧形切口，該切口不損傷輸乳管，且出血較少。然后覆蓋紗布包扎。月經(jīng)期（相對(duì)禁忌）【操作方法及程序】麻醉：局部浸潤麻醉或靜脈復(fù)合全身麻醉。皮膚準(zhǔn)備范圍包括患側(cè)腋窩、鎖骨上區(qū)和胸前壁。若腫塊不明顯，可用探針或向溢血的乳管內(nèi)注射染料為手術(shù)定位，然后沿乳暈邊做弧形或放射狀切口。晚期乳癌伴有局部潰爛者，可行本手術(shù)以減輕病人的痛苦?！静僮鞣椒俺绦颉柯樽磉B續(xù)硬膜外阻滯麻醉或靜脈復(fù)合全身麻醉?！咀⒁馐马?xiàng)】術(shù)后用繃帶加壓包扎。外旋，手心朝上，襯以薄墊，固定于托板上，患側(cè)肩背部以軟枕稍墊高。（3）腋窩淋巴結(jié)清掃：分離切除胸大肌與胸小肌之間的淋巴結(jié)脂肪組織，分離切除胸小肌外側(cè)及深面的淋巴結(jié)脂肪組織；牽開胸大、小肌，顯露腋血管鞘；繼續(xù)向側(cè)方及下方分離，切開腋血管鞘，將腋窩淋巴結(jié)脂肪組織向下分離；向上提起胸小肌，腋靜脈分支結(jié)扎切斷，腋窩淋巴結(jié)脂肪組織與乳腺一并向外側(cè)分離，達(dá)背闊肌邊緣，保護(hù)、保留胸背及胸長神經(jīng)，同時(shí)清掃胸小肌深面及乳癌根治性切除術(shù)【適應(yīng)證】同“乳癌改良根治性切除術(shù)”。②區(qū)段切除術(shù)(segmentoectomy)用于乳暈下中心部位的乳腺癌和Paget’s病。對(duì)于有保乳愿望的患者，術(shù)前應(yīng)結(jié)合乳腺X線檢查與B超檢查評(píng)價(jià)腫瘤的性質(zhì)與其范圍，根據(jù)患者穿刺組織的病理特點(diǎn)進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)應(yīng)考慮到以下幾點(diǎn)：①患者可以長期生存；②局部可能復(fù)發(fā)的幾率；③心理調(diào)整（對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)的恐懼），美容效果，性改變等。對(duì)腫瘤的局部處理方式有2種：①腫瘤局部擴(kuò)大切除：腫瘤周圍帶有較多的乳腺組織，通常為1～2cm；②象限切除：放射狀切除腫瘤所在象限，包括部分皮膚和胸肌筋膜。手術(shù)方式的爭論在于權(quán)衡局部切除后復(fù)發(fā)率和美觀效果之間的平衡。創(chuàng)口沖洗止血后置橡皮引流管，逐層縫合皮下組織和皮膚。腋窩清掃:腋