【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ，一般認(rèn)為是癌前病變，以單純?nèi)榉壳谐秊橐?；凡切除病變的組織，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行病理檢查。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：切除腫瘤、切口愈合； 2．好轉(zhuǎn)：部分切除腫瘤（多發(fā)性腫瘤者）； 3．未愈：未治療者。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到臨床治愈、好轉(zhuǎn)療效者。 乳 腺 癌 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 10 頁 共 61 頁 【 病史采集 】 1．乳腺癌的易感因素（高危因素）； （ 1）家族有患乳腺癌者； （ 2）月經(jīng)初潮較早或絕經(jīng)較晚者； （ 3）未婚、未育或高齡初產(chǎn)者； （ 4）一側(cè)乳腺癌經(jīng)治療后； （ 5）患乳腺增生病者； （ 6）放射性大劑量或長(zhǎng)期接觸者； （ 7）曾患功能性子宮出血或子宮體腺癌者。 2．無意中發(fā)現(xiàn)乳房腫塊、無痛； 3．乳頭溢液、溢血，乳頭皮膚脫屑、長(zhǎng)期摩爛。 【 體格檢查 】 1．雙側(cè)乳房是否對(duì)稱、乳頭有無抬高或內(nèi)陷，腫物有無潰爛，腫塊表面皮膚有無凹陷或呈“桔皮樣”改變； 2．腫物位置、大小、性質(zhì)、與皮膚及胸大肌是否粘連； 3．同側(cè)液窩及鎖量上淋巴結(jié)有無腫大。 【 輔助檢查 】 1． X 線檢查：鉬靶 X 線攝片； 2． B 型超聲檢查； 3．近紅外線掃描； 4． ECT全身顯像檢查有無骨轉(zhuǎn)移； 5．必要時(shí)可行細(xì)針穿刺抽吸活檢，有乳頭溢液者做反復(fù)涂片尋找癌細(xì)胞； 6．普外科術(shù)前常規(guī)檢查，肝膽 B 超，胸部平片。 【 診 斷 】 根據(jù)病史、體征及輔助檢查，多能確診，術(shù)前未能確診者，術(shù)中應(yīng)作冰凍切片病理檢查。 【 鑒別診斷 】 乳腺纖維瘤、脂肪壞死結(jié)節(jié)和乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張癥。本病診斷應(yīng)注意臨床分期。 1．乳腺癌的 臨床分期： （ 1）第一期：癌瘤完全位于乳腺組織內(nèi)，直徑 3cm，與皮膚無粘連；無腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； （ 2）第二期：癌瘤直徑 5cm，尚能活動(dòng)，與覆蓋皮膚有粘連；同側(cè)腋窩有數(shù)個(gè)散在而能推動(dòng)的淋巴結(jié)； （ 3）第三期：癌瘤直徑 5cm，與覆蓋皮膚有廣泛粘連，且常形成潰瘍，或癌瘤底部與筋膜、胸肌有粘連，同側(cè)腋窩或鎖骨下有一連串融合成塊的淋巴結(jié)，但尚能推動(dòng)； （ 4）第四期：癌瘤廣泛擴(kuò)散至皮膚或與胸肌，胸壁固定；同側(cè)腋窩淋巴結(jié)成塊且已固定，或廣泛的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；常伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。 2．乳腺癌 TNM 分期法： TO：原發(fā)癌瘤未查出； Tis：原位癌（非侵潤(rùn)性癌及未查到腫塊的乳頭濕疹樣癌）； T1：癌瘤長(zhǎng)徑 2cm； T2：癌瘤長(zhǎng)徑 2～ 5cm。 T3：癌瘤長(zhǎng)徑 5cm，炎性乳腺癌亦屬之； T4：癌瘤大小不計(jì)，但浸及皮膚或胸壁（肋骨、肋肌、前鋸?。?； N0：同側(cè)腋窩無腫大淋巴結(jié)； N1：同側(cè)腋窩有腫大淋巴結(jié)，尚可推動(dòng)； N2：同側(cè)腋窩淋巴結(jié)融合成塊或與周圍組織粘連； N3：有同側(cè)胸骨旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； M0：無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移； M1：有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移； 根據(jù)以上情況進(jìn)行組合 ，把乳腺癌分為以下各期： 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 11 頁 共 61 頁 O 期： TisNoMo； I 期： T1NOMO； Ⅱ期： T0T1N1M0、 T2N0N1M0、 T3N0M0； Ⅲ期： T0T1T2N2M0、 T3N1M0、 T4 任何 NM0，任何 TN3M0； Ⅳ期：包括 M1 在內(nèi)的任何 TN 組合。 【 治療原則 】 1．手術(shù)治療：乳腺腫塊不能排除乳腺癌者，住院手術(shù)治療，術(shù)中先作局部切除并送冰凍切片病理檢查，證實(shí)為乳腺癌者，按以下原則處理： （ 1） I 期：傳統(tǒng)性乳腺癌根治術(shù)或保留乳房的腫塊局部切除，術(shù)后加放療； （ 2） Ⅱ期：傳統(tǒng)性乳腺癌根治術(shù)，或改良根治術(shù)，術(shù)后根據(jù)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目，范圍加放療； （ 3）Ⅲ期：無禁忌者可行傳統(tǒng)的乳腺癌根治術(shù)；有手術(shù)禁忌者，可考慮作單純?nèi)榉壳谐g(shù)，術(shù)后進(jìn)行以放療為主的綜合性治療； （ 4）Ⅳ期：不宜手術(shù)治療，可采用內(nèi)分泌治療、放療、化療和中藥治療； （ 5）位于內(nèi)側(cè)象限的乳腺癌可考慮作乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)或根治術(shù)后加胸骨旁放療。 2．藥物化療： 常用的抗癌藥有環(huán)磷酰胺（ C）、氨甲喋啶（ M）、氟腺嘧啶（ F）、阿霉素（ A）、復(fù)方新水仙（ CO）等，多主張聯(lián)合、分次 、足量使用，推薦的化療方案如下： （ 1）術(shù)前化療常用方案： CMF、 COC 方案； （ 2）術(shù)后常用方案： CMF、 CAF 方案； （ 3）放射治療常用于術(shù)后； （ 4）內(nèi)分泌治療，主要用于雌激素受體陽性者；包括去勢(shì)治療和內(nèi)分泌藥物治療；去勢(shì)治療主要用于絕經(jīng)前或閉經(jīng) 5 年以內(nèi)者，手術(shù)去勢(shì)用于全身情況較好，急需內(nèi)分泌治療生效者；放射去勢(shì)用于全身情況差，難于耐受手術(shù)者； （ 5）乳腺癌綜合治療見表。 分期 術(shù)前處理 手術(shù)方式 術(shù)后處理 Ⅰ 化療或 不化療 改良根治術(shù) AL（ ）：有化療，合并放療 AL（ +）： ER（ ）：化療 +或放療 ER（ +）：化療 +或放療，并用或單用三苯氧胺 Ⅱ 化療或 不化療 改良根治術(shù) 傳統(tǒng)根治術(shù) AL（ ）：同Ⅰ期 AL（ +）： ER（ ）：化療 +或放療 ER（ +）：化療 +或放療，并用或單用三苯氧胺 Ⅲ 能手術(shù)者： 術(shù)前化療 不能手術(shù)者： 放療或化療 能手術(shù)者： 傳統(tǒng)根治術(shù)；不能手術(shù)者經(jīng)化療或放療后根據(jù)病情可考慮行姑息手術(shù) AL（ ）： ER（ ）：化療 +或放療 ER（ +）：化療，并用或單用三苯氧胺 +或放療 AL（ +）： ER（ ）：化療 +或放療 ER（ +）：絕經(jīng)前 可考慮去勢(shì)，以后化療合并三苯氧胺 +或放療；化療，絕經(jīng)后并用或單用三苯氧胺化療 +或放療 Ⅳ 綜合治療 根據(jù)病情可考 慮行姑息手術(shù) ER（ ）：定期化療 ER（ +）：定期化療，絕經(jīng)后化療及三苯氧胺 注：（ 1） AL=腋窩淋巴結(jié)； （ 2）化療時(shí)間多為 1 年，Ⅳ期患者的化療持續(xù)時(shí)間依病情而定。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：根治性切除手術(shù)，切口愈合； 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 12 頁 共 61 頁 2．好轉(zhuǎn)：姑息性切除術(shù)或非手術(shù)治療腫塊縮小； 3．未愈：非手術(shù)治療腫塊未縮小或未治療。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到臨床 治愈或好轉(zhuǎn)療效者。 （ 周冬仙 余小舫 ） 第三節(jié) 胃、十二指腸疾病 胃、十二指腸潰瘍 【 病史采集 】 1．反復(fù)上腹部疼痛，疼痛性質(zhì)多為鈍痛或燒灼痛，伴飽脹、噯氣、食欲減退； 2．胃潰瘍疼痛節(jié)律性不明顯，多在進(jìn)餐后 1/2～ 1 小時(shí)開始疼痛，持續(xù)約 1～ 2 小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間，進(jìn)食疼痛不緩解； 3．十二指腸潰瘍疼痛具有明顯節(jié)律性，表現(xiàn)為餐后延遲痛（餐后 3～ 4 小時(shí)發(fā)作），饑餓痛和夜間痛，常伴有反酸，進(jìn)食疼痛緩解； 4．并發(fā)出血、穿孔、梗阻及癌變時(shí)可有相應(yīng)的癥狀。 【 體格檢查 】 1．全身營(yíng)養(yǎng)狀況，左鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大； 2．注意有無胃蠕動(dòng)波和胃震水音； 3．胃潰瘍壓痛點(diǎn)在劍突下略偏左，范圍較廣；十二指腸潰瘍壓痛點(diǎn)在劍突下略偏右，范圍局限； 4．上腹部是否可觸及腫塊。 【 輔助檢查 】 1．實(shí)驗(yàn)室檢查： （ 1）血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血型、尿常規(guī)，大便常規(guī)及潛血； （ 2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖； （ 3）必要時(shí)作胃液分析或血清胃泌素測(cè)定。 2．影像學(xué)檢查： （ 1）胃鏡加取活組織病理 檢查，幽門螺桿菌檢查； （ 2） X 線鋇餐檢查； （ 3）手術(shù)前常規(guī)作肝膽 B 超、胸部平片和心電圖檢查。 【 診 斷 】 1．根據(jù)病史和體征； 2．胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)粘膜潰瘍； 3．鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)龕影。 【 鑒別診斷 】 1．慢性胃炎、慢性十二指腸炎； 2．胃腫瘤； 3．胃或十二指腸憩室； 4．胃下垂； 5．胃泌素瘤； 6．慢性膽囊炎膽石癥。 【 治療原則 】 1．非手術(shù)治療： （ 1）抑酸藥 物； （ 2）胃粘膜保護(hù)劑； （ 3）抗幽門螺桿菌。 2．手術(shù)治療： （ 1）手術(shù)適應(yīng)證： 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 13 頁 共 61 頁 1）多年病史、發(fā)作頻繁、疼痛難忍、影響工作和生活；經(jīng)過正規(guī)療程治療，癥狀無減輕，或短期內(nèi)又復(fù)發(fā)； 2）并發(fā)上消化道出血； 3）并發(fā)穿孔； 4）胃潰瘍不能排除惡變； 5）十二指腸潰瘍球部嚴(yán)重變形合并幽門梗阻； 6）巨大潰瘍或穿透性潰瘍。 （ 2）術(shù)式選擇： 1）胃潰瘍：一般采用 胃大部切除術(shù)，消化道重建首選 Billroth I 式； 2）十二指腸潰瘍：可選擇胃大部切除，選擇性迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除（ SV+A），高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)（ HSV）。保留交感神經(jīng)的高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)（ HSV— AP）。 3）潰瘍并發(fā)穿孔：胃穿孔多選擇胃大部切除術(shù)或修補(bǔ)術(shù)；十二指腸穿孔可選擇單純修補(bǔ)、修補(bǔ)加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)、胃大部切除術(shù)，修補(bǔ)術(shù)可選用開腹修補(bǔ)或腹腔鏡修補(bǔ)方法。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：術(shù)后癥狀消失、切口愈合、無并發(fā)癥； 2．好 轉(zhuǎn)：非手術(shù)治療癥狀減輕、或單純潰瘍穿孔修補(bǔ)手術(shù)； 3．末愈：末治療、或發(fā)生嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥經(jīng)治無效。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到治愈或好轉(zhuǎn)療效者。 ( 麥沛成 ) 胃 癌 【 病史采集 】 1．胃癌早期的臨床癥狀多不明顯，也不典型，類似胃炎等非特異的癥狀，如上腹不適、隱痛、噯氣、返酸、食欲減退、輕度貧血等。 2．隨著病情的發(fā)展，日漸出現(xiàn)明顯的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、進(jìn)行性貧血、甚至嘔吐、上腹部包塊，此時(shí)診斷為胃癌并不困難，但治愈的可能性已經(jīng)太小，因此為獲 得較好的治療效果，應(yīng)重視胃癌早期所出現(xiàn)的非特異性癥狀。 3．遇到下列情況之一者均應(yīng)警惕胃癌的可能性，作進(jìn)一步檢查： （ 1）以往無胃病史而出現(xiàn)上述早期癥狀，或已有長(zhǎng)期潰瘍病史而近來癥狀明顯或疼痛規(guī)律性改變者，特別是 40 歲以上患者； （ 2）有胃酸減少或胃酸缺乏，萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉等病史者須定期系統(tǒng)檢查； （ 3）原因不明的消瘦、貧血、黑便或大便潛血試驗(yàn)陽性者。 【 體格檢查 】 1．全身檢查、有無營(yíng)養(yǎng)不良、貧血及鎖骨上淋巴結(jié)腫大； 2．腹部有無壓痛、 飽滿、緊張感、能否觸及包塊； 3．直腸指檢。 【 輔助檢查 】 1．實(shí)驗(yàn)室檢查： （ 1）普外科術(shù)前常規(guī)檢查，大便常規(guī)檢查及潛血試驗(yàn)； （ 2）胃液分析。 2．器械檢查： （ 1）胃鏡檢查加活檢， X