【正文】 因此在痔診斷中一定要做上述兩種檢查，直腸癌為高低不平腫塊或邊緣隆起的潰瘍，質(zhì)脆、易出血。 2．外痔：位于齒線下方，表面由皮膚覆蓋，由外痔靜脈叢形成。內(nèi)痔脫出后不能自行回納， 必須用手托入，或臥床休息后方可回納。肛門鏡檢查，在齒線上見直腸柱擴大，呈結(jié)節(jié)狀突起。常有便血和脫垂史。 2．全身檢查。 2．直腸指檢：指檢的主要目的是了解直腸內(nèi)有無其他病變，特別是要除外直腸癌和息肉。 4．瘙癢：晚期內(nèi)痔、痔核脫垂、結(jié)締組織外痔等，肛周往往有瘙癢不適，甚至出現(xiàn)皮膚濕疹，患者極為難受。 2．痔核脫垂：常是晚期癥狀，多先有便血，后有脫垂。 【 出院標準 】 達到臨床治愈或好轉(zhuǎn)、切口愈合、病情穩(wěn)定，可出院。術(shù)后放療適于切除不徹底或術(shù)后病理證實切緣有腫瘤殘留者 。 （ 3）急診手術(shù)：適于 合并腸梗阻，經(jīng)胃腸減壓無效或結(jié)腸穿孔合并彌漫性腹膜炎的病例，右半結(jié)腸癌可一期切除吻合，左半結(jié)腸直腸癌可視病人一般情況，術(shù)中腹腔污染及腸管充血水腫情況，行一期切除吻合或先行橫結(jié)腸造瘺， 1～ 3 個月后行二期切除術(shù)。 【 治療原則 】 1．手術(shù)適應(yīng)證：手術(shù)是大腸癌唯一可獲治愈的治療手段，因此，除全身情況極差不能耐受手術(shù)打擊的晚期病例外，均應(yīng)積極手術(shù)探查，爭取切除腫瘤； 2．術(shù)前準備，一般準備，糾 正貧血與水電解質(zhì)紊亂，改善全身營養(yǎng)狀況；腸道準備、術(shù)前 3 天開始少渣半流飲食，術(shù)前 1 天改流質(zhì)飲食；術(shù)前 3 天開始口服鏈霉素，滅滴靈及維生素 K4，術(shù)前 1 天中午開始口服瀉劑（番瀉葉或篦麻油），術(shù)前晚或術(shù)晨清潔灌腸；手術(shù)日晨置胃管、尿管； 3．手術(shù)方式： （ 1）根治性切除術(shù)，適于癌腫可完全切除，包括有孤立的肝轉(zhuǎn)移病例： 結(jié)腸癌：切除范圍包括腫瘤及其兩側(cè)不少于 10cm 的正常腸段和其相應(yīng)的腸系膜及區(qū)域淋巴結(jié)；根據(jù)腫瘤在不同的結(jié)腸部位可選用右半結(jié)腸切除，左半結(jié)腸切除，橫結(jié)腸切除或乙狀結(jié)腸切除。B 期：癌腫穿透腸壁 漿膜層，或侵犯漿膜外鄰近的周圍組織，但無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 7． Dukes39。 5． Dukes 39。 【 輔助檢查 】 1．大便常規(guī)加隱血試驗； 2． CEA測定； 3．鋇灌腸檢查； 4．纖維結(jié)腸鏡和直腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)異常作病理學(xué)檢查； 5． B 型超聲檢查，了解腹內(nèi)腫塊及肝轉(zhuǎn)移情況； 6． CT 檢查：了解腹腔內(nèi)淋巴結(jié)及肝轉(zhuǎn)移情況； 7．必要時 ECT檢查，了解骨轉(zhuǎn)移情況； 8．普外手術(shù)前常規(guī)檢查。 3．未愈：癥狀、體征未得到控制，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。 （ 2）非手術(shù)治療，癥狀、體征消失。 （ 2）治療方法： 1）禁食，胃腸減壓； 2）輸液、維持水和電解質(zhì)平衡，少量重復(fù)輸血，長時間禁食者適當予全靜脈營養(yǎng) (PTN)； 3）搶救中毒性休克； 4）廣譜抗生素加甲硝唑以抑制腸道細菌生長； 5）其它：中醫(yī)療法、對癥處理等。小兒突然腹痛、嘔吐、腹瀉、便血并伴有發(fā)熱等毒血癥癥狀或早期中毒性休克者，均應(yīng)考慮本病的可能。 大便培養(yǎng)部分有大腸桿菌、產(chǎn)氣莢膜桿菌。 【 體格檢查 】 1．中等度發(fā)熱、體溫少數(shù)達 41℃，出現(xiàn)嚴重毒血癥和休克表現(xiàn)。 【 出院標準 】 治愈好轉(zhuǎn)或并發(fā)癥基本治愈者。 2．好轉(zhuǎn)： （ 1）闌尾未能切除，癥狀減輕，有待再手術(shù)治療。 2．手術(shù)治療： （ 1）適應(yīng)證： 1）化膿性或壞疽性闌尾炎； 2）闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎； 3）復(fù)發(fā)性闌尾炎； 4）多數(shù)急性單純性闌尾炎及經(jīng)非手術(shù)治療無效者； 5）部分闌尾周圍膿腫經(jīng)保守治療無效者以及特殊類型的闌尾炎（小兒、老年人和妊娠期急性闌尾炎）。 3．婦產(chǎn)科疾病：宮外孕破裂，卵巢濾泡、黃體濾泡破裂，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂，急性輸卵管炎等。 2．必要時 B超檢查了解右下腹包塊的性質(zhì)，膽囊、腎、輸尿管有無結(jié)石等有助于鑒別診斷。病變早期呼吸疼痛征、提跟震動試驗、皮膚敏感試驗對診斷有幫助。 4．可有類似腹痛史。 【 出院標準 】 已確定治愈或好轉(zhuǎn)者。 5）小腸折疊術(shù)。 （ 2）手術(shù)方式： 1）解除引起梗阻的病因：粘 連松解術(shù)，腸切開取異物等。 （ 2）矯正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。 【 鑒別診斷 】 急性胃腸炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎。 【 輔助檢查 】 1． 實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、全血二氧化碳結(jié)合力和血清 Na＋ 、 K＋ 、 Cl－ 檢驗，嘔吐物和糞便隱血試驗。 2．腹部檢查：腹脹，可見腸形、腸蠕動波。絞窄性梗阻嘔吐物可為棕褐色或血性。 【 療效標準 】 1．治愈：根治切除手術(shù)，術(shù)后原有臨床癥狀消失，無嚴重手術(shù)并發(fā)癥者； 2．好轉(zhuǎn)：姑息性手術(shù)后原有臨床癥狀消失或緩解； 3．未愈：治療無效或末治療者。 【 治療原則 】 1．基本原則： （ 1）胃癌診斷一經(jīng)確立、除確已有遠處轉(zhuǎn)移或惡病質(zhì)外，應(yīng)力爭早期行剖腹探查； （ 2）胃癌因全身或局部原因不能做根治性切除時，應(yīng)爭取做原發(fā)灶姑息性切除，以利開展綜合性治療； （ 3）進展期胃癌既使施以根治性切除，也必須積極輔以化學(xué)治療及免疫治療以提高療效； （ 4）各種綜合治療方案應(yīng)根據(jù)病期、腫瘤的生物學(xué)特性及患者全身情況綜合考慮； （ 5）對不能手術(shù)切除的晚期胃癌應(yīng)開展以中西藥為主的綜合 治療，以改善癥狀，延長生命。 【 鑒別診斷 】 1．胃潰瘍； 2．胃良性腫瘤、胃肉瘤、胃淋巴瘤。 【 輔助檢查 】 1．實驗室檢查： （ 1）普外科術(shù)前常規(guī)檢查，大便常規(guī)檢查及潛血試驗； （ 2）胃液分析。 ( 麥沛成 ) 胃 癌 【 病史采集 】 1．胃癌早期的臨床癥狀多不明顯，也不典型，類似胃炎等非特異的癥狀，如上腹不適、隱痛、噯氣、返酸、食欲減退、輕度貧血等。保留交感神經(jīng)的高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)（ HSV— AP）。 【 鑒別診斷 】 1．慢性胃炎、慢性十二指腸炎； 2．胃腫瘤； 3．胃或十二指腸憩室； 4．胃下垂； 5．胃泌素瘤； 6．慢性膽囊炎膽石癥。 【 體格檢查 】 1．全身營養(yǎng)狀況，左鎖骨上淋巴結(jié)是否腫大； 2．注意有無胃蠕動波和胃震水音； 3．胃潰瘍壓痛點在劍突下略偏左，范圍較廣；十二指腸潰瘍壓痛點在劍突下略偏右，范圍局限； 4．上腹部是否可觸及腫塊。 分期 術(shù)前處理 手術(shù)方式 術(shù)后處理 Ⅰ 化療或 不化療 改良根治術(shù) AL（ ）：有化療，合并放療 AL（ +）： ER（ ）：化療 +或放療 ER（ +）：化療 +或放療，并用或單用三苯氧胺 Ⅱ 化療或 不化療 改良根治術(shù) 傳統(tǒng)根治術(shù) AL（ ）：同Ⅰ期 AL（ +）： ER（ ）：化療 +或放療 ER（ +）：化療 +或放療，并用或單用三苯氧胺 Ⅲ 能手術(shù)者： 術(shù)前化療 不能手術(shù)者： 放療或化療 能手術(shù)者： 傳統(tǒng)根治術(shù)；不能手術(shù)者經(jīng)化療或放療后根據(jù)病情可考慮行姑息手術(shù) AL（ ）： ER（ ）：化療 +或放療 ER（ +）：化療，并用或單用三苯氧胺 +或放療 AL（ +）： ER（ ）：化療 +或放療 ER（ +）：絕經(jīng)前 可考慮去勢，以后化療合并三苯氧胺 +或放療；化療，絕經(jīng)后并用或單用三苯氧胺化療 +或放療 Ⅳ 綜合治療 根據(jù)病情可考 慮行姑息手術(shù) ER（ ）：定期化療 ER（ +）：定期化療，絕經(jīng)后化療及三苯氧胺 注：（ 1） AL=腋窩淋巴結(jié)； （ 2）化療時間多為 1 年，Ⅳ期患者的化療持續(xù)時間依病情而定。 2．乳腺癌 TNM 分期法： TO：原發(fā)癌瘤未查出； Tis：原位癌（非侵潤性癌及未查到腫塊的乳頭濕疹樣癌）； T1：癌瘤長徑 2cm； T2：癌瘤長徑 2～ 5cm。 【 診 斷 】 根據(jù)病史、體征及輔助檢查，多能確診，術(shù)前未能確診者，術(shù)中應(yīng)作冰凍切片病理檢查。 乳 腺 癌 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 10 頁 共 61 頁 【 病史采集 】 1．乳腺癌的易感因素（高危因素）； （ 1）家族有患乳腺癌者； （ 2）月經(jīng)初潮較早或絕經(jīng)較晚者； （ 3）未婚、未育或高齡初產(chǎn)者； （ 4）一側(cè)乳腺癌經(jīng)治療后； （ 5）患乳腺增生病者； （ 6）放射性大劑量或長期接觸者； （ 7）曾患功能性子宮出血或子宮體腺癌者。 【 鑒別診斷 】 1．乳腺癌； 2．乳腺囊性增生癥。 乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤 【 病史采集 】 1．乳頭溢液，大部分為血性，少數(shù)為漿液性；積血排出，腫塊縮小，疼痛消失； 2．部分患者有乳房疼痛。 【 鑒別診斷 】 1．乳腺囊性增生癥； 2．乳腺癌。 【 出院標準 】 達到臨床治 愈或好轉(zhuǎn)療效者。腫塊呈柔韌感，個別增生結(jié)節(jié)較硬，但光滑有一定活動度； 3．腋窩淋巴結(jié)不大。 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 8 頁 共 61 頁 乳腺囊性增生病 【 病史采集 】 1．多為育齡期婦女發(fā)?。? 2．乳房脹痛，疼痛可放射至肩背部； 3．疼痛與月經(jīng)有關(guān)，經(jīng)前明顯，經(jīng)后減輕，多數(shù)具有明顯周期性； 4．腫塊可為雙側(cè)性也可為單側(cè)性，可多發(fā)也可單發(fā)； 5．偶有漿液性乳頭溢液。 【 治療原則 】 1．非手術(shù)治療： （ 1）使用對革蘭陽性球菌敏感的抗生素； （ 2）局部熱敷或物理治療促進炎癥病變的吸收消散； （ 3）保持患乳乳汁引流，嚴重病例則停止泌乳。 【 體格檢查 】 1．病灶表淺者，在乳腺病變處有浸潤性腫塊，有紅腫熱痛； 2．膿腫形成后局部可有波動感； 3．患側(cè)腋窩可捫及腫大的淋巴結(jié)并伴觸痛。 3．轉(zhuǎn)移者，作全甲狀腺切除后，行放射性碘治療。術(shù)后服甲狀腺素片。 2）已存在頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，同時清除患側(cè)的頸淋巴結(jié)。頸部淋巴結(jié)不腫大。 3．慢性纖維性甲狀腺炎：甚少見，甲狀腺逐漸腫大，常限于一側(cè)，表面不平，質(zhì)似鐵樣堅硬。 7．普外科手術(shù)前常規(guī)檢查，肝膽Ｂ超檢查。 3．頸部甲狀腺 B超了解結(jié)節(jié)部位、大小、與周圍組織關(guān)系。 （ 4）注意有無呼吸困難。伴耳、枕、肩疼痛，聲音嘶啞，呼吸及吞咽困難，少數(shù)存在霍納（ Horner）綜合征，頑固性水樣腹瀉，心悸、顏面潮紅等癥狀。 【 療效 標準 】 1．治愈：完整切除，切口愈合； 2．好轉(zhuǎn)：未完整切除，切口愈合，或非手術(shù)治療腫物縮??； 3．未愈：非手術(shù)治療，腫物未縮小，或未治療?？衫^發(fā) 甲狀腺機能亢進癥。 6．常規(guī)普外科術(shù)前檢查。 2．氣管軟化試驗：了解氣管有無受壓及移位，是否軟化。有的在短期內(nèi)腫物迅速增大，局部出現(xiàn)脹痛。 【 療效標準 】 1．治愈：癥狀、體征消失，甲狀腺功能正常； 2．好轉(zhuǎn)：臨床癥狀改善，甲狀腺功能正?；蚪咏＃蛄粲胁l(fā)癥未愈； 3．未愈：經(jīng)充分治療，未達到好轉(zhuǎn)指標者。