【正文】 闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎； （1）適應(yīng)證： 2）少數(shù)由于心血管疾病不宜手術(shù)的急性單純性闌尾炎； （1）適應(yīng)證： 【 治療原則 】 5．其它：右側(cè)肺炎、急性胃腸炎、膽道系統(tǒng)炎癥，回盲部腫瘤、結(jié)核、美克耳憩室炎、腸套疊等。 4．急性腸系膜淋巴結(jié)炎。 3．婦產(chǎn)科疾病：宮外孕破裂，卵巢濾泡、黃體濾泡破裂，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂，急性輸卵管炎等。 2．右側(cè)輸尿管結(jié)石。 1．胃十二指腸潰瘍穿孔。 【 診 2．必要時(shí)B超檢查了解右下腹包塊的性質(zhì)，膽囊、腎、輸尿管有無(wú)結(jié)石等有助于鑒別診斷。 1．實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、出凝血時(shí)間、尿常規(guī)。結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉孔試驗(yàn)可能陽(yáng)性。 2．局部檢查： 【 體格檢查 】 5．女性病人疑有婦科情況者應(yīng)請(qǐng)婦產(chǎn)科醫(yī)師會(huì)診。 4．可有類似腹痛史。 3．全身癥狀：乏力、頭痛、畏寒、發(fā)熱、脈率加快，并發(fā)門靜脈炎者可出現(xiàn)高熱、黃疸。 2．消化道癥狀：惡心、嘔吐、食欲減退、便秘、腹瀉等，小兒癥狀出現(xiàn)較早且程度重。 1．腹痛：轉(zhuǎn)移性右下腹痛或右下腹痛，逐漸加重；持續(xù)性鈍痛或陣發(fā)性加劇。急性闌尾炎 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 3．未愈：手術(shù)后出現(xiàn)腸瘺，粘連性腸梗阻，腸狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥。 2．好轉(zhuǎn)：梗阻癥狀緩解，體征好轉(zhuǎn)，梗阻原因未解除。 1．治愈：梗阻癥狀及體征消失，梗阻原發(fā)病因去除。 （2）手術(shù)方式： 3）非手術(shù)治療無(wú)效的腸梗阻。 1）各種類型的絞窄性腸梗阻； 3．手術(shù)治療： （4）其它：鎮(zhèn)靜劑、解痙劑、氧氣驅(qū)蟲、石蠟油灌注、中藥灌注、針刺療法，各種復(fù)位法（腹部按摩、顛簸療法等）在非手術(shù)治療下嚴(yán)密觀察病情變化，單純性梗阻可觀察24～ 48小時(shí)，對(duì)絞窄性梗阻經(jīng)非手術(shù)治療未能緩解應(yīng)早期手術(shù)，觀察一般不超過4～6小時(shí)。 （3）防治感染。 （2）矯正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。 （1）腸減壓。 2）單純性機(jī)械性完全腸梗阻早期，如腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等； （1）適應(yīng)證： 【 治療原則 】 急性胃腸炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎。 斷 】 2．X線檢查：直立位或側(cè)臥位透視或拍片。 1．實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、全血二氧化碳結(jié)合力和血清Na＋、K＋、Cl－檢驗(yàn)，嘔吐物和糞便隱血試驗(yàn)。不同程度的壓痛，絞窄性梗阻有明顯腹膜刺激征，可觸及有壓痛的腫塊。 【 體格檢查 】 4．停止排氣排便：完全性腸梗阻多不再排氣排便；腸套疊、腸系腸血管栓塞可排出果醬樣或血性糞便。 3．腹脹：高位腸梗阻腹脹不明顯，低位及麻痹性腸梗阻腹脹遍及全腹，結(jié)腸梗阻腹周膨脹顯著，腸扭轉(zhuǎn)等閉袢性梗阻腹隆起不對(duì)稱。絞窄性梗阻嘔吐物可為棕褐色或血性。 【 病史采集 】 梗 疾 達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)療效者。 2．好轉(zhuǎn)：姑息性手術(shù)后原有臨床癥狀消失或緩解； 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 （4）胃或空腸食管吻合術(shù)：伴有明顯梗阻的胃賁門癌，由于原發(fā)灶侵犯周圍組織，局部解剖條件不能行姑息性切除或病人全身情況不能耐受手術(shù)切除時(shí)，可經(jīng)胸作胃或空腸食管吻合術(shù)；如病人全身情況不佳，不能承受改道手術(shù)時(shí)，也可以作空腸造瘺術(shù)，以維持營(yíng)養(yǎng)。 （2）姑息性胃癌切除術(shù)：沒有條件行根治性胃癌切除術(shù)的病例，考慮作姑息式；已浸潤(rùn)周圍臟器（胰體、尾部、橫結(jié)腸、部分肝臟及腹膜），同時(shí)有第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的IV期胃癌仍可考慮行D3手術(shù)加被侵臟器的聯(lián)合切除術(shù)。 2．胃癌手術(shù)方案選擇： （5）對(duì)不能手術(shù)切除的晚期胃癌應(yīng)開展以中西藥為主的綜合治療，以改善癥狀，延長(zhǎng)生命。 （3）進(jìn)展期胃癌既使施以根治性切除，也必須積極輔以化學(xué)治療及免疫治療以提高療效； （1）胃癌診斷一經(jīng)確立、除確已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或惡病質(zhì)外，應(yīng)力爭(zhēng)早期行剖腹探查； 【 治療原則 】 病變局限于粘膜下層的胃癌，不論是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，通常稱之為“早期胃癌”，其余稱“進(jìn)展期胃癌”。M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括肝、十二指腸韌帶內(nèi)，胰頭十二指腸后、腸系膜血管根部，結(jié)腸中動(dòng)脈旁及腹主動(dòng)脈旁的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 N2指距原發(fā)腫瘤3cm以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；包括胃左動(dòng)脈、肝總動(dòng)脈、脾動(dòng)脈和腹腔動(dòng)脈周圍的淋巴結(jié)； 根據(jù)淋巴結(jié)（N）轉(zhuǎn)移可分為： T4侵及鄰近組織和器官。 T2浸潤(rùn)至肌層或漿膜下； 根椐術(shù)后對(duì)腫瘤（T）侵犯深度將胃癌分為四期： 1．胃潰瘍； 6．腹部CT和B超檢查可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)腫塊和腹腔淋巴結(jié)腫大情況，有助于診斷和臨床分期； 5．纖維胃鏡檢查：可直接觀察病變和取活檢作病理檢查，對(duì)早期發(fā)現(xiàn)胃癌有很大幫助，如合并脫落細(xì)胞學(xué)檢查可提高診斷準(zhǔn)確性。 3．實(shí)驗(yàn)室檢查：部分病人有貧血、血漿白蛋白減低及大便潛血陽(yáng)性； 1．早期無(wú)癥狀或僅上腹不適，隱痛、噯氣、返酸、食欲減退、輕度貧血等；病情進(jìn)展后可出現(xiàn)明顯的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、進(jìn)行性貧血、甚至嘔吐或上腹部包塊；晚期可有肝腫大、黃疸、腹水、可并發(fā)穿孔、出血； 【 診 （3）必要時(shí)ECT全身骨掃描檢查有無(wú)骨轉(zhuǎn)移。 （1）胃鏡檢查加活檢，X線雙重對(duì)比造影； （1）普外科術(shù)前常規(guī)檢查，大便常規(guī)檢查及潛血試驗(yàn)； 【 輔助檢查 】 3．直腸指檢。 1．全身檢查、有無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良、貧血及鎖骨上淋巴結(jié)腫大； （2）有胃酸減少或胃酸缺乏，萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉等病史者須定期系統(tǒng)檢查； 3．遇到下列情況之一者均應(yīng)警惕胃癌的可能性，作進(jìn)一步檢查： 2．隨著病情的發(fā)展，日漸出現(xiàn)明顯的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、進(jìn)行性貧血、甚至嘔吐、上腹部包塊，此時(shí)診斷為胃癌并不困難，但治愈的可能性已經(jīng)太小，因此為獲得較好的治療效果，應(yīng)重視胃癌早期所出現(xiàn)的非特異性癥狀。 1．胃癌早期的臨床癥狀多不明顯，也不典型，類似胃炎等非特異的癥狀，如上腹不適、隱痛、噯氣、返酸、食欲減退、輕度貧血等。 癌 達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)療效者。 2．好轉(zhuǎn)：非手術(shù)治療癥狀減輕、或單純潰瘍穿孔修補(bǔ)手術(shù)； 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 3）潰瘍并發(fā)穿孔：胃穿孔多選擇胃大部切除術(shù)或修補(bǔ)術(shù)；十二指腸穿孔可選擇單純修補(bǔ)、修補(bǔ)加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)、胃大部切除術(shù)，修補(bǔ)術(shù)可選用開腹修補(bǔ)或腹腔鏡修補(bǔ)方法。保留交感神經(jīng)的高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)（HSV AP）。 1）胃潰瘍：一般采用胃大部切除術(shù)，消化道重建首選Billroth I式； 5）十二指腸潰瘍球部嚴(yán)重變形合并幽門梗阻； 3）并發(fā)穿孔； 1）多年病史、發(fā)作頻繁、疼痛難忍、影響工作和生活；經(jīng)過正規(guī)療程治療，癥狀無(wú)減輕，或短期內(nèi)又復(fù)發(fā)； 2．手術(shù)治療： （3）抗幽門螺桿菌。 （1）抑酸藥物； 【 治療原則 】 6．慢性膽囊炎膽石癥。 4．胃下垂； 2．胃腫瘤； 【 鑒別診斷 】 3．鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)龕影。 1．根據(jù)病史和體征； 【 診 （3）手術(shù)前常規(guī)作肝膽B(tài)超、胸部平片和心電圖檢查。 （1）胃鏡加取活組織病理檢查，幽門螺桿菌檢查； （2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖； 1．實(shí)驗(yàn)室檢查： 3．胃潰瘍壓痛點(diǎn)在劍突下略偏左，范圍較廣；十二指腸潰瘍壓痛點(diǎn)在劍突下略偏右，范圍局限； 1．全身營(yíng)養(yǎng)狀況，左鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大； 3．十二指腸潰瘍疼痛具有明顯節(jié)律性，表現(xiàn)為餐后延遲痛（餐后3～4小時(shí)發(fā)作），饑餓痛和夜間痛，常伴有反酸，進(jìn)食疼痛緩解； 1．反復(fù)上腹部疼痛，疼痛性質(zhì)多為鈍痛或燒灼痛，伴飽脹、噯氣、食欲減退； 胃、十二指腸疾病胃、十二指腸潰瘍 余小舫 ）第三節(jié)（ 周冬仙 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 3．未愈：非手術(shù)治療腫塊未縮小或未治療。 1．治愈：根治性切除手術(shù)，切口愈合； （4）內(nèi)分泌治療，主要用于雌激素受體陽(yáng)性者；包括去勢(shì)治療和內(nèi)分泌藥物治療；去勢(shì)治療主要用于絕經(jīng)前或閉經(jīng)5年以內(nèi)者，手術(shù)去勢(shì)用于全身情況較好，急需內(nèi)分泌治療生效者；放射去勢(shì)用于全身情況差，難于耐受手術(shù)者；（5）乳腺癌綜合治療見表。 （2）術(shù)后常用方案：CMF、CAF方案； 常用的抗癌藥有環(huán)磷酰胺（C）、氨甲喋啶（M）、氟腺嘧啶（F）、阿霉素（A）、復(fù)方新水仙（CO）等，多主張聯(lián)合、分次、足量使用，推薦的化療方案如下： （4）Ⅳ期：不宜手術(shù)治療，可采用內(nèi)分泌治療、放療、化療和中藥治療； （2）Ⅱ期：傳統(tǒng)性乳腺癌根治術(shù)，或改良根治術(shù)，術(shù)后根據(jù)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目，范圍加放療； 1．手術(shù)治療：乳腺腫塊不能排除乳腺癌者，住院手術(shù)治療，術(shù)中先作局部切除并送冰凍切片病理檢查，證實(shí)為乳腺癌者，按以下原則處理： 2．乳腺癌TNM分期法：TO：原發(fā)癌瘤未查出；Tis：原位癌（非侵潤(rùn)性癌及未查到腫塊的乳頭濕疹樣癌）；T1：癌瘤長(zhǎng)徑 2cm；T2：癌瘤長(zhǎng)徑2～5cm。 （4）第四期：癌瘤廣泛擴(kuò)散至皮膚或與胸肌，胸壁固定；同側(cè)腋窩淋巴結(jié)成塊且已固定，或廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；常伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 （2）第二期：癌瘤直徑 5cm，尚能活動(dòng)，與覆蓋皮膚有粘連；同側(cè)腋窩有數(shù)個(gè)散在而能推動(dòng)的淋巴結(jié)； 1．乳腺癌的臨床分期：本病診斷應(yīng)注意臨床分期。 【 鑒別診斷 】 根據(jù)病史、體征及輔助檢查，多能確診，術(shù)前未能確診者，術(shù)中應(yīng)作冰凍切片病理檢查。 【 診 6．普外科術(shù)前常規(guī)檢查，肝膽B(tài)超，胸部平片。 4．ECT全身顯像檢查有無(wú)骨轉(zhuǎn)移； 2．B型超聲檢查； 【 輔助檢查 】 3．同側(cè)液窩及鎖量上淋巴結(jié)有無(wú)腫大。 1．雙側(cè)乳房是否對(duì)稱、乳頭有無(wú)抬高或內(nèi)陷，腫物有無(wú)潰爛，腫塊表面皮膚有無(wú)凹陷或呈“桔皮樣”改變； 2．無(wú)意中發(fā)現(xiàn)乳房腫塊、無(wú)痛； （7）曾患功能性子宮出血或子宮體腺癌者。 （5）患乳腺增生病者； （3）未婚、未育或高齡初產(chǎn)者； （1）家族有患乳腺癌者； 【 病史采集 】 腺 達(dá)到臨床治愈、好轉(zhuǎn)療效者。 2．好轉(zhuǎn)：部分切除腫瘤（多發(fā)性腫瘤者）； 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 2．多發(fā)性乳頭狀瘤，腫塊位于乳腺邊緣，惡變機(jī)會(huì)較高，一般認(rèn)為是癌前病變，以單純?nèi)榉壳谐秊橐?；凡切除病變的組織，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行病理檢查。 【 治療原則 】 2．乳腺囊性增生癥。 【 鑒別診斷 】 3．經(jīng)溢血導(dǎo)管開口行導(dǎo)管造影檢查可發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管內(nèi)有充盈缺損或阻塞中斷現(xiàn)象。 1．由固定的導(dǎo)管開口出現(xiàn)溢血呈鮮紅色或暗紅色； 【 診 5．普外科術(shù)前常規(guī)檢查。 3．必要時(shí)ECT乳腺腫瘤顯像； 1．乳頭溢液細(xì)胞學(xué)檢查； 3．壓迫乳房腫塊時(shí)有分泌物自乳頭溢出； 1．檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)乳頭有血跡或乳罩浸染； 1．乳頭溢液，大部分為血性，少數(shù)為漿液性；積血排出，腫塊縮小，疼痛消失；乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 3．未愈：未治療者。 1．治愈：切除腫瘤、切口愈合； 【 治療原則 】 2．乳腺癌。 【 鑒別診斷 】 2．乳房?jī)?nèi)圓形無(wú)痛的腫塊，表面光滑、極度活動(dòng)、與周圍組織界限清楚。 斷 】 3．乳腺鉬靶X線攝片； 1．B型超聲檢查； 1．乳房?jī)?nèi)可觸及單個(gè)或多個(gè)圓形或橢圓形腫塊，邊界清楚、表面光滑、質(zhì)實(shí)韌、活動(dòng)，一般在2～5cm之間，無(wú)壓痛； 1．發(fā)病年齡多見于20～25歲；乳腺纖維腺瘤 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 3．末愈：癥狀、體征無(wú)變化或加重者。 1．治愈：癥狀消失、腫塊縮小； 2．癥狀嚴(yán)重者可試用三苯氧胺或丙酸睪丸酮治療，但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，控制療程； 【 治療原則 】 3．乳腺癌。 1．乳腺纖維瘤；腫塊呈柔韌感，個(gè)別增生結(jié)節(jié)較硬，但光滑有一定活動(dòng)度； 1．育齡期婦女出現(xiàn)與月經(jīng)周期有關(guān)的乳房腫瘤或針刺樣疼痛，常向肩背部放射； 【 診 3．乳腺鉬靶X線攝片或ECT乳腺腫瘤顯像；必要時(shí)可做細(xì)針穿刺抽吸活檢。 1．近紅外線乳房掃描； 2．在疼痛部位可觸及乳腺增厚，一個(gè)或多個(gè)界限不清硬結(jié)，質(zhì)地韌實(shí)，有輕壓痛，可被推動(dòng)，腫塊可出現(xiàn)于乳房一側(cè)或雙側(cè)； 【 體格檢查 】 5．偶有漿液性乳頭溢液。 3．疼痛與月經(jīng)有關(guān)，經(jīng)前明顯，經(jīng)后減輕，多數(shù)具有明顯周期性； 1．多為育齡期婦女發(fā)病；乳腺囊性增生病 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 3．末愈：末治療者。 1．治愈：非手術(shù)治療癥狀、體征消失，或手術(shù)治療切口愈合； 2）較深的膿腫，以乳頭為中心作放射狀切口；必要時(shí)可做兩個(gè)切口作對(duì)口引流以保證引流通暢； （2）手術(shù)方式： 2．手術(shù)治療： （3）保持患乳乳汁引流，嚴(yán)重病例則停止泌乳。 （1）使用對(duì)革蘭陽(yáng)性球菌敏感的抗生素； 【 治療原則 】 2．慢性乳腺炎及膿腫形成。 【 鑒別診斷 】 3．患側(cè)腋窩可捫及腫大的淋巴結(jié)并伴有觸痛。 1．產(chǎn)后數(shù)周內(nèi)的哺乳期婦女出現(xiàn)乳房的腫痛伴有不同程度的發(fā)熱； 【 診 3．穿刺乳腺膿腫可抽出膿液。 1．普外科術(shù)前常規(guī)檢查； 2．膿腫形成后局部可有波