【正文】 與骨骼及其他軟組織重疊，血管顯示不清。因此，DSA的內(nèi)容將會(huì)在《臨床診療指南》中加以敘述和規(guī)范。第二節(jié) 血管造影檢查現(xiàn)行的血管造影大部分是在數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography,DSA）下的檢查技術(shù)。同時(shí)我們建議，乳腺攝影使用的增感屏也應(yīng)用阿拉伯?dāng)?shù)字標(biāo)明，以便于鑒別、確定增感屏的偽影或缺陷《臨床技術(shù)操作規(guī)范放射醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)分冊(cè)》（2）中華醫(yī)學(xué)會(huì)影像技術(shù)學(xué)會(huì)乳腺攝影照片上的必須標(biāo)記為：每張乳腺攝影照片上應(yīng)有一長(zhǎng)久的證明標(biāo)記，其信息包括設(shè)備名稱(chēng)、病人姓名、病人X線編號(hào)、檢查日期，體位英文縮寫(xiě)、左、右側(cè)標(biāo)志。它必須有一個(gè)明確、統(tǒng)一、完整、規(guī)范的標(biāo)記。因此，MLO位與CC位可做為乳腺攝影的常規(guī)體位選擇，其中MLO位是最有效的攝影體位，能更清楚地看到乳房上外側(cè)1/4位置內(nèi)的組織，這個(gè)部位是乳癌最好發(fā)的位置。因此，掌握、控制和規(guī)范乳腺攝影的技術(shù)要點(diǎn)，并加以慣性運(yùn)行的質(zhì)量管理，是提高X線攝影在乳腺檢查利用率的前題條件。但是，對(duì)年齡較輕、小乳房或致密腺體型乳腺，相對(duì)較差。X線攝影檢查的正確率可達(dá)81～97%。乳腺癌的死亡率列為女性全部惡生腫瘤死亡率的第六位。2．乳腺X線攝影（1）乳腺X線攝影的臨床應(yīng)用乳腺X線攝影的臨床應(yīng)用主要在于乳腺癌的普查和診斷。如中耳、乳突、蝶鞍、椎體等采用多軌跡方式或直線大角度照射；含氣的管腔和較厚的病灶可采用小角度照射。體層攝影軌跡與照射角的選擇：體層攝影軌跡與照射角選擇的目的是，最大限度地模糊選定層面以外的組織結(jié)構(gòu)的影像。從側(cè)位平片上可測(cè)出正位的體層面深度；從正位平片上可測(cè)出側(cè)位的體層面深度；②直接測(cè)量法：某些部位的體層面深度可用直尺在病人身上直接測(cè)量，如鼻竇、髖關(guān)節(jié)、內(nèi)耳道等；③解剖學(xué)選層法：由人體解剖結(jié)構(gòu)的大體固定位置來(lái)選層，如肺的上葉尖段，其體層深度一般距體表6－9作為體層面深度。體位的選擇：應(yīng)保持病人體位舒適，一般取仰臥正位。（2）體層攝影檢查的技術(shù)要點(diǎn)體層攝影則是通過(guò)特殊的影像設(shè)備和操作而獲得人體某一選定層面上組織結(jié)構(gòu)的影像，選定層面以外的組織結(jié)構(gòu)則在投影中被模糊掉。而乳腺攝影卻成為X線特殊檢查技術(shù)的重點(diǎn)內(nèi)容。⑩腎上腺腫瘤：20%的腎上腺腫瘤有鈣化，因此可在平片上顯示，但不能確診，應(yīng)作CT或MR進(jìn)一步確診。膀胱腫瘤，必須行膀胱造影。腎動(dòng)脈造影，對(duì)腎實(shí)質(zhì)惡性腫瘤與囊腫有決定意義。靜脈腎盂造影，可以推斷腎功能，另外對(duì)一些腎盂顯影良好的病例，可做出解剖診斷。包括腎動(dòng)脈造影。⑨腎腫瘤：腎的腫瘤多為惡性或轉(zhuǎn)移瘤。腎輪廓內(nèi)的大面積散在鈣化灶，可考慮為腎自截。嚴(yán)重的積水，逆行插管困難，可做腎穿刺造影?？扇「┡P位投照。更重要的是要找出積水的原因。必須做造影檢查，一般先做靜脈腎盂造影，它可以測(cè)定腎功能，還可以與健側(cè)比較。⑦腎盂、輸尿管積水：尿路下端狹窄阻塞造成上端的積水，積水是癥狀不是病種。在右上腹出現(xiàn)結(jié)石或鈣化陰影時(shí)，可取右側(cè)位或多軸體位攝影，以與膽石鑒別。95%的陽(yáng)性結(jié)石可以借平片診斷，它比造影更為有利。輸尿管和尿道的結(jié)石，是在其上器官形成后，進(jìn)入這兩部分的。關(guān)鍵是掌握好曝光的時(shí)機(jī)，一般以解除腹壓30″后曝光為宜。⑤雙輸尿管雙腎盂畸形：以靜脈腎盂造影最可靠，因逆行造影可因?qū)Ч懿迦肽骋惠斈蚬芑蚰I盂而將另一個(gè)漏掉。立體腹壓要解除，以示腎的自然下垂位置。因此造影片的第一張就應(yīng)使用較大面積的膠片。③合并腎：最常見(jiàn)為馬蹄腎。造影檢查的第一片，就應(yīng)使用較大面積的膠片包括全尿路，以免漏掉異位的腎。5′或8′、10′拍第一片，或者采用點(diǎn)滴靜脈腎盂造影效果較好。泌尿系X線檢查方法有：X線攝影檢查(平片)；造影檢查：靜脈腎盂造影、逆行造影、靜脈點(diǎn)滴腎盂造影、腎穿刺造影、腎實(shí)質(zhì)造影、腹膜后注氣造影、膀胱造影、尿道造影、腎動(dòng)脈造影等。X線攝影檢查（平片）最大的診斷價(jià)值，在于確定有否泌尿系陽(yáng)性結(jié)石或病理性鈣化。 泌尿系的X線檢查分，X線攝影檢查（平片）和造影檢查兩種。X線檢查對(duì)泌尿系的結(jié)石、結(jié)核、腫瘤及先天畸形的診斷有其特殊的價(jià)值。X線檢查的臨床意義與方法：X線檢查已成為泌尿系統(tǒng)疾病的重要檢查方法之一。嚴(yán)重的慢性膽囊炎，膽囊壁增厚不能收縮，陳舊膽汁長(zhǎng)期淤積不能排出，對(duì)比劑無(wú)法進(jìn)入；長(zhǎng)期素食忌脂肪者，膽囊為膽汁充盈，而對(duì)比劑無(wú)法進(jìn)入；妊娠，腹壓增高對(duì)比劑不易進(jìn)入膽囊，哺乳期對(duì)比劑易排入乳汁內(nèi)；膽囊管因結(jié)石或腫瘤阻塞，嚴(yán)重糖尿病，先天無(wú)膽囊。此時(shí)可改行靜脈造影法；十二指腸病人，膽囊本身正常，因十二指腸內(nèi)酸度增高，而使Oaai氏括約肌松馳，對(duì)比劑直接排到腸內(nèi)，膽囊不充盈或充盈不佳；肝功能明顯受損。此外，還考慮以下因素：未服藥，劑量不足或服后嘔吐；對(duì)比劑未吸收。膽囊不顯影，說(shuō)明對(duì)比劑無(wú)法進(jìn)入膽囊或濃度極低，可因下列原因而造成。這種含鈣質(zhì)的陽(yáng)性結(jié)石，在造影片上反而容易漏掉。它可以觀察到該區(qū)域的軟組織腫塊，顯示異常的氣體形態(tài)，肝的大小，特別是陽(yáng)性結(jié)石及鈣化陰影。造影檢查方法：包括口服膽囊膽管造影、靜脈膽道造影、T管造影、術(shù)中膽道造影、靜脈點(diǎn)滴膽道造影(DIC)、經(jīng)皮穿刺膽道造影(PIC)、內(nèi)窺鏡逆行膽道造影(ERCP)。而X線造影檢查技術(shù)中的血管造影檢查技術(shù)將另辟一章敘述。但是，由于新技術(shù)的不斷出現(xiàn)，如超聲、CT、MRI、DSA、EPCT等技術(shù)的應(yīng)用廣泛，是一些X線造影檢查方法不再應(yīng)用。此外，放射科應(yīng)事先準(zhǔn)備好必要的急救藥品、氧氣吸入裝置、吸引器、除顫器等。重度反應(yīng)：呼吸困難、意識(shí)不清、休克、心率不齊、心跳驟停。密切觀察血壓、脈搏、呼吸，對(duì)癥處理。中度反應(yīng)：面色蒼白、嘔吐、出汗、氣促、胸悶、眩暈、喉干癢。必要時(shí)肌肉或靜脈注射地塞米松10mg，或肌肉注射非那根25mg。輕度反應(yīng)：出現(xiàn)噴嚏、結(jié)膜充血、面部紅腫。一般為一過(guò)性，平臥休息即可恢復(fù)。對(duì)比劑反應(yīng)在臨床上分為四類(lèi)：劑量。嚴(yán)格掌握禁忌征。了解過(guò)敏歷史；上述四種導(dǎo)入方法可歸納成二種導(dǎo)入方式：直接導(dǎo)入(如硫酸鋇對(duì)比劑經(jīng)口服直接到消化道，經(jīng)導(dǎo)尿管導(dǎo)入對(duì)比劑的逆行腎盂造影等)和生理排泄法(如靜脈腎盂造影、口服膽囊造影等)。③穿刺：用于經(jīng)皮穿刺等造影。（4）對(duì)比劑的導(dǎo)入對(duì)比劑導(dǎo)入的方法有：①內(nèi)服：經(jīng)口法(消化道、膽囊等)。如過(guò)敏體質(zhì)、糖尿病、心臟病、嚴(yán)重的肺與支氣管疾病、腎功能衰竭、65歲以上，1歲一下病人。非離子型對(duì)比劑的使用，一般要考慮病人情況和造影的種類(lèi)。非離子型對(duì)比劑，由于生物安全性高，人體對(duì)其產(chǎn)生的副反應(yīng)發(fā)生率低，且副反應(yīng)較輕。離子型以泛影葡胺為代表；非離子型以碘苯六醇（歐乃派克）、碘普羅胺（優(yōu)維顯）、碘異肽醇（碘必樂(lè)）為代表；非離子型雙聚體對(duì)比劑以碘曲侖（伊索顯）為代表。現(xiàn)在也多為有機(jī)碘水溶性對(duì)比劑取代。無(wú)機(jī)碘以碘化鈉為代表。碘苯酯過(guò)去主要用于脊髓造影，現(xiàn)多為碘水制劑取代。油酯類(lèi)有碘油和碘苯酯。與周邊組織相比，X線減弱系數(shù)小的對(duì)比劑，稱(chēng)為陰性對(duì)比劑。如硫酸鋇、碘劑。（2）對(duì)比劑種類(lèi)檢查完了能迅速排出體外；能集中檢查目標(biāo)的器官，導(dǎo)入迅速而容易；2．對(duì)比劑（1） 對(duì)比劑應(yīng)具備的條件下頜骨骨折：取患側(cè)下頜骨側(cè)位和雙側(cè)下頜骨正位。骨性獅面：取副鼻竇互氏位和柯氏位。顴骨弓骨折：取顱底顴骨正位或切線位。眼球異物：平片取眼眶正側(cè)位，定位取巴爾金氏定位或縫圈定位，或縫圈薄骨定位。多發(fā)性骨髓瘤：常規(guī)顱側(cè)位。聽(tīng)神經(jīng)瘤：斯氏位(或湯氏位)，加顱底位。中耳炎、膽脂瘤：常規(guī)取乳突側(cè)位、軸位。先天性耳道畸形：除常規(guī)許多、梅氏位外，加斯氏位、顱底位。顱外傷：常規(guī)正側(cè)位，凹陷骨折取切線位，顱底骨折取CT檢查。肢端肥大癥：取頭顱側(cè)位，手(含腕骨、尺橈骨遠(yuǎn)端)正位。顱底壓跡：取頭顱側(cè)位，包括上部頸椎。蝶鞍病變：取頭顱側(cè)位或蝶鞍側(cè)位，必要時(shí)加湯氏位。4．顱骨X線攝影的體位選擇 我們?cè)谶@里列出的頭部X線攝影的體位選擇，盡供參考不作為操作規(guī)范的硬性規(guī)定，其原則是結(jié)合臨床，最大限度的把病變信息顯示出來(lái)，解決診斷需要。頸1，2骨折多以樞椎齒突斷裂或脫位為主，取開(kāi)口位。膈疝：取胃腸造影。采用高電壓技術(shù)，以發(fā)現(xiàn)膈下出現(xiàn)的氣液面。后肋骨骨折取前后位，膈下肋骨骨折取仰臥正位加濾線柵，呼氣位。肋骨骨折：多發(fā)5～8肋，常伴有血、氣胸，皮下氣腫。肋骨結(jié)核：常見(jiàn)病，多發(fā)4～7肋軟骨部，X線攝影難以顯示。（4 ）胸部X線攝影的體位選擇我們?cè)谶@里列出的胸部X線攝影的體位選擇，盡供參考不作為操作規(guī)范的硬性規(guī)定，其原則是結(jié)合臨床，最大限度的把病變信息顯示出來(lái)，解決診斷需要。因此，在小兒胸部攝影條件選擇上，應(yīng)相對(duì)增加照射量，并取吸氣位。這些因素均使小兒胸部照片對(duì)比度不如成人照片明顯。小兒胸部構(gòu)成比率與成人不同，不能單純以厚度的減少來(lái)推算攝影條件。因此，胸型對(duì)胸部攝影條件的選擇是很重要的，人體的胸型大體可分為四型：肥胖型、一般型、筒狀型及小兒型。作為胸部X線吸收差異，隨其構(gòu)成組織——皮膚，肌肉和肺組織的比率變化而改變。攝影時(shí)間的選擇：因?yàn)椋夭拷M織器官中，心搏動(dòng)是不隨意運(yùn)動(dòng)，攝影時(shí)間就要根據(jù)心搏動(dòng)的幅度與速度來(lái)確定。攝影距離前后要保持一致?？商岣哂跋皲J利度，減少病人接受的輻射劑量。③容易連續(xù)追蹤氣管、支氣管影像，以及末梢肺紋理。①診斷細(xì)節(jié)的可見(jiàn)度增大。（3） 胸部X線攝影條件的選擇（推薦內(nèi)容）此時(shí)，唯一正確的選擇是降低管電流(mA)值。此時(shí)，即使調(diào)整密度控制旋鈕，仍然不能產(chǎn)生比“最短響應(yīng)時(shí)間”更短的曝光，則重復(fù)拍片同樣會(huì)產(chǎn)生相同程度的曝光過(guò)度。那么，這一時(shí)間限制即稱(chēng)AEC的最短響應(yīng)時(shí)間。它被定義為，AEC能做出反應(yīng)的最短時(shí)間限制(Minimum responxe timeMRT)。濾線柵：隨著管電壓的升高，散射線增加，散射角減少，至使一張不使用濾線柵的胸片90%心后區(qū)的X線被散射，甚至在使用12:1濾線柵下，仍有通過(guò)肺組織的27%和通過(guò)縱隔的68%的X線被散射。④有助于均衡于胸部照片中各組織之間的密度差異，在不破壞肺野影像的同時(shí)，能“看穿”致密的縱隔、心影、橫膈后的肺紋理信息，呈現(xiàn)一種“概觀攝影”的效果。據(jù)測(cè)定正位胸片26%的肺容量、43%的肺面積重疊于心臟、縱隔和橫膈之后。80～90kVp，其X線透過(guò)比率為1:2000以上；120kVp，其X線透過(guò)比率為1:400；140kVp，其X線透過(guò)比率為1:300。（2） 胸部X線攝影的技術(shù)要點(diǎn)為使細(xì)微病變能被顯示，又需要在肺野內(nèi)保持一個(gè)適當(dāng)?shù)膶?duì)比度；胸部照片質(zhì)量改進(jìn)的焦點(diǎn)穿透肺組織的射線大于穿透縱隔的幾千倍，在一張胸片中精確地反映存在如此廣泛密度差異的信息量是極其困難的。胸部X線照片的難點(diǎn)在同一張胸部X線照片，人們希望顯示出密度不同的各組織結(jié)構(gòu)，從相對(duì)X線透過(guò)率高的含氣肺組織，到X線透過(guò)率低的心臟、大血管，直至很難穿透的骨骼組織。膝內(nèi)翻、外翻畸形：取正位、雙側(cè)立位對(duì)照。髕骨骨折：取側(cè)位及軸位。副舟骨：取正位加照內(nèi)翻斜位，雙側(cè)對(duì)照。第一掌骨或第一蹠骨骨折：取正位及外斜位。拇外翻：正位加軸位。扁平足：取負(fù)重下的水平側(cè)位，雙側(cè)對(duì)照。肩胛骨骨折：前后正位和側(cè)位。肩周炎：常規(guī)正位。肱骨外科頸骨折：正位，加照穿胸側(cè)位(加濾線柵)。鷹嘴病變或骨折：常規(guī)正側(cè)位外，加肘關(guān)節(jié)軸位。前臂骨?。喝∫欢肃徑P(guān)節(jié)的前臂解剖位。前臂骨折：取前臂全長(zhǎng)功能位。大多角骨與舟狀骨關(guān)節(jié)病變：取內(nèi)旋斜位。豆骨與三角骨骨折：取外旋斜位。鉤狀與頭狀骨關(guān)節(jié)病變：取內(nèi)展正位。舟狀骨骨折：取外展正位。手與足的骨折與骨?。撼Ｒ?guī)取正位和斜位。（3） 四肢X線攝影的體位選擇我們?cè)谶@里列出的四肢攝影的體位選擇盡供參考，不作為操作規(guī)范的硬性規(guī)定，其原則是結(jié)合臨床，最大限度的把病變信息顯示出來(lái)解決診斷需要。骨骼系統(tǒng)中，脊椎的攝影條件選擇難度較大。脊髓損傷，下肢截癱者的下肢骨關(guān)節(jié)拍片，應(yīng)視脊髓損傷水平的高低與負(fù)傷時(shí)間的長(zhǎng)短而減少。單純骨折后短期復(fù)查可做小幅度調(diào)整。為此，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：攝影距離無(wú)特殊規(guī)定，一般100厘米。四肢攝影一般不用濾線器；骨腫瘤、慢性骨髓炎要使用濾線器。如髖關(guān)節(jié)；骨病攝影，膠片使用面積應(yīng)適當(dāng)加大，以包括病變的全部區(qū)域；長(zhǎng)骨攝影，至少包括一個(gè)關(guān)節(jié)，便于診斷與整復(fù)中參考。骨外傷攝影，要注意輕動(dòng)病人的受傷肢體，避免產(chǎn)生新的創(chuàng)傷；1．四肢X線攝影（1） 四肢X線攝影原則另外，可以說(shuō)X線攝影檢查的基本上沒(méi)有禁忌征。三．X線攝影檢查的技術(shù)要點(diǎn)在這里，我們只把作為X線攝影檢查的最主要項(xiàng)目的四肢X線攝影、胸部X線攝影的攝影原則、攝影條件選擇、攝影體位選擇重點(diǎn)加以介紹。在下方有恥骨聯(lián)合、坐骨結(jié)節(jié)、髂前上棘、髂嵴。直立時(shí)，則相反。體位改變對(duì)腹腔器官位置的影響也很明顯。小兒因各系統(tǒng)發(fā)育不平衡，膈位置較高，肝比成人比例大，骨盆在比例上小于成人，因此腹部外形比例較成人大。膈、肝、盲腸與闌尾等位置較高。個(gè)體差異：腹部外形與腹腔器官的位置，隨年齡、體型、性別以及肌肉、脂肪發(fā)育程度而異。腹壁在后方為脊柱的腰部。上界從前向后為胸骨劍突、肋弓、第十一肋前端與第十二胸椎。有關(guān)胸部的徑線：前正中線：通過(guò)胸骨兩外側(cè)緣中點(diǎn)的垂線；肋骨線：通過(guò)胸骨兩側(cè)最寬處的兩條垂線；鎖骨中線：通過(guò)鎖骨中點(diǎn)的垂線；腋前線：通過(guò)腋窩前緣的垂線；腋中線：通過(guò)腋窩中點(diǎn)的垂線；腋后線：通過(guò)腋窩后緣的垂線；肩胛線：當(dāng)兩臂下垂，通過(guò)肩胛下角的垂線；脊柱旁線：相當(dāng)于各椎體橫突尖端的連線；后正中線：相當(dāng)于各棘突的連線。當(dāng)左側(cè)臥位時(shí)，心尖位置移往左側(cè)，仰臥位心尖搏動(dòng)點(diǎn)可升高一肋。女性乳頭位置低，個(gè)體差異較大，不宜做體表定位點(diǎn)。肋骨的最低點(diǎn)相當(dāng)于第三腰椎水平。由胸鎖關(guān)節(jié)到第十肋軟骨角稍后劃一線，