【正文】 加重，如此形成惡性循環(huán)。 3．便血：排便時常在糞便表面或便紙上見有少量新鮮血跡或便后滴鮮血。大出血少見。 4．肛周瘙癢、有分泌物、腹瀉等。 【 體格檢查 】 1．全身檢查； 2．局部檢查： 急性肛裂發(fā)病時期較短，色紅、底淺，裂口新鮮、整齊，無瘢痕形成。慢性肛裂病程較長，反復(fù)發(fā)作，底深、不整齊，上端常有肥大肛乳頭，下端常有前哨痔，一般稱為肛裂三聯(lián)征，在晚期還可并發(fā)肛周膿腫及皮下肛瘺。 【 輔助檢查 】 手術(shù)前常規(guī)檢查。 【 診 斷 】 根據(jù)排便疼痛史，有典型的疼痛間歇周期和疼痛周期，既不難診斷。局部檢查發(fā)現(xiàn)肛裂“三聯(lián)征”，則診斷明確。若側(cè)方有肛裂，或有多個裂口，應(yīng)考慮可能是腸道炎性疾?。ㄈ缈寺〔　⒔Y(jié)核及潰瘍性結(jié)腸炎等）、腫瘤或性病的早期表現(xiàn)，特別是克隆病更有此特點，必要時可做活組織檢查。 【 治療原則 】 治療原則是：軟化大便、保持大便通暢、制止疼痛、解除括約肌痙攣，以中斷惡性循環(huán)，促使創(chuàng)面愈合。具體措施如下。 1．保持大便通暢：口服緩瀉劑或石蠟油，使大便松軟，潤滑，增加多纖維食物和培養(yǎng)良好的大便習(xí)慣，逐步糾正便秘。 2．局部坐浴：排糞前后用高錳酸鉀溫水坐浴，保持局部清潔，同時起到促進局部血液循環(huán)和松弛內(nèi)括約肌的作用。 3．肛管擴張：適用于不并發(fā)肛乳頭肥大及前哨痔的急、慢性肛裂患者。肛管擴張后，可解除肛管括約肌痙攣，故術(shù)后能立即止痛。擴肛后，肛裂創(chuàng)面擴大并開放，引流通暢，淺表創(chuàng)面能很快愈合。但此法可并發(fā)出血、肛周膿腫、痔脫垂及短時間大便失禁。 4．手術(shù)療法： 對經(jīng)久不愈、非手術(shù)治療無效的肛裂可采用以下的手術(shù)治療。 （1）肛裂切除術(shù) 切除前哨痔，肛裂和肥大肛乳頭，并垂直切斷部分內(nèi)括約肌，使之形成一新鮮創(chuàng)面而自愈。 （2）內(nèi)括約肌切斷術(shù) 內(nèi)括約肌痙攣和收縮是造成肛裂疼痛的主要原因，故可用內(nèi)括約肌切斷術(shù)治療肛裂。內(nèi)括約肌切斷術(shù)的常用方法。 （3）后位內(nèi)括約肌切斷術(shù)： 1）側(cè)位開放性內(nèi)括約肌切斷術(shù)； 2）側(cè)位皮下內(nèi)括約肌切斷術(shù)。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：經(jīng)治療后，癥狀消失，創(chuàng)面愈合。 2．好轉(zhuǎn)：經(jīng)治療后，癥狀減輕。 3．未愈：未經(jīng)治療，癥狀無改善。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達到臨床治愈或好轉(zhuǎn)者。 （ 王 東 余小舫 ）肛 瘺 【 病史采集 】 1．多數(shù)病人有肛管直腸周圍膿腫病史。 2．肛旁反復(fù)流膿、出血。 3．局部常有瘙癢。 【 體格檢查 】 1．肛門周圍見1個或多個瘺口，擠壓有少量膿性或黃水樣分泌物溢出，常可捫及一條索狀物進入肛管內(nèi)。 2．直腸指檢大多數(shù)于肛管或直腸下方可觸及內(nèi)口，用探針自外口探入，手指可有感覺，此為完全性肛瘺。 【 輔助檢查 】 1．Ｘ線檢查，胸部透視或照片，以排除有無肺結(jié)核，如有肺結(jié)核應(yīng)檢查局部是否為結(jié)核性肛瘺，瘺管造影有助于診斷。 2．直腸鏡檢查，注意有無內(nèi)口和內(nèi)口距肛緣距離。 【 診斷與鑒別診斷 】 根據(jù)上述病史，體格檢查或輔助檢查較易作出診斷及鑒別診斷。 【 治療原則 】 1．如肛瘺外口有炎癥，可用高錳酸鉀坐浴，每晚和便后各一次，待炎癥消失后手術(shù)治療。 2．手術(shù)治療：應(yīng)找到瘺道內(nèi)口，切除或切開全部瘺管，才能根治。 （1）瘺管切開術(shù)：適用于瘺管在提肛肌和肛管直腸環(huán)下方和通過環(huán)下1/3的瘺管。 （2）掛線療法：適用于瘺管在肛管直腸環(huán)上方或通過環(huán)上2/3的肛瘺。 （3）肛瘺切除術(shù)：適用于低位單純性肛瘺，全部切除瘺管。 3．結(jié)核性肛瘺：先治愈肺結(jié)核后，再行肛瘺的治療，否則手術(shù)后易復(fù)發(fā)。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：去除病灶，癥狀體征消失。切口愈合良好。 2．好轉(zhuǎn)：病因明確，治療后癥狀好轉(zhuǎn)。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達到臨床治愈、好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)，切口愈合，可出院。肛管直腸周圍膿腫 【 病史采集 】 1．肛門周圍疼痛、發(fā)脹，排便或行走后加重。 2．嚴重者發(fā)熱，白細胞升高等全身癥狀。 【 體格檢查 】 肛門周圍疼痛處發(fā)紅、腫脹、壓痛、發(fā)熱，數(shù)天后局部變軟，可抽出膿液。肛門指檢可觸及痛性腫塊。 【 輔助檢查 】 實驗室檢查：血白細胞計數(shù)和中性粒細胞增多。 【 診斷與鑒別診斷 】 根據(jù)病史、體檢和局部抽出膿液，可作出診斷和鑒別診斷。 【 治療原則 】 1．非手術(shù)療法：有全身癥狀者，應(yīng)口服或注射抗生素。 2．手術(shù)治療：膿腫形成者應(yīng)早期行切開引流術(shù)。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：癥狀消失，創(chuàng)口完全愈合。 2．好轉(zhuǎn)：癥狀基本消失，創(chuàng)口未完全愈合或形成肛瘺。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達到臨床治愈和好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)便可出院。（ 王 東 ）肛 管 癌 【 病史采集】 1．持續(xù)性疼痛，便后加重。 2．少量便血，逐漸加重。 3．大便習(xí)慣改變，次數(shù)增多，有排糞不凈感。 【 體格檢查 】 1．全身檢查。 2．直腸指檢：可捫到腫塊，早期呈疣狀、可活動，若形成潰瘍，則有壓痛。 【 輔助檢查 】 1．手術(shù)前各項常規(guī)檢查。 2．病理組織檢查。 【 診 斷 】 根據(jù)臨床癥狀及局部檢查所見，最后據(jù)病理組織檢查可確診。 肛管癌分期：T1：腫瘤直徑＜2cm；T2：腫瘤直徑2～4cm；T3：腫瘤直徑＞4cm，可活動，未侵及陰道，小于肛門周徑2/3；T4a：腫瘤侵及陰道或大于肛門周徑2/3；T4b：腫瘤侵及皮膚、直腸、陰道粘膜或固定。 【 鑒別診斷 】 1．直腸癌：可侵犯到肛管，確診靠病理檢查。 2．肛門竇道：感染性肛門竇道有時似肛管癌，但肛門竇道多在肛管前、后正中處，并與齒線相連，肛管粘膜完整?；顧z可證實診斷。 3．惡性黑色素瘤：外觀似血栓性內(nèi)痔，但觸診為硬性結(jié)節(jié)，偶有壓痛?；顧z可證實診斷。 【 治療原則 】 按腫瘤部位、括約肌有無侵犯及腹股溝淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移而定治療方法。 1．局部切除：僅少數(shù)肛管鱗癌適用于局部切除療法，如腫瘤小、表淺、可以活動、活檢證實腫瘤細胞分化良好。 2．腹會陰聯(lián)合切除加永久性人工肛門（Miles手術(shù)）：為侵犯齒線以上組織的肛管鱗癌的最佳治療方法。 3．放療及化療。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：根治性切除，切口愈合，無并發(fā)癥。 2．好轉(zhuǎn)：姑息性切除，癥狀減輕。 3．未愈：非手術(shù)治療，或未治療。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達到臨床治愈或好轉(zhuǎn)，病情穩(wěn)定，可出院。（ 王 東 余小舫 ）第六節(jié) 肝臟疾病細菌性肝膿腫 【 病史采集 】 1．常繼發(fā)于身體其它部位的感染性疾病。 2．主要癥狀是畏寒發(fā)熱和肝區(qū)疼痛。 【 體格檢查 】 1．有無全身原發(fā)性感染病灶或腹部手術(shù)史。 2．肝腫大和肝區(qū)叩痛。 3．右下胸部隆起，肋間隙飽滿。 4．鞏膜或皮膚黃染。 【 輔助檢查 】 1．白細胞計數(shù)增高，核左移。 2．血紅蛋白降低。 3．X線胸腹部透視發(fā)現(xiàn)右側(cè)膈肌升高，運動受限；肝陰影增大或有局限性隆起。 4．B超檢查可確定膿腫的部位及大小。 5．同位素肝掃描可幫助明確膿腫的部位及大小。 6．必要時可進行CT檢查。 【 診 斷 】 診斷條件：根據(jù)病史，臨床上的寒戰(zhàn)、高熱，肝區(qū)疼痛，肝腫大，以及X線和B超檢查的結(jié)果，可診斷本病。 【 鑒別診斷 】 1．阿米巴性肝膿腫：本病繼發(fā)于阿米巴痢疾之后；起病較緩慢，病程長，癥狀較短；血清阿米巴檢測陽性；糞便檢查可找到阿米巴滋養(yǎng)體；膿腫多為單發(fā)，抗阿米巴藥物治療有效。 2．右膈下膿腫：多繼發(fā)于化膿性腹膜炎或上腹部大手術(shù)；全身中毒癥狀和局部體征不如肝膿腫明顯，但右肩牽涉性痛較顯著。X線檢查右膈下常有液氣平面出現(xiàn)。 3．肝癌：起病較慢，無急性感染表現(xiàn)。肝呈進行性腫大、堅硬、表面高低不平而無壓痛，既往常有乙型肝炎病史，血清甲胎蛋白測定常呈陽性，B超及CT檢查可助鑒別。 【 治療原則 】 1．非手術(shù)療法： （1）支持療法：及時糾正貧血狀況，多次小量輸血；補充足夠熱量及多種維生素；糾正水和電解質(zhì)平衡失調(diào)。 （2）抗生素治療：應(yīng)做到早期應(yīng)用和足夠的劑量。根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥物敏感性測定結(jié)果選用適當(dāng)抗生素。 2．手術(shù)治療： （1）適應(yīng)證： 1）非手術(shù)治療無效者； 2）單個較大膿腫； 3）經(jīng)積極非手術(shù)治療，膿腫仍繼續(xù)增大者； 4）膿腫已穿破腹腔或胸腔者。 （2）手術(shù)方式： 1）經(jīng)皮肝膿腫穿刺引流術(shù)； 2）肝膿腫切開引流術(shù)； 3）肝部分切除術(shù)。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：癥狀消失，B超檢查膿腔已消除。 2．好轉(zhuǎn)：癥狀減輕，膿腫引流后膿腔縮小，并有竇道形成。 3．未愈：癥狀加重，膿腔擴大。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 治愈或好轉(zhuǎn)者可出院。原發(fā)性肝癌 【 病史采集 】 1．肝區(qū)痛、上腹部不適、飽脹、乏力、納差、消瘦、發(fā)熱、黃疸等。 2．乙型肝炎病毒感染病史。 3．有無肺、胃、腦轉(zhuǎn)移癥狀。 【 體格檢查 】 1．肝腫大或上腹部腫塊。 2．有無肝硬化及門脈高壓的體征。 3．有無腹水、黃疸、下肢浮腫及惡液質(zhì)等。 4．有無其他臟器轉(zhuǎn)移的體征。 【 輔助檢查 】 1．實驗室檢查： （1）HbsAg、血清膽紅素、蛋白定量、凝血酶原時間、谷丙轉(zhuǎn)氨酶。 （2）甲胎蛋白（AFP）測定： 1）采用對流免疫法或放射免疫法測定。 2）排除妊娠、活動性肝病、生殖腺胚胎性腫瘤。 3）血清AFP 400ng/ml；或 200ng/ml觀察2～3周內(nèi)逐漸升高者即診斷為原發(fā)性肝癌。 2．影像學(xué)定位檢查： （1）B型超聲檢查能發(fā)現(xiàn)直徑2cm或更小的病變。 （2）放射性核素計算機體層掃描（ECT）能分辨1～2cm病變。 （3）CT檢查檢出直徑約2cm左右的早期肝癌。 （4）選擇性肝動脈造影，對 %，是目前對小肝癌的定位診斷檢查最好的方法。 （5）磁共振成像（MRI）。 【 診 斷 】 1．病理診斷： （1）肝組織學(xué)檢查證實為原發(fā)性肝癌者。 （2）肝外組織學(xué)檢查證實為肝細胞癌。 2．臨床診斷： 臨床上有原因不明的肝區(qū)疼痛、消瘦、進行性肝腫大，AFP對流法陽性或放射免疫法 400ng/ml者，或200ng/ml持續(xù)2～3周，影像學(xué)檢查有明確肝內(nèi)實質(zhì)占位性病變者，即可診斷為原發(fā)性肝癌。 【 鑒別診斷 】 1．AFP陽性者需與妊娠、活動性肝病、生殖系統(tǒng)胚胎性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌等鑒別。 2．AFP陰性影像學(xué)檢查肝內(nèi)占位性病變者應(yīng)與肝血管瘤、肝轉(zhuǎn)移癌、肝膿腫、肝囊腫、肝硬化及肝腺瘤等相鑒別。 【 治療原則 】 1．非手術(shù)療法： （1）肝動脈栓塞治療。對符合下列條件之一者可行此療法。 1）中、晚期肝癌不能切除者； 2）肝癌切除術(shù)后復(fù)發(fā)者； 3）靠近第一或第二肝門在切除上有一定困難者； 4）肝內(nèi)轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)不適宜切除者。 （2）無水酒精瘤內(nèi)注射治療。其適應(yīng)證為： 1）腫瘤孤立、單個直徑＜5cm，因年邁有其它臟器疾病及腫瘤部位特殊（如位于肝門）等原因，不適合手術(shù)者；2）肝腎功能較好，無嚴重心血管疾病，凝血機制正常者； 3）能在B超或CT引導(dǎo)下針刺到達肝內(nèi)腫塊者。 （3）放射治療。 （4）中醫(yī)中藥治療。 （5）免疫治療。 2．手術(shù)治療： （1）手術(shù)切除適應(yīng)證： 1）全身情況良好，無明顯腹水、黃疸或遠處轉(zhuǎn)移者； 2）心、肺、腎功能無嚴重損害，估計能耐受手術(shù)者； 3）癌腫局限，未侵犯第一、第二肝門及下腔靜脈者； 4）經(jīng)肝動脈結(jié)扎，栓塞或插管化療后腫塊明顯縮小，估計有可能切除者。 （2）切除術(shù)式選擇： 1）規(guī)則性肝切除； 2）不規(guī)則性肝切除； 3）二期肝切除； 4）