【導讀】1．甲狀舌骨囊腫為先天發(fā)育異常所致，多出現于5歲以前。2．囊腫易并發(fā)感染，感染破潰或手術切開后形成瘺。狀舌管瘺，可反復發(fā)作經久不愈。1．囊腫多位于頸部正中舌骨下甲狀軟骨部位，呈圓形，表面光滑、邊界清楚。3．形成瘺管后，在瘺口深部可捫及向上潛行的索狀組織通向舌骨。1．行術前常規(guī)檢查：血、尿、糞常規(guī)，出凝血時間，肝腎功能，胸部Ｘ線透視或拍片、心電圖。2．形成瘺管者，可行瘺管造影，以明確瘺管的方向與深度。3．必要時可行B超、甲狀腺掃描等檢查，以同甲狀腺疾病鑒別。根據病史及體格檢查，診斷多無困難。1．確診后宜早期手術。手術應切除全部囊腫與瘺管，并應切除囊腫附著處部分舌骨，以免術后。2．對并發(fā)急性感染者，應先切開引流和抗感染治療，待炎癥消退后再行手術切除。2．一般無明顯癥狀，巨大的結節(jié)性甲狀腺腫，可壓迫鄰近器官而出現相應癥狀。治愈或好轉，或并發(fā)癥已初步糾正，可在門診繼續(xù)治療者。

　　

【正文】 征改善。 3．未愈：腹痛、發(fā)熱、包塊、血白細胞無好轉，出現嚴重并發(fā)癥，如腸瘺，腸梗阻，膿腫破潰導致腹膜炎等。 【 出院標準 】 治愈好轉或并發(fā)癥基本治愈者。 急性出血壞死性腸炎 【 病史采集 】 1．常發(fā)病于夏秋季，可有不潔飲食史，以兒童及青少年居多。 2．發(fā)病急驟，腹痛多由臍周或上中腹開始，陣發(fā)絞痛或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇。 3．發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和腥臭血便。 【 體格檢查 】 1．中等度發(fā)熱、體溫少數達 41℃，出現嚴重毒血癥和休克表現。 2．腹部壓痛，早期不固定，稍晚出現反跳痛，腹肌緊張，腸鳴音減弱，偶有亢進表現，有時觸到伴有壓痛的包塊。 【 輔助檢查 】 1．實驗室檢查：血常規(guī)、白細胞中度升高。糞常規(guī)：大便肉眼帶血或潛血陽性。 大便培養(yǎng)部分有大腸桿菌、產氣莢膜桿菌。 2． X線腹部平片：局限性小腸脹氣，大小不等氣液面或小腸增厚、粘膜不規(guī)則等改變。腸穿孔后出現氣腹征。 【 診 斷 】 主要依靠臨床癥狀和體征。小兒突然腹痛、嘔吐、腹瀉、便血并伴有發(fā)熱等毒血癥癥狀或早期中毒性休克者，均應考慮本病的可能。根據臨床特點可歸納為四型：腹瀉便血型、腹膜炎型、毒血癥型、 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 18 頁 共 61 頁 腸梗阻型。 【 鑒別診斷 】 腸套疊、中毒性菌痢、急性腸梗阻、節(jié)段性腸炎、腸型過敏性紫癜。 【 治療原則 】 1．非手術 治療： （ 1）治療原則：搶救休克、糾正水和電解質紊亂、控制感染、減輕消化道負擔、改善中毒癥狀和增強身體抵抗力。 （ 2）治療方法： 1）禁食，胃腸減壓； 2）輸液、維持水和電解質平衡，少量重復輸血，長時間禁食者適當予全靜脈營養(yǎng) (PTN)； 3）搶救中毒性休克； 4）廣譜抗生素加甲硝唑以抑制腸道細菌生長； 5）其它：中醫(yī)療法、對癥處理等。 2．手術治療： （ 1）適應證： 1）有明顯的腹 膜刺激征或疑有腸壞死、腸穿孔； 2）不能控制的腸道大出血； 3）有腸梗阻表現經胃腸減壓不能緩解反而加重； 4）經積極非手術治療，全身中毒癥狀進一步加重，局部體征無好轉。 （ 2）手術方式： 1） %普魯卡因或 %利多卡因腸系膜根部封閉； 2）一期腸切除吻合術； 3）腸切除、雙腔造瘺、二期腸吻合術。 【 療效標準 】 1．治愈： （ 1）切除病變腸管后癥狀消失，無并發(fā)癥。 （ 2）非手術治療，癥狀、體征消失。血象正常，大便潛血陰性。 2．好轉： （ 1）行探查或姑息性手術后，病情好轉。 （ 2）非手術治療癥狀、體征顯著改善，大便次數、性狀及常規(guī)檢查接近正常。 3．未愈：癥狀、體征未得到控制，出現嚴重并發(fā)癥。 【 出院標準 】 治愈、好轉或并發(fā)癥基本治愈。 （ 黃文堅 ） 結直腸癌 【 病史采集 】 1．排便習慣改變和大便帶血； 2．腹痛和腹部不適； 3．腹部腫塊； 4．急、慢性腸梗阻癥狀； 5．貧血等慢性消耗性表現； 6．急性結腸穿孔和腹膜炎表現； 7．必要時有無慢性腹瀉、息肉、血吸蟲感染、膽囊切除術病史； 8．有無結腸癌家族史。 【 體格檢查 】 1．全身檢查：有無消瘦、貧血、浮腫、淺表淋巴結腫大等；腹部檢查：注意有無腹脹、腹部腫塊、肝腫大、腹水等；如發(fā)現腹部腫塊，須明確腫塊位置、形態(tài)、大小、質地、光滑度及活動度； 2．直腸指檢：如捫及腫塊，應確定腫塊性狀、部位、范圍及與前列腺或陰道子宮的關系，指套 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 19 頁 共 61 頁 有無染上血跡。 【 輔助檢查 】 1．大便常規(guī)加隱血試驗； 2． CEA測定； 3．鋇灌腸檢查； 4．纖維結腸鏡和直腸鏡檢查，發(fā)現異常作病理學檢查； 5． B 型超聲檢查，了解腹內腫塊及肝轉移情況； 6． CT 檢查：了解腹腔內淋巴結及肝轉移情況； 7．必要時 ECT檢查，了解骨轉移情況； 8．普外手術前常規(guī)檢查。 【 診 斷 】 根據病史、體格檢查和輔助檢查結果，一般可明確診斷，纖維結腸鏡活檢可獲病理學診斷。 【 鑒別診斷 】 應與以下疾病鑒別 診斷： 1．慢性結腸炎、克隆病等； 2．慢性痢疾； 3．闌尾周圍膿腫； 4．腸腔內良性腫瘤和息肉。 結直腸癌臨床病理分期：我國目前采用的分期是 1978 年全國腸癌會議上對 Dukes 分期的基礎上補充后形成的。 5． Dukes 39。A期：癌腫局限于腸壁內，且無淋巴結轉移。又可分為三個亞期： （ 1） A0 期：癌腫局限于粘膜內； （ 2） A1 期：穿透粘膜肌層達粘膜下層； （ 3） A2 期：累及肌層但未穿透漿膜者。 6． Dukes39。B 期：癌腫穿透腸壁 漿膜層，或侵犯漿膜外鄰近的周圍組織，但無淋巴結轉移； 7． Dukes39。C 期：癌腫穿破腸壁且有淋巴結轉移；又可分為兩個亞期： （ 1） C1 期：淋巴結轉移限于癌腫附近者，如結腸壁及結腸旁系膜； （ 2） C2 期：淋巴結轉移至系膜血管根部者。 8． Dukes39。D 期：癌腫已有遠處轉移者。 【 治療原則 】 1．手術適應證：手術是大腸癌唯一可獲治愈的治療手段，因此，除全身情況極差不能耐受手術打擊的晚期病例外，均應積極手術探查，爭取切除腫瘤； 2．術前準備，一般準備，糾 正貧血與水電解質紊亂，改善全身營養(yǎng)狀況；腸道準備、術前 3 天開始少渣半流飲食，術前 1 天改流質飲食；術前 3 天開始口服鏈霉素，滅滴靈及維生素 K4，術前 1 天中午開始口服瀉劑（番瀉葉或篦麻油），術前晚或術晨清潔灌腸；手術日晨置胃管、尿管； 3．手術方式： （ 1）根治性切除術，適于癌腫可完全切除，包括有孤立的肝轉移病例： 結腸癌：切除范圍包括腫瘤及其兩側不少于 10cm 的正常腸段和其相應的腸系膜及區(qū)域淋巴結；根據腫瘤在不同的結腸部位可選用右半結腸切除，左半結腸切除，橫結腸切除或乙狀結腸切除。 直腸癌：切除范圍應包括癌腫近端 10cm 以上，遠端 以上正常腸管，及相應系膜，腸系膜下動脈周圍淋巴結；對于腹膜反折以下的 Dukes B、 C 期腫瘤尚應清掃盆側壁淋巴結。根據癌腫距肛門的距離以及局部情況，可選用以腹前切除術（ Dixon 術），經腹會陰聯合切除術（ Miles 術）經腹肛門切除結腸肛管套式吻合術（ Parks 術）或全盆腔臟器切除術。 （ 2）姑息性手術：對已有廣泛轉移、不可能根治的晚期病例，可爭取做姑息性手術以減輕瘤負荷，或短路手術、結腸造瘺術以解除梗阻癥狀。 （ 3）急診手術：適于 合并腸梗阻，經胃腸減壓無效或結腸穿孔合并彌漫性腹膜炎的病例，右半結腸癌可一期切除吻合，左半結腸直腸癌可視病人一般情況，術中腹腔污染及腸管充血水腫情況，行一期切除吻合或先行橫結腸造瘺， 1～ 3 個月后行二期切除術。 （ 4）輔助治療：輔助化療，適宜于 Dukes39。B、 C 期病例及姑息性切除術后；方案可選用 5FU+左 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 20 頁 共 61 頁 旋咪唑、 FM 或 FMC 方案。 輔助放療：術前放療適于癌腫較大、固定或浸潤較深的潰瘍型直腸癌，可有利于提高手術切除率、減少復發(fā)率和醫(yī)療性播散。術后放療適于切除不徹底或術后病理證實切緣有腫瘤殘留者 。 【 療效標準 】 1．治愈：根治性切除手術，切口愈合。 2．好轉：姑息性切除手術，切口愈合，或未作手術治療腫塊縮小者。 3．未愈：非手術治療，腫塊未縮小；或未治療。 【 出院標準 】 達到臨床治愈或好轉、切口愈合、病情穩(wěn)定，可出院。 （ 王先明 ） 第五節(jié) 肛門疾病 痔 【 病史采集 】 1．便血：無痛性間歇性便后有鮮血是其特點，也是內痔早期常見的癥狀。輕者多為大便表面帶血，繼而滴血，重者為噴射狀出血。便血常自行停止，這對診斷有重要意 義。 2．痔核脫垂：常是晚期癥狀，多先有便血，后有脫垂。輕者只在排便時脫垂，便后可自行回復，重者需用手推回，更嚴重者稍加腹壓即脫出肛門外。 3．疼痛：單純性內痔無疼痛。當內痔或混合痔脫出嵌頓、栓塞而出現水腫、感染、壞死時，血栓性外痔、結締組織外痔感染時則有不同程度的疼痛。 4．瘙癢：晚期內痔、痔核脫垂、結締組織外痔等，肛周往往有瘙癢不適，甚至出現皮膚濕疹，患者極為難受。 【 體格檢查 】 1．肛門視診：除一期內痔外，其他三期內痔和外痔多可在肛門視診下見到。對有脫垂者， 在蹲位排便后可清楚地看到痔塊大小、數目及其部位的真實情況。特別是診斷環(huán)狀痔時更有意義。 2．直腸指檢：指檢的主要目的是了解直腸內有無其他病變，特別是要除外直腸癌和息肉。內痔無血栓形成或纖維化時不易捫出。 3．肛門鏡檢查：先觀察直腸粘膜有無充血、水腫、潰瘍和腫抉等，排除其他直腸疾患后，再觀察齒線上有無痔，若有，則可見內痔向肛門鏡內突出，呈暗紅色結節(jié)，此時應注意其數目、大小及部位。 【 輔助檢查 】 1．手術前常規(guī)檢查。 2．全身檢查。 【 診 斷 】 根據病史及肛管直腸檢查可明確痔的診斷。 根據痔的所在部位不同分為下列三類： 1．內痔：位于齒線上方，表面由粘膜覆蓋，由內痔靜脈叢形成。常見于左側正中，右前和右后三處。常有便血和脫垂史。內痔分四期。第一期：無明顯自覺癥狀，僅于排便時出現帶血、滴血或噴血現象，出血較多。無痔塊脫出肛門外。肛門鏡檢查，在齒線上見直腸柱擴大，呈結節(jié)狀突起。第二期：排便時間歇性帶血、滴血或噴血，出血量中等。排便時痔塊脫出肛門外，排便后自行回納。第三期：排便時痔核脫出，或在勞累后、步行過久、咳嗽時脫出。內痔脫出后不能自行回納， 必須用手托入，或臥床休息后方可回納。出血少。第四期：痔塊長期在肛門外，不能回納或回納后又立即脫出。痔發(fā)展到后三期多成混合痔。 2．外痔：位于齒線下方，表面由皮膚覆蓋，由外痔靜脈叢形成。常見的有血栓性外痔、結締組織外痔（皮垂）、靜脈曲張性外痔和炎性外痔。 3．混合痔：在齒線附近，為皮膚粘膜交界組織覆蓋，由內痔靜脈和外痔靜脈叢之間彼此吻合相通的靜脈所形成，具有內痔和外痔兩種特性。 【 鑒別診斷 】 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 21 頁 共 61 頁 1．直腸癌：臨床上常將直腸癌誤診為痔，延誤治療，誤診的主要原因是未進行直腸指診及肛 管鏡檢查。因此在痔診斷中一定要做上述兩種檢查，直腸癌為高低不平腫塊或邊緣隆起的潰瘍，質脆、易出血。 2．直腸息肉：低位帶蒂的直腸息肉若脫出肛門外，有時會誤診為痔脫垂，但患者多見于兒童，息肉為圓形，實質性，有蒂，活動性大。 3．肛管直腸脫垂：有時誤診為環(huán)狀痔，但直腸脫垂粘膜呈環(huán)形，表面平滑，括約肌松弛；后者粘膜呈梅花瓣狀，括約肌