【正文】 2．直腸息肉：低位帶蒂的直腸息肉若脫出肛門外，有時會誤診為痔脫垂，但患者多見于兒童，息肉為圓形，實質(zhì)性，有蒂，活動性大。 【 鑒別診斷 】 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 21 頁 共 61 頁 1．直腸癌：臨床上常將直腸癌誤診為痔，延誤治療，誤診的主要原因是未進(jìn)行直腸指診及肛 管鏡檢查。常見的有血栓性外痔、結(jié)締組織外痔（皮垂）、靜脈曲張性外痔和炎性外痔。痔發(fā)展到后三期多成混合痔。出血少。第三期：排便時痔核脫出，或在勞累后、步行過久、咳嗽時脫出。第二期：排便時間歇性帶血、滴血或噴血，出血量中等。無痔塊脫出肛門外。內(nèi)痔分四期。常見于左側(cè)正中，右前和右后三處。 【 診 斷 】 根據(jù)病史及肛管直腸檢查可明確痔的診斷。 【 輔助檢查 】 1．手術(shù)前常規(guī)檢查。內(nèi)痔無血栓形成或纖維化時不易捫出。特別是診斷環(huán)狀痔時更有意義。 【 體格檢查 】 1．肛門視診：除一期內(nèi)痔外，其他三期內(nèi)痔和外痔多可在肛門視診下見到。當(dāng)內(nèi)痔或混合痔脫出嵌頓、栓塞而出現(xiàn)水腫、感染、壞死時，血栓性外痔、結(jié)締組織外痔感染時則有不同程度的疼痛。輕者只在排便時脫垂，便后可自行回復(fù)，重者需用手推回，更嚴(yán)重者稍加腹壓即脫出肛門外。便血常自行停止，這對診斷有重要意 義。 （ 王先明 ） 第五節(jié) 肛門疾病 痔 【 病史采集 】 1．便血：無痛性間歇性便后有鮮血是其特點，也是內(nèi)痔早期常見的癥狀。 3．未愈：非手術(shù)治療，腫塊未縮?。换蛭粗委?。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：根治性切除手術(shù)，切口愈合。 輔助放療：術(shù)前放療適于癌腫較大、固定或浸潤較深的潰瘍型直腸癌，可有利于提高手術(shù)切除率、減少復(fù)發(fā)率和醫(yī)療性播散。 （ 4）輔助治療：輔助化療，適宜于 Dukes39。 （ 2）姑息性手術(shù)：對已有廣泛轉(zhuǎn)移、不可能根治的晚期病例，可爭取做姑息性手術(shù)以減輕瘤負(fù)荷，或短路手術(shù)、結(jié)腸造瘺術(shù)以解除梗阻癥狀。 直腸癌：切除范圍應(yīng)包括癌腫近端 10cm 以上，遠(yuǎn)端 以上正常腸管，及相應(yīng)系膜，腸系膜下動脈周圍淋巴結(jié)；對于腹膜反折以下的 Dukes B、 C 期腫瘤尚應(yīng)清掃盆側(cè)壁淋巴結(jié)。D 期：癌腫已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。C 期：癌腫穿破腸壁且有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；又可分為兩個亞期： （ 1） C1 期：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移限于癌腫附近者，如結(jié)腸壁及結(jié)腸旁系膜； （ 2） C2 期：淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至系膜血管根部者。 6． Dukes39。A期：癌腫局限于腸壁內(nèi)，且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 結(jié)直腸癌臨床病理分期：我國目前采用的分期是 1978 年全國腸癌會議上對 Dukes 分期的基礎(chǔ)上補(bǔ)充后形成的。 【 診 斷 】 根據(jù)病史、體格檢查和輔助檢查結(jié)果，一般可明確診斷，纖維結(jié)腸鏡活檢可獲病理學(xué)診斷。 【 體格檢查 】 1．全身檢查：有無消瘦、貧血、浮腫、淺表淋巴結(jié)腫大等；腹部檢查：注意有無腹脹、腹部腫塊、肝腫大、腹水等；如發(fā)現(xiàn)腹部腫塊，須明確腫塊位置、形態(tài)、大小、質(zhì)地、光滑度及活動度； 2．直腸指檢：如捫及腫塊，應(yīng)確定腫塊性狀、部位、范圍及與前列腺或陰道子宮的關(guān)系，指套 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 19 頁 共 61 頁 有無染上血跡。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 治愈、好轉(zhuǎn)或并發(fā)癥基本治愈。 （ 2）非手術(shù)治療癥狀、體征顯著改善，大便次數(shù)、性狀及常規(guī)檢查接近正常。血象正常，大便潛血陰性。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈： （ 1）切除病變腸管后癥狀消失，無并發(fā)癥。 2．手術(shù)治療： （ 1）適應(yīng)證： 1）有明顯的腹 膜刺激征或疑有腸壞死、腸穿孔； 2）不能控制的腸道大出血； 3）有腸梗阻表現(xiàn)經(jīng)胃腸減壓不能緩解反而加重； 4）經(jīng)積極非手術(shù)治療，全身中毒癥狀進(jìn)一步加重，局部體征無好轉(zhuǎn)。 【 治療原則 】 1．非手術(shù) 治療： （ 1）治療原則：搶救休克、糾正水和電解質(zhì)紊亂、控制感染、減輕消化道負(fù)擔(dān)、改善中毒癥狀和增強(qiáng)身體抵抗力。根據(jù)臨床特點可歸納為四型：腹瀉便血型、腹膜炎型、毒血癥型、 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 18 頁 共 61 頁 腸梗阻型。 【 診 斷 】 主要依靠臨床癥狀和體征。 2． X線腹部平片：局限性小腸脹氣，大小不等氣液面或小腸增厚、粘膜不規(guī)則等改變。糞常規(guī)：大便肉眼帶血或潛血陽性。 2．腹部壓痛，早期不固定，稍晚出現(xiàn)反跳痛，腹肌緊張，腸鳴音減弱，偶有亢進(jìn)表現(xiàn)，有時觸到伴有壓痛的包塊。 3．發(fā)熱、惡心、嘔吐、腹瀉和腥臭血便。 急性出血壞死性腸炎 【 病史采集 】 1．常發(fā)病于夏秋季，可有不潔飲食史，以兒童及青少年居多。 3．未愈：腹痛、發(fā)熱、包塊、血白細(xì)胞無好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如腸瘺，腸梗阻，膿腫破潰導(dǎo)致腹膜炎等。 （ 2）非手術(shù)治療后，癥狀體征減輕。 （ 2）非手術(shù)治療后，癥狀體征消失。 （ 2）手術(shù)方式：闌尾切除術(shù)。 【 治療原則 】 1．非手術(shù)治療： （ 1）適應(yīng)證： 1）急性闌尾炎病程超過 72小時，已形成闌尾炎性包塊； 2）少數(shù)由于心血管疾病不宜手術(shù)的急性單純性闌尾炎； 3）非手術(shù)治療主要內(nèi)容是休息和抗感染 ，觀察 12～ 24小時病情有發(fā)展趨勢者考慮手術(shù)。 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 17 頁 共 61 頁 4．急性腸系膜淋巴結(jié)炎。 2．右側(cè) 輸尿管結(jié)石。 【 診 斷 】 根據(jù)轉(zhuǎn)移性右下腹痛和右下腹定位壓痛的特點，一般即可確診。 【 輔助檢查 】 1．實驗室檢查：血常規(guī)、出凝血時間、尿常規(guī)。 （ 2）直腸指診：直腸右前方觸痛，可觸及痛性腫塊。結(jié)腸充氣試驗、腰大肌試驗、閉孔 試驗可能陽性。 5．女性病人疑有婦科情況者應(yīng)請婦產(chǎn)科醫(yī)師會診。 3．全身癥狀：乏力、頭痛、畏寒、發(fā)熱、脈率加快，并發(fā)門靜脈炎者可出現(xiàn)高熱、黃疸。 急性闌尾炎 【 病史采集 】 1．腹痛：轉(zhuǎn)移性右下 腹痛或右下腹痛，逐漸加重；持續(xù)性鈍痛或陣發(fā)性加劇。 3．未愈：手術(shù)后出現(xiàn)腸瘺，粘連性腸梗阻，腸狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：梗阻癥狀及體征消失，梗阻原發(fā)病因去除。 4）腸造瘺術(shù)或腸外置術(shù)。 2）腸切除腸吻合術(shù)。 3．手術(shù)治療： （ 1）適應(yīng)證： 1）各種類型的絞窄性腸梗阻； 2）腫瘤及先天腸道畸形引起的腸梗阻； 3）非手術(shù)治療無效的腸梗阻。 （ 3）防治感染。 2．治療方法： 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 16 頁 共 61 頁 （ 1）腸減壓。 【 治療原則 】 解除梗阻，矯正全身生理紊亂。 【 診 斷 】 根據(jù)腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣、排便和腹部可見腸型或蠕動波、腸鳴音亢進(jìn)等，一般可作出診斷，在診斷過程中需明確：是機(jī)械性還是動力性梗阻，是單純性還是絞窄性梗阻，是什么原因引起的梗阻：粘連性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸堵塞（腫瘤、腸蛔蟲、糞便、異物、結(jié)石等）、腸套疊、腹內(nèi) 疝、嵌頓或絞窄性腹外疝、腸系膜血管栓塞。 2． X線檢查：直立位或側(cè)臥位透視或拍片。 3．肛門指診及腹股溝檢查：肛診注意有無包塊、狹窄等，腹股溝有無腹外疝。不同程度的壓痛，絞窄性梗阻有明顯腹膜刺激征，可觸及有壓痛的腫塊。 【 體格檢查 】 1．全身檢查：早期變化不明顯，晚期可有脫水、酸中毒、感染和休克等表現(xiàn)，呼吸心臟功能障礙。 3．腹脹：高位腸梗阻腹脹不明顯，低位及麻痹性腸梗阻腹脹遍及全腹，結(jié)腸梗阻腹周膨脹顯著，腸扭轉(zhuǎn)等閉袢性梗阻腹隆起不對稱。 2．嘔吐：高位腸梗阻嘔吐頻繁，吐出物為胃、十二指腸內(nèi)容物；低位膜梗阻嘔吐出現(xiàn)遲，吐出物可呈糞樣。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達(dá)到臨床治愈或好轉(zhuǎn)療效者。根治性手術(shù)除考慮淋巴結(jié)的清除范圍外，還應(yīng)注意胃壁切斷的安全距離；限局型癌距離癌邊緣應(yīng) ＞ 3cm；浸潤型癌應(yīng) ＞ 6cm；賁門癌食管切斷線應(yīng)距腫瘤邊緣 3～ 6cm；胃幽門竇癌應(yīng)切除十二指腸 3～ 4cm； （ 2）姑息性胃癌切除術(shù)：沒有條件行根治性胃癌切除術(shù)的病例，考慮作姑息式； （ 3）胃空腸吻合術(shù)：伴有明顯梗阻的胃幽門竇部癌，由于全身狀況或局部解剖條件，不能行切除手術(shù)時，可以做胃空腸吻合術(shù)以緩解梗阻； （ 4）胃 或空腸食管吻合術(shù)：伴有明顯梗阻的胃賁門癌，由于原發(fā)灶侵犯周圍組織，局部解剖條件不能行姑息性切除或病人全身情況不能耐受手術(shù)切除時，可經(jīng)胸作胃或空腸食管吻合術(shù)；如病人全 中國最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費資源共享 ) 第 15 頁 共 61 頁 身情況不佳，不能承受改道手術(shù)時，也可以作空腸造瘺術(shù)，以維持營養(yǎng)。 2．胃癌手術(shù)方案選擇： （ 1）根治性手術(shù)：凡無腹膜廣泛轉(zhuǎn)移，無遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝臟血行轉(zhuǎn)移者均是根治性手術(shù)的適應(yīng)證；未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的各種類型早期胃癌和未侵及漿膜面的中期胃癌，可行 D1 手術(shù)；已出現(xiàn)第 1 站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的各種類型早期胃癌和尚未浸出漿膜面的中期胃癌，可行 D2 手術(shù)；浸出漿膜面而又出現(xiàn)第 2 站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的進(jìn)展期胃癌及個別出現(xiàn)第 3 站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期和中期胃癌，行擴(kuò)大D3+或 D3 手術(shù)。 病變局限于粘膜下層的胃癌，不論是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，通常稱之 為“早期胃癌”，其余稱“進(jìn)展期胃癌”。 【 臨床病理分期 】 根椐術(shù)后對腫瘤（ T）侵犯深度將胃癌分為四期： T1 浸潤至粘膜或粘膜 下層； T2 浸潤至肌層或漿膜下； T3 穿透漿膜層； T4 侵及鄰近組織和器官。但對粘膜表面改變不明顯的粘膜下浸潤癌不如 X 線診斷準(zhǔn)確； 6．腹部 CT 和 B 超檢查可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)腫塊和腹腔淋巴結(jié)腫大情況，有助于診斷和臨床分期； 7．個別病例可加行腹腔鏡檢查，如：原因不明的腹水、伴有卵巢腫瘤等。 2．器械檢查： （ 1）胃鏡檢查加活檢， X 線雙重對比造影； （ 2）腹部 B 超、 CT 檢查，了解有無肝臟轉(zhuǎn)移，腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； （ 3）必要時 ECT全身骨掃描檢查有無骨轉(zhuǎn)移。 【 體格檢查 】 1．全身檢查、有無營養(yǎng)不良、貧血及鎖骨上淋巴結(jié)腫大； 2．腹部有無壓痛、 飽滿、緊張感、能否觸及包塊； 3．直腸指檢。 2．隨著病情的發(fā)展，日漸出現(xiàn)明顯的上