【正文】 上述原則剝離對(duì)側(cè)黏骨膜。鼻底骨軟骨交界處常有黏骨膜皺褶，應(yīng)在鼻內(nèi)鏡直視下，用小球刀切開。(2)剝離：用鈍性鼻中隔剝離子在黏骨膜下，與中隔面平行剝離，略向下外側(cè)用力，將黏骨膜與鼻中隔骨性支架分離，同時(shí)可起到暴露手術(shù)視野的作用。應(yīng)用鼻內(nèi)鏡技術(shù)行鼻中隔偏曲矯正術(shù)具有優(yōu)勢(shì)，切口有較大靈活性。2. 手術(shù)方法(1)黏骨膜切開：于一側(cè)鼻中隔前部（一般為左側(cè)），皮膚與黏膜交界處稍后，上至頂部，下至中隔底部，行弧形切口深至軟骨面。(2)麻醉：可選擇局部麻醉或全身麻醉?！静僮鞣椒俺绦颉?. 術(shù)前準(zhǔn)備(1)體位：仰臥位或半坐位。3. 鼻腔干澀、鼻黏膜糜爛干燥者、易發(fā)生術(shù)后穿孔?！窘勺C】1. 有傳染性疾病及鼻部感染者。5. 與外鼻畸形相關(guān)的鼻中隔偏曲的處理。3. 骨性鼻中隔肥厚伴鼻腔通氣功能障礙者。第四節(jié) 鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)(XXXXXXXXXXX醫(yī)院XXXX年第XX版)【適應(yīng)證】1. 鼻中隔偏曲致鼻腔、鼻竇功能障礙或反復(fù)出血者。4. 不宜對(duì)年齡較小兒童行局限性鼻中隔切除矯形手術(shù)，必要時(shí)可用骨折的方法矯正鼻中隔。2. 兒童應(yīng)盡量避免下鼻道開窗，減少和避免對(duì)頜面發(fā)育的不良影響。）的內(nèi)鏡（2～3mm）。幾乎所有兒童在術(shù)中都應(yīng)選用盡可能小號(hào)0176。4. 操作方法兒童手術(shù)方法與成人基本相同。3. 手術(shù)器械目前許多廠家都研制了用于小兒手術(shù)的細(xì)小手術(shù)器械，針對(duì)兒童手術(shù)可選擇適當(dāng)?shù)钠餍?。全身麻醉后，手術(shù)部位局部注射1％或2％利多卡因腎上腺素。【操作方法及程序】1. 麻醉兒童鼻內(nèi)鏡手術(shù)采用全身麻醉。2. 伴急性傳染病、血液病等嚴(yán)重全身疾病，且未良好控制。6. 局限鼻腔、鼻竇的惡性腫瘤，或可疑鼻腔、鼻竇惡性腫瘤的探查等。4. 腦脊液鼻漏修補(bǔ)。2. 腺樣體肥大。（5）鼻內(nèi)鏡再向后即進(jìn)入鼻咽腔，可觀察到腺樣體。上鼻甲之上有時(shí)有最上鼻甲及鼻道，均發(fā)育很差，且很少有篩竇開口。發(fā)育好的上鼻甲，形態(tài)近似中鼻甲，但大多數(shù)僅稍隆起，沒有明顯的頭和頸。篩泡或上半月裂及鼻丘部則可能看到篩竇的開口。左眼視鏡，沿下鼻甲下緣直達(dá)鼻咽部，再經(jīng)蝶篩隱窩，中鼻道退出；或進(jìn)鏡后觀察中鼻甲前端、鉤突，再進(jìn)入中鼻道并檢查篩泡，上、下半月裂，鼻額裂和篩漏斗，后囪。檢查者可根據(jù)個(gè)人習(xí)慣及檢查部位的需要，選用能夠獲得滿意檢查效果的鼻內(nèi)鏡。（2）筆者體會(huì)在鼻腔表面麻醉收縮良好的情況下，一般4歲以下兒童最好不選用直徑4mm200 mm成人用鼻內(nèi)鏡。2. 檢查操作(1)患者平臥位或坐位?！静僮鞣椒俺绦颉?. 麻醉1％丁卡因或2％利多卡因，每40ml＋1‰腎上腺素1ml，鼻腔噴霧3次，用卷棉子涂布2～3次。【禁忌證】1. 急性上呼吸道感染或其他急性傳染病期應(yīng)盡量避免或推遲。8. 鼻腔、鼻竇及鼻咽腫物取活檢。6. 頸部腫塊查病灶。4. 嗅覺障礙。2. 反復(fù)鼻出血和血涕，未確定出血部位者。第二節(jié) 兒童鼻內(nèi)鏡檢查術(shù)(XXXXXXXXXXX醫(yī)院XXXX年第XX版)【適應(yīng)證】凡有鼻部癥狀而前鼻鏡檢查未能得到陽性發(fā)現(xiàn)者，均應(yīng)做鼻內(nèi)鏡檢查。(5)下鼻甲的處理：下鼻甲經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的適應(yīng)證是：①單純肥厚性鼻炎，經(jīng)保守治療無效，下鼻甲仍增生肥厚：②下鼻甲桑葚樣病理改變；③鼻腔狹窄，中鼻道開放仍難以獲得充分的通氣引流效果；④有礙下鼻道上頜竇開窗口通氣引流和處理的前置下鼻甲前端部分切除手術(shù)。（3）避免手術(shù)中對(duì)鼻竇黏膜的過度刺激和損傷。在開放鼻竇時(shí)對(duì)需要保留的黏膜應(yīng)使用黏膜咬鉗，切忌成片撕除竇內(nèi)黏膜。促使病變黏膜“可逆性”恢復(fù)的條件有3個(gè)：①重建并保持鼻腔鼻竇通氣引流；②手術(shù)中盡可能保留原有鼻竇黏膜；③手術(shù)后隨訪治療。不排除因病變廣泛，需全部切除中鼻甲的做法。鼻內(nèi)鏡下中鼻甲手術(shù)適應(yīng)證：①中鼻甲黏膜病變，如息肉樣變、息肉等；②氣化中鼻甲，氣房內(nèi)有病灶；③影響鼻腔及相鄰鼻竇的通氣引流，導(dǎo)致鼻腔鼻竇功能障礙（如嗅覺）；④妨礙鼻內(nèi)鏡下的手術(shù)操作；⑤引起各種部位的疼痛，如內(nèi)眥、前額?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 中鼻甲的處理方法(1)中鼻甲的病理作用：①影響相鄰鼻竇的通氣；②妨礙前組鼻竇，如額竇、前篩竇及上頜竇的引流；③妨礙鼻內(nèi)鏡下的手術(shù)操作；④引起各種部位的疼痛，如內(nèi)眥、前額等；⑤術(shù)后復(fù)發(fā)及鼻腔粘連的重要因素等。至此完成單側(cè)全部鼻竇的開放／切除手術(shù)。若開放后的額竇開口可伸入直徑為4mm的吸引器，則術(shù)后通常不會(huì)發(fā)生狹窄。同樣應(yīng)注意避免損傷眶紙板。④開放／切除前、后組篩竇：以篩凹為上界，自前向后依次開放／切除前、后組篩竇氣房，直至額鼻管開口處。將鼻內(nèi)鏡伸入蝶竇，觀察病變表現(xiàn)，酌情去除或活檢。③探查蝶竇：用咬骨鉗謹(jǐn)慎向內(nèi)側(cè)和（或）下方擴(kuò)大蝶竇自然孔，至能夠滿足術(shù)后引流需要即可。適當(dāng)開放部分后組篩竇，或部分剪除上鼻甲，以暴露蝶竇前壁。(3)基本步驟①部分切除中鼻甲：視中鼻甲大小，用鼻甲剪剪除中鼻甲的中、后部，暴露蝶竇前壁區(qū)域。(2)術(shù)前準(zhǔn)備：基本同從前向后法。同時(shí)，要求術(shù)野相對(duì)寬敞，保證從后前徑路的通暢，對(duì)伴嚴(yán)重鼻中隔偏曲而影響通氣功能的患者，需先行鼻中隔矯正術(shù)。適用于后組鼻竇病變。對(duì)于術(shù)中出血少，術(shù)腔潔凈的患者，可選用涂有抗生素軟膏（如四環(huán)素可的松軟膏）的明膠海綿、止血纖維、可溶性止血紗布等填塞術(shù)腔；而術(shù)中出血較多，術(shù)腔仍有滲血的患者，則需加填凡士林油紗條，根據(jù)出血活動(dòng)度掌握填塞松緊度，并嚴(yán)格記錄填塞物的數(shù)量，以備術(shù)后清理術(shù)腔時(shí)對(duì)照。）清除中鼻甲附著緣前端后方，即篩竇前上方的殘余篩房達(dá)額竇底，此時(shí)，應(yīng)根據(jù)CT掃描所示鉤突上部附著方式和額隱窩氣房分布情況，輔助手術(shù)中定位并開放額竇開口。內(nèi)鏡，以不同角度的篩竇鉗（45176。⑥開放額竇：用30176。若蝶竇自然口孔開放良好，則不必?fù)p傷，否則，以不同角度的篩竇鉗向內(nèi)、向前下擴(kuò)大蝶竇自然孔。⑤開放蝶竇經(jīng)蝶竇自然孔開放蝶竇：蝶竇自然孔位于蝶竇前壁距后鼻孔上緣10～12mm處蝶篩隱窩近中線處，即上鼻甲下緣附著蝶竇前壁處的內(nèi)側(cè)，手術(shù)中定位蝶竇自然口的比較恒定的解剖參考標(biāo)志是上鼻甲。篩竇鉗探查并擴(kuò)大自然孔，然后以反張咬鉗向前及前下咬除前囪，或以直鉗向后，咬除后囪，擴(kuò)大上頜竇自然孔，使上頜竇自然孔的前后徑達(dá)1～2cm。上頜竇自然孔的處理：若上頜竇自然孔開放良好且竇內(nèi)未見病變，則保留上頜竇孔自然結(jié)構(gòu)。上頜竇自然孔通常位于篩漏斗后下，對(duì)應(yīng)中鼻甲下緣前中1／3交界處，被鉤突尾部遮蔽，鉤突切除后才能充分暴露，有時(shí)該孔可被息肉或水腫黏膜覆蓋而不易找到?；?0176。②開放／切除前組篩竇：不同角度的篩竇咬鉗從前向后開放／切除前組篩竇盡可能保留和避免損傷黏膜，至中鼻甲基板后，由前向后或由后向前清除眶紙板和中鼻甲根部殘余氣房。持剝離子沿切口將鉤突向內(nèi)側(cè)剝離，使其僅與上、下兩端與鼻腔外側(cè)壁相接。以剝離子或鐮狀刀鈍面輕壓鉤突與鼻腔外側(cè)壁相接處的黏膜，確定大致的切口位置。檢驗(yàn)患者內(nèi)鏡表現(xiàn)與CT表現(xiàn)是否相符。(2)術(shù)前準(zhǔn)備①患者準(zhǔn)備：患者仰臥，4％氯己定頭面部常規(guī)消毒，鋪無菌手術(shù)巾?！静僮鞣椒俺绦颉?. 從前向后法(1)麻醉方式：局部麻醉或全身麻醉均可?！窘勺C】1. 病變局限在部分鼻竇或保守治療有效者，忌行大范圍手術(shù)。五、全組鼻竇開放術(shù)【適應(yīng)證】1重癥全組慢性鼻竇炎，經(jīng)系列非手術(shù)治療或局部手術(shù)治療無效者。【注意事項(xiàng)】1. 進(jìn)行蝶竇手術(shù)定位十分重要，通常開窗前先做診斷性穿刺以確認(rèn)是否為蝶竇。5. 蝶竇內(nèi)黏膜只去除病變部分，注意保留正常黏膜，不要隨意去除。內(nèi)鏡先將中鼻甲向外側(cè)移位，以方便尋找蝶竇開口，正常開口位于后鼻孔上方1～15cm，蝶竇前外側(cè)。4. 以0176。2. 鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1‰腎上腺素）表面麻醉。【禁忌證】超越蝶竇范圍的各種疾病，尤其是腫瘤。3. 慢性蝶竇炎。四、蝶竇開放術(shù)【適應(yīng)證】1. 蝶竇囊腫。內(nèi)鏡下完成。5. 上述操作過程必須在0176。3. 根據(jù)需要在下鼻道、中鼻道做開窗術(shù)，即切除包括黏膜的骨質(zhì)，使上頜竇通過開窗與鼻腔相通，中鼻道開窗或竇口擴(kuò)大術(shù)者須先切除鉤突，然后行中鼻道上頜竇口擴(kuò)大術(shù)。1. 手術(shù)可在局部麻醉或全身麻醉下進(jìn)行?！窘勺C】病變已超越上頜竇骨壁范圍的良、惡性腫瘤。3. 上頜竇息肉、囊腫。三、上頜竇手術(shù)【適應(yīng)證】1. 慢性復(fù)發(fā)性上頜竇炎保守治療無效者。4. 篩漏斗過淺者，勿穿入眼眶。2. 篩頂色黃，觸及甚痛，為術(shù)野上界。5. 如篩竇有慢性化膿性炎癥，并伴有息肉樣組織，影響上頜竇、額竇和蝶竇引流者，應(yīng)對(duì)篩竇做根治性切除，但對(duì)篩頂及黏膜病變輕微者，應(yīng)予保留，以恢復(fù)篩竇的通氣與引流。在咬除篩竇氣房時(shí)，注意勿損傷篩竇頂壁（前顱底）、外壁（紙樣板）及前中篩竇之間沿顱底走行篩前動(dòng)脈和篩板。鏡下做鉤突切除，咬除篩泡，開放前篩竇。2. 鼻腔黏膜以1%丁卡因（加1‰副腎上腺素）表面麻醉和收縮血管?！静僮鞣椒俺绦颉渴中g(shù)包括根治性和功能性兩種。3. 外傷性紙樣板骨折。二、篩 竇 手 術(shù)【適應(yīng)證】1. 慢性篩竇炎、息肉、囊腫、良惡性腫瘤。3. 術(shù)中出血，可用雙極電凝止血?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 術(shù)中必須完全切除鉤突，如有殘留視為手術(shù)不徹底?；?0176。3. 鼻腔黏膜以1%鼻卡因（加1‰腎上腺素）表面麻醉，收縮血管2次?！静僮鞣绞郊俺绦颉?. 仰臥位頭抬高30176?！窘勺C】1. 急性鼻炎和鼻竇炎者。2. 半月裂及篩漏斗中有息肉或瘢痕粘連或其他局限性病灶。一、鉤突切除術(shù)鉤突切除術(shù)（又稱篩漏斗切開術(shù)）是鼻內(nèi)鏡下行中鼻道手術(shù)的基本步驟。在清除病變，建立引流通道時(shí)，必須保存正常的組織結(jié)構(gòu)，保護(hù)鼻黏膜功能。內(nèi)鏡應(yīng)為首選用鏡，其視野寬，死角小，手術(shù)適應(yīng)性強(qiáng)，一般無須頻頻更換其他角度內(nèi)鏡。要求內(nèi)鏡先進(jìn)入鼻腔，然后手術(shù)器械沿鏡桿進(jìn)入視野?！静僮鞣椒俺绦颉?. 熟悉解剖，在內(nèi)鏡下必須熟悉鼻腔內(nèi)立體視野下的解剖結(jié)構(gòu)才能進(jìn)行手術(shù)，否則易發(fā)生錯(cuò)誤或不必要的損傷，術(shù)者最好能先做尸解訓(xùn)練后，再進(jìn)行臨床實(shí)踐?！窘勺C】1. 伴急性傳染病、血液病或嚴(yán)重心血管病等全身疾病，且未良好控制。10. 蝶鞍區(qū)占位性病變。8. 鼻腔、鼻竇及鼻咽囊腫和良性腫瘤。6. 惡性突眼、眶內(nèi)膿腫或急性眶內(nèi)出血。4. 腦脊液鼻漏修補(bǔ)。2. 鼻中隔偏曲。5. 2～4d治療1次，4～5次為1療程。3. 吸引器負(fù)壓不要超過24kPa（180mmHg）?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證和禁忌證。5. 囑病人連續(xù)發(fā)出“開、開、開”的聲音，同時(shí)開動(dòng)吸引器，1～2s后迅速移去橄欖頭，松開另一側(cè)手指，如此反復(fù)6～8次。3. ％麻黃堿生理鹽水2～3ml?！静僮鞣椒俺绦颉?. 擤出鼻涕，％～1％麻黃堿收縮雙側(cè)鼻腔黏膜，使竇口開放。3. 鼻部手術(shù)后創(chuàng)口未愈?！窘勺C】1. 急性鼻炎、鼻竇炎。2. 按順序逐一部位全面觀察。2. 自下鼻道進(jìn)鏡依次觀察下鼻甲前端、下鼻甲全表面、下鼻道、鼻淚管開口、上頜竇副口、鼻中隔，到達(dá)鼻咽部，觀察鼻咽頂、咽隱窩、圓枕、咽鼓管咽口，邊退鏡邊向上觀察蝶篩隱窩、上鼻道、嗅裂，觀察中鼻甲、中鼻道、鉤突、半月裂、上頜竇自然孔、額隱窩。【禁忌證】無絕對(duì)禁忌證。鼻內(nèi)鏡手術(shù)后的復(fù)查。6. 尋找腦脊液鼻漏部位。4. 鼻腔、鼻咽部新生物或可疑病灶者鏡下探明原發(fā)部位、浸潤范圍并進(jìn)行活檢。2. 原因不明、部位不詳?shù)谋浅鲅?. 穿刺過程中，若病人發(fā)生昏厥，必須停止穿刺拔出穿刺針，平臥休息，對(duì)癥處理。6. 穿刺后若下鼻道出血不止需用麻黃堿或腎上腺素棉片填塞下鼻道妥善止血后取出。4. 沖洗前務(wù)必回吸針管無血方可進(jìn)行。2. 穿刺部位及方向要正確，防止刺入眶內(nèi)或面頰軟組織。4. 拔出針芯，回抽無血，抽出膿液送檢，溫?zé)嵘睇}水沖洗，然后，也可根據(jù)膿液致病微生物培養(yǎng)藥敏試驗(yàn)注入相應(yīng)抗生素。2. 1％～2％丁卡因加1‰腎上腺素棉拭子或棉片置于下鼻道前段頂部穿刺部位，10～15min后取出。2. 鼻腔鼻竇可疑惡性腫瘤。2. 通過上頜竇穿刺途徑行竇內(nèi)活檢。3. 分離篩前動(dòng)脈時(shí)應(yīng)防止眶筋膜撕裂?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 注意區(qū)分頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈，前者無分支。（3）顯露篩前動(dòng)脈和神經(jīng)，絲線結(jié)扎。1％利多卡因浸潤麻醉同側(cè)鼻根外側(cè)和眶內(nèi)側(cè)皮膚。（4）分離、顯露頸外動(dòng)脈，在甲狀腺上動(dòng)脈以上用中號(hào)線結(jié)扎頸外動(dòng)脈。（2）沿胸鎖乳突肌前緣做6cm長的皮膚切口，中點(diǎn)約平甲狀軟骨上緣?！静僮鞣椒俺绦颉?. 頸外動(dòng)脈結(jié)扎（1）患者平臥、常規(guī)消毒。【適應(yīng)證】經(jīng)反復(fù)前后鼻孔填塞及內(nèi)科治療無法止血者，外傷或手術(shù)損傷大血管出血兇猛者。因鼻腔血供系頸總動(dòng)脈，中鼻甲上部為篩前動(dòng)脈和篩后動(dòng)脈分布，中鼻甲平面以下為頸外系統(tǒng)供血。4. 后鼻孔填塞易引起軟腭、腭垂水腫，需注意防止窒息。2. 通常填塞物于填塞后48～72h取出，如用碘仿紗條可填塞1周。6. 將導(dǎo)尿管自鼻前孔拖出，將錐形油紗條自口咽推入鼻咽部，向鼻腔前部拉出，前方用紗卷固定結(jié)扎，防止填塞物下滑。4. 用導(dǎo)尿管經(jīng)出血側(cè)鼻腔插入，經(jīng)口咽部拉出口腔。2. 如患者狀況許可，有條件應(yīng)用1％～2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉鼻腔黏膜以減少疼痛?！静僮鞣椒俺绦颉?. 前鼻鏡或內(nèi)鏡檢查鼻腔，了解出血部位。【適應(yīng)證】前鼻孔填塞無效、鼻腔后部、鼻咽部出血。3. 如無法徹底止血可加后鼻孔填塞或血管結(jié)扎?！咀⒁馐马?xiàng)】1. 通常于填塞后48～72h取出，碘仿紗條可填塞2周后取出。4. 如出血?jiǎng)?chuàng)面較大或暫時(shí)無法看清出血部位時(shí)，可用油紗條填塞。2. 如患者狀況許可，有條件應(yīng)用1％～2％丁卡因＋1％麻黃堿棉片表面麻醉鼻腔黏膜以減少疼痛?！静僮鞣椒俺绦颉?. 前鼻鏡或內(nèi)鏡檢查鼻腔，了解出血部位。一、前鼻孔填塞【適應(yīng)證】各種鼻腔出血，尤其是鼻腔前部出血。填塞物種類繁多，短期填塞可用油紗條，長期填塞可用碘仿紗條。 第四章 鼻出血的常用止血方法第一節(jié) 鼻腔填塞(XXXXXXXXXXX醫(yī)院XXXX年第XX版)