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普通外科疾病診療規(guī)范論述-資料下載頁

2025-04-19 03:45本頁面
  

【正文】 加重,如此形成惡性循環(huán)。 3.便血:排便時常在糞便表面或便紙上見有少量新鮮血跡或便后滴鮮血。大出血少見。 4.肛周瘙癢、有分泌物、腹瀉等。 【 體格檢查 】 1.全身檢查; 2.局部檢查: 急性肛裂發(fā)病時期較短,色紅、底淺,裂口新鮮、整齊,無瘢痕形成。慢性肛裂病程較長,反復(fù)發(fā)作,底深、不整齊,上端常有肥大肛乳頭,下端常有前哨痔,一般稱為肛裂三聯(lián)征,在晚期還可并發(fā)肛周膿腫及皮下肛瘺。 【 輔助檢查 】 手術(shù)前常規(guī)檢查。 【 診 斷 】 根據(jù)排便疼痛史,有典型的疼痛間歇周期和疼痛周期,既不難診斷。局部檢查發(fā)現(xiàn)肛裂“三聯(lián)征”,則診斷明確。若側(cè)方有肛裂,或有多個裂口,應(yīng)考慮可能是腸道炎性疾?。ㄈ缈寺〔 ⒔Y(jié)核及潰瘍性結(jié)腸炎等)、腫瘤或性病的早期表現(xiàn),特別是克隆病更有此特點,必要時可做活組織檢查。 【 治療原則 】 治療原則是:軟化大便、保持大便通暢、制止疼痛、解除括約肌痙攣,以中斷惡性循環(huán),促使創(chuàng)面愈合。具體措施如下。 1.保持大便通暢:口服緩瀉劑或石蠟油,使大便松軟,潤滑,增加多纖維食物和培養(yǎng)良好的大便習(xí)慣,逐步糾正便秘。 2.局部坐浴:排糞前后用高錳酸鉀溫水坐浴,保持局部清潔,同時起到促進局部血液循環(huán)和松弛內(nèi)括約肌的作用。 3.肛管擴張:適用于不并發(fā)肛乳頭肥大及前哨痔的急、慢性肛裂患者。肛管擴張后,可解除肛管括約肌痙攣,故術(shù)后能立即止痛。擴肛后,肛裂創(chuàng)面擴大并開放,引流通暢,淺表創(chuàng)面能很快愈合。但此法可并發(fā)出血、肛周膿腫、痔脫垂及短時間大便失禁。 4.手術(shù)療法: 對經(jīng)久不愈、非手術(shù)治療無效的肛裂可采用以下的手術(shù)治療。 (1)肛裂切除術(shù) 切除前哨痔,肛裂和肥大肛乳頭,并垂直切斷部分內(nèi)括約肌,使之形成一新鮮創(chuàng)面而自愈。 (2)內(nèi)括約肌切斷術(shù) 內(nèi)括約肌痙攣和收縮是造成肛裂疼痛的主要原因,故可用內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療肛裂。內(nèi)括約肌切斷術(shù)的常用方法。 (3)后位內(nèi)括約肌切斷術(shù): 1)側(cè)位開放性內(nèi)括約肌切斷術(shù); 2)側(cè)位皮下內(nèi)括約肌切斷術(shù)。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1.治愈:經(jīng)治療后,癥狀消失,創(chuàng)面愈合。 2.好轉(zhuǎn):經(jīng)治療后,癥狀減輕。 3.未愈:未經(jīng)治療,癥狀無改善。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達到臨床治愈或好轉(zhuǎn)者。 ( 王 東 余小舫 )肛 瘺 【 病史采集 】 1.多數(shù)病人有肛管直腸周圍膿腫病史。 2.肛旁反復(fù)流膿、出血。 3.局部常有瘙癢。 【 體格檢查 】 1.肛門周圍見1個或多個瘺口,擠壓有少量膿性或黃水樣分泌物溢出,常可捫及一條索狀物進入肛管內(nèi)。 2.直腸指檢大多數(shù)于肛管或直腸下方可觸及內(nèi)口,用探針自外口探入,手指可有感覺,此為完全性肛瘺。 【 輔助檢查 】 1.X線檢查,胸部透視或照片,以排除有無肺結(jié)核,如有肺結(jié)核應(yīng)檢查局部是否為結(jié)核性肛瘺,瘺管造影有助于診斷。 2.直腸鏡檢查,注意有無內(nèi)口和內(nèi)口距肛緣距離。 【 診斷與鑒別診斷 】 根據(jù)上述病史,體格檢查或輔助檢查較易作出診斷及鑒別診斷。 【 治療原則 】 1.如肛瘺外口有炎癥,可用高錳酸鉀坐浴,每晚和便后各一次,待炎癥消失后手術(shù)治療。 2.手術(shù)治療:應(yīng)找到瘺道內(nèi)口,切除或切開全部瘺管,才能根治。 (1)瘺管切開術(shù):適用于瘺管在提肛肌和肛管直腸環(huán)下方和通過環(huán)下1/3的瘺管。 (2)掛線療法:適用于瘺管在肛管直腸環(huán)上方或通過環(huán)上2/3的肛瘺。 (3)肛瘺切除術(shù):適用于低位單純性肛瘺,全部切除瘺管。 3.結(jié)核性肛瘺:先治愈肺結(jié)核后,再行肛瘺的治療,否則手術(shù)后易復(fù)發(fā)。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1.治愈:去除病灶,癥狀體征消失。切口愈合良好。 2.好轉(zhuǎn):病因明確,治療后癥狀好轉(zhuǎn)。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達到臨床治愈、好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn),切口愈合,可出院。肛管直腸周圍膿腫 【 病史采集 】 1.肛門周圍疼痛、發(fā)脹,排便或行走后加重。 2.嚴重者發(fā)熱,白細胞升高等全身癥狀。 【 體格檢查 】 肛門周圍疼痛處發(fā)紅、腫脹、壓痛、發(fā)熱,數(shù)天后局部變軟,可抽出膿液。肛門指檢可觸及痛性腫塊。 【 輔助檢查 】 實驗室檢查:血白細胞計數(shù)和中性粒細胞增多。 【 診斷與鑒別診斷 】 根據(jù)病史、體檢和局部抽出膿液,可作出診斷和鑒別診斷。 【 治療原則 】 1.非手術(shù)療法:有全身癥狀者,應(yīng)口服或注射抗生素。 2.手術(shù)治療:膿腫形成者應(yīng)早期行切開引流術(shù)。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1.治愈:癥狀消失,創(chuàng)口完全愈合。 2.好轉(zhuǎn):癥狀基本消失,創(chuàng)口未完全愈合或形成肛瘺。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達到臨床治愈和好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)便可出院。( 王 東 )肛 管 癌 【 病史采集】 1.持續(xù)性疼痛,便后加重。 2.少量便血,逐漸加重。 3.大便習(xí)慣改變,次數(shù)增多,有排糞不凈感。 【 體格檢查 】 1.全身檢查。 2.直腸指檢:可捫到腫塊,早期呈疣狀、可活動,若形成潰瘍,則有壓痛。 【 輔助檢查 】 1.手術(shù)前各項常規(guī)檢查。 2.病理組織檢查。 【 診 斷 】 根據(jù)臨床癥狀及局部檢查所見,最后據(jù)病理組織檢查可確診。 肛管癌分期:T1:腫瘤直徑<2cm;T2:腫瘤直徑2~4cm;T3:腫瘤直徑>4cm,可活動,未侵及陰道,小于肛門周徑2/3;T4a:腫瘤侵及陰道或大于肛門周徑2/3;T4b:腫瘤侵及皮膚、直腸、陰道粘膜或固定。 【 鑒別診斷 】 1.直腸癌:可侵犯到肛管,確診靠病理檢查。 2.肛門竇道:感染性肛門竇道有時似肛管癌,但肛門竇道多在肛管前、后正中處,并與齒線相連,肛管粘膜完整?;顧z可證實診斷。 3.惡性黑色素瘤:外觀似血栓性內(nèi)痔,但觸診為硬性結(jié)節(jié),偶有壓痛?;顧z可證實診斷。 【 治療原則 】 按腫瘤部位、括約肌有無侵犯及腹股溝淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移而定治療方法。 1.局部切除:僅少數(shù)肛管鱗癌適用于局部切除療法,如腫瘤小、表淺、可以活動、活檢證實腫瘤細胞分化良好。 2.腹會陰聯(lián)合切除加永久性人工肛門(Miles手術(shù)):為侵犯齒線以上組織的肛管鱗癌的最佳治療方法。 3.放療及化療。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1.治愈:根治性切除,切口愈合,無并發(fā)癥。 2.好轉(zhuǎn):姑息性切除,癥狀減輕。 3.未愈:非手術(shù)治療,或未治療。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達到臨床治愈或好轉(zhuǎn),病情穩(wěn)定,可出院。( 王 東 余小舫 )第六節(jié) 肝臟疾病細菌性肝膿腫 【 病史采集 】 1.常繼發(fā)于身體其它部位的感染性疾病。 2.主要癥狀是畏寒發(fā)熱和肝區(qū)疼痛。 【 體格檢查 】 1.有無全身原發(fā)性感染病灶或腹部手術(shù)史。 2.肝腫大和肝區(qū)叩痛。 3.右下胸部隆起,肋間隙飽滿。 4.鞏膜或皮膚黃染。 【 輔助檢查 】 1.白細胞計數(shù)增高,核左移。 2.血紅蛋白降低。 3.X線胸腹部透視發(fā)現(xiàn)右側(cè)膈肌升高,運動受限;肝陰影增大或有局限性隆起。 4.B超檢查可確定膿腫的部位及大小。 5.同位素肝掃描可幫助明確膿腫的部位及大小。 6.必要時可進行CT檢查。 【 診 斷 】 診斷條件:根據(jù)病史,臨床上的寒戰(zhàn)、高熱,肝區(qū)疼痛,肝腫大,以及X線和B超檢查的結(jié)果,可診斷本病。 【 鑒別診斷 】 1.阿米巴性肝膿腫:本病繼發(fā)于阿米巴痢疾之后;起病較緩慢,病程長,癥狀較短;血清阿米巴檢測陽性;糞便檢查可找到阿米巴滋養(yǎng)體;膿腫多為單發(fā),抗阿米巴藥物治療有效。 2.右膈下膿腫:多繼發(fā)于化膿性腹膜炎或上腹部大手術(shù);全身中毒癥狀和局部體征不如肝膿腫明顯,但右肩牽涉性痛較顯著。X線檢查右膈下常有液氣平面出現(xiàn)。 3.肝癌:起病較慢,無急性感染表現(xiàn)。肝呈進行性腫大、堅硬、表面高低不平而無壓痛,既往常有乙型肝炎病史,血清甲胎蛋白測定常呈陽性,B超及CT檢查可助鑒別。 【 治療原則 】 1.非手術(shù)療法: (1)支持療法:及時糾正貧血狀況,多次小量輸血;補充足夠熱量及多種維生素;糾正水和電解質(zhì)平衡失調(diào)。 (2)抗生素治療:應(yīng)做到早期應(yīng)用和足夠的劑量。根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥物敏感性測定結(jié)果選用適當(dāng)抗生素。 2.手術(shù)治療: (1)適應(yīng)證: 1)非手術(shù)治療無效者; 2)單個較大膿腫; 3)經(jīng)積極非手術(shù)治療,膿腫仍繼續(xù)增大者; 4)膿腫已穿破腹腔或胸腔者。 (2)手術(shù)方式: 1)經(jīng)皮肝膿腫穿刺引流術(shù); 2)肝膿腫切開引流術(shù); 3)肝部分切除術(shù)。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1.治愈:癥狀消失,B超檢查膿腔已消除。 2.好轉(zhuǎn):癥狀減輕,膿腫引流后膿腔縮小,并有竇道形成。 3.未愈:癥狀加重,膿腔擴大。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 治愈或好轉(zhuǎn)者可出院。原發(fā)性肝癌 【 病史采集 】 1.肝區(qū)痛、上腹部不適、飽脹、乏力、納差、消瘦、發(fā)熱、黃疸等。 2.乙型肝炎病毒感染病史。 3.有無肺、胃、腦轉(zhuǎn)移癥狀。 【 體格檢查 】 1.肝腫大或上腹部腫塊。 2.有無肝硬化及門脈高壓的體征。 3.有無腹水、黃疸、下肢浮腫及惡液質(zhì)等。 4.有無其他臟器轉(zhuǎn)移的體征。 【 輔助檢查 】 1.實驗室檢查: (1)HbsAg、血清膽紅素、蛋白定量、凝血酶原時間、谷丙轉(zhuǎn)氨酶。 (2)甲胎蛋白(AFP)測定: 1)采用對流免疫法或放射免疫法測定。 2)排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤。 3)血清AFP 400ng/ml;或 200ng/ml觀察2~3周內(nèi)逐漸升高者即診斷為原發(fā)性肝癌。 2.影像學(xué)定位檢查: (1)B型超聲檢查能發(fā)現(xiàn)直徑2cm或更小的病變。 (2)放射性核素計算機體層掃描(ECT)能分辨1~2cm病變。 (3)CT檢查檢出直徑約2cm左右的早期肝癌。 (4)選擇性肝動脈造影,對 %,是目前對小肝癌的定位診斷檢查最好的方法。 (5)磁共振成像(MRI)。 【 診 斷 】 1.病理診斷: (1)肝組織學(xué)檢查證實為原發(fā)性肝癌者。 (2)肝外組織學(xué)檢查證實為肝細胞癌。 2.臨床診斷: 臨床上有原因不明的肝區(qū)疼痛、消瘦、進行性肝腫大,AFP對流法陽性或放射免疫法 400ng/ml者,或200ng/ml持續(xù)2~3周,影像學(xué)檢查有明確肝內(nèi)實質(zhì)占位性病變者,即可診斷為原發(fā)性肝癌。 【 鑒別診斷 】 1.AFP陽性者需與妊娠、活動性肝病、生殖系統(tǒng)胚胎性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等鑒別。 2.AFP陰性影像學(xué)檢查肝內(nèi)占位性病變者應(yīng)與肝血管瘤、肝轉(zhuǎn)移癌、肝膿腫、肝囊腫、肝硬化及肝腺瘤等相鑒別。 【 治療原則 】 1.非手術(shù)療法: (1)肝動脈栓塞治療。對符合下列條件之一者可行此療法。 1)中、晚期肝癌不能切除者; 2)肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)者; 3)靠近第一或第二肝門在切除上有一定困難者; 4)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)不適宜切除者。 (2)無水酒精瘤內(nèi)注射治療。其適應(yīng)證為: 1)腫瘤孤立、單個直徑<5cm,因年邁有其它臟器疾病及腫瘤部位特殊(如位于肝門)等原因,不適合手術(shù)者;2)肝腎功能較好,無嚴重心血管疾病,凝血機制正常者; 3)能在B超或CT引導(dǎo)下針刺到達肝內(nèi)腫塊者。 (3)放射治療。 (4)中醫(yī)中藥治療。 (5)免疫治療。 2.手術(shù)治療: (1)手術(shù)切除適應(yīng)證: 1)全身情況良好,無明顯腹水、黃疸或遠處轉(zhuǎn)移者; 2)心、肺、腎功能無嚴重損害,估計能耐受手術(shù)者; 3)癌腫局限,未侵犯第一、第二肝門及下腔靜脈者; 4)經(jīng)肝動脈結(jié)扎,栓塞或插管化療后腫塊明顯縮小,估計有可能切除者。 (2)切除術(shù)式選擇: 1)規(guī)則性肝切除; 2)不規(guī)則性肝切除; 3)二期肝切除; 4)
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