普通外科外科新理念損傷控制性手術(shù)-資料下載頁
2025-05-09 21:01本頁面
【正文】 嚴(yán)重戰(zhàn)傷； （ 7） 多體腔出血； （ 8） 多發(fā)傷且均較嚴(yán)重，難以確定優(yōu)先處理順序； （ 9） 胰十二指腸嚴(yán)重?fù)p傷； （ 10） 肝損傷伴肝后段下腔靜脈或肝靜脈主干破裂； （ 11） 嚴(yán)重腹部傷合并顱腦損傷； （ 12） 骨盆骨折血腫破裂或開放性骨盆骨折； （ 13） 腹腔內(nèi)臟器水腫嚴(yán)重?zé)o法常規(guī)關(guān)閉腹腔； （ 14） 傷情嚴(yán)重且估計(jì)手術(shù)時(shí)間 ≥90min； （ 15） 復(fù)蘇輸液量 ≥12021ml及或輸血量 ≥5000ml。 ?類似指標(biāo)還可以舉出一些，重要的是手術(shù)醫(yī)師應(yīng)有全局觀點(diǎn)，審時(shí)度勢，果斷決策，切不可強(qiáng)求“畢其功于一役”，直到致死三聯(lián)征全部出現(xiàn)，已是無力回天 損傷控制策略的實(shí)施方法 5 ? 損傷控制手術(shù)分三個階段： ? 救命手術(shù) ? ICU復(fù)蘇 ? 計(jì)劃性再手術(shù) 包括 3個方面 1. 控制出血 （ Control haemorrhage）可采用填塞 /結(jié)扎 /側(cè)壁修補(bǔ) /血管腔外氣囊壓迫 /血管栓塞 /暫時(shí)性腔內(nèi)轉(zhuǎn)流等簡單有效 方法 2. 控制污染 （ Prevention contatmination）快速修補(bǔ) /殘端封閉 /簡單結(jié)扎 /置管引流等 3. 避免進(jìn)一步損傷和快速關(guān)腹 （ Avoid further injury）用巾鉗 /單層皮膚縫合 /人工材料 /真空包裹技術(shù)，突出強(qiáng)調(diào)有效、快速和簡單 ? 包括復(fù)溫（電熱毯 /暖水袋 /空調(diào) /熱濕水腹腔灌洗 /加熱輸液裝置）、 ? 糾正凝血障礙（血小板 /凝血因子 /纖維蛋白原）、呼吸機(jī)通氣支持、 ? 糾正酸中毒（擴(kuò)容 /吸氧 /血管活性物質(zhì) /堿性藥物） ? 及全面體檢避免漏診。 ? （取出填塞 /全面探查 /解剖重建） ? 其中關(guān)于救命手術(shù)的時(shí)間和計(jì)劃性再手術(shù)時(shí)機(jī)的把握是損傷控制策略成功的關(guān)鍵 第一次救命手術(shù)后 24～ 48h是實(shí)施第二次（計(jì)劃性）手術(shù)的最佳時(shí)機(jī) ? 雖然傷員情況此時(shí)尚不如人意，但若拖延過久，病情將更趨惡化：全身炎癥反應(yīng)綜合征加重，可能出現(xiàn) MODS，感染發(fā)生的機(jī)會急劇升高，都會對預(yù)后產(chǎn)生負(fù)面影響。在兩次手術(shù)之間和確定性手術(shù)之后，還要嚴(yán)密觀察，警惕出現(xiàn)腹腔間隔綜合征，并使用抗菌藥物防治感染。 ? 以腹部多臟器損傷或伴有腹部嚴(yán)重 傷的多發(fā)傷為例，損傷控制性手術(shù) 分為 3個階段 1. 初步復(fù)蘇的同時(shí)進(jìn)行止血和污染控制手術(shù)，強(qiáng)調(diào)快速、簡單、有效 控制出血可采用的方法： a) 結(jié)扎（如腎下下腔靜脈、髂靜脈、門靜脈）、 b) 側(cè)壁修補(bǔ)、 c) 紗布填塞（如肝周圍）、 d) 血管腔外氣囊壓迫、 e) 暫時(shí)性腔內(nèi)轉(zhuǎn)流或置入支架（如腸系膜上動脈、髂動脈）。 ? 控制污染 可對破裂腸管進(jìn)行快速修補(bǔ)（如荷包縫合）、斷端結(jié)扎或用 U形釘釘合，置管引流。 ? 快速關(guān)閉腹腔 ，可連續(xù)縫合腹壁全層或僅縫皮膚，有張力不易關(guān)閉者，可用人工生物材料（如聚丙烯網(wǎng)），或用剪開的 3L輸液袋或集尿袋覆蓋缺損處，邊緣與腹壁縫合。 ? 恢復(fù)組織灌注； ? 充分的呼吸支持，糾正低血氧癥； ? 復(fù)溫； ? 糾正酸中毒（擴(kuò)容、供氧、血管活性藥物、堿性藥物）； ? 糾正凝血障礙（血小板、凝血因子、纖維蛋白原）。 在 ICU繼續(xù)復(fù)蘇 重點(diǎn)是： 計(jì)劃性再手術(shù) ? 取出填塞物，全面探查、解剖重建
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