【正文】 。對無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移浸潤淺直徑小的陰莖癌可以放療、放療失敗則手術(shù)治療。 【 治療原則 】 以手術(shù)治療為主，對晚期腫瘤輔以化療、放療和免疫治療等綜合治療。確診后應(yīng)做腫瘤分期，分期如下： 一期：腫瘤局限于陰莖頭或包皮； 二期：浸潤陰莖體或海綿體，無淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移； 三期：腫瘤局限于陰莖體，有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 四期：自陰莖體向周圍浸潤，淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移已無法切除。 【 輔助檢查 】 陰莖病變處活檢。 陰 莖 癌 【 病史采集 】 1．中老年男性； 2．有包莖或包皮過長； 3．初起為丘疹、疣，陰莖無痛性硬節(jié)或基底硬韌的潰瘍，或菜花狀腫物，繼而糜爛、邊緣硬、不規(guī)則、有出血、分泌物及惡臭。 【 療效標準 】 1．近愈標準：腫瘤切除，傷口愈合，尿常規(guī)檢查正常； 第十六章 泌尿外科疾病 481 2．好轉(zhuǎn)標準：腫瘤切除不徹底，癥狀暫時好轉(zhuǎn)，或經(jīng)非手術(shù)治療癥狀好轉(zhuǎn)。 2．手術(shù)治療： （ 1） 經(jīng)尿道、膀胱腫瘤電切（ TURBT）； （ 2） 激光治療； （ 3） 光動力學(xué)治 療； （ 4） 部分膀胱切除術(shù)； （ 5） 根據(jù)性膀胱全切術(shù)； （ 6） 膀胱替代術(shù)。 1．非手術(shù)治療： （ 1） 膀胱灌注化療：用的藥物有： BCG、絲裂霉素、阿霉素、噻替哌或白細胞介素Ⅱ等。 【 治療原則 】 手術(shù)治療為主，化療、放療、免疫治療等為輔的綜合治療。用 B 超、腎盂造影、 CT 等影像學(xué)檢查進行篩選；做膀胱鏡見到腫物取活檢，是最可靠的方法。 膀胱腫瘤的分期 UICC 分期 Jsm 分期 臨床期 病理期 原位癌 O Tis Pis 480 第十六章 泌尿外科疾病 非浸潤性乳頭狀瘤（粘膜層） O TA PA 粘膜下層（固有層 ）浸潤 A T1 P1 淺肌層浸潤 B1 T2 P2 深肌層浸潤 B2 T3A P3 膀胱周圍浸潤 C T3B P3 鄰近器官浸潤 D1 T4 P4 區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 D1 N13 遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 D2 N4 遠處器官轉(zhuǎn)移 D2 M1 M1 影響膀胱腫瘤生物學(xué)的因素有腫瘤分期、分級、腫瘤細胞的 DNA 倍體、腫瘤周圍膀胱粘膜的病變情況，是否多發(fā)性原位癌，膀胱腫瘤的癌基因，抑制基因的激活或消失，一些腫瘤的標記物的變化等膀胱腫瘤的生物學(xué)行為影響膀胱腫瘤的預(yù)后。對尿脫落細胞學(xué)檢查陽性，影像學(xué)檢查陰性，膀胱鏡檢并未發(fā)現(xiàn)的腫瘤，有人主張做膀胱粘膜多處隨機活檢，以期發(fā)現(xiàn)多發(fā)性原位癌，確診后應(yīng)了解上尿路是否有腫瘤，應(yīng)了解膀胱腫瘤的分級，分期和生物學(xué)行為，這些影響膀胱腫瘤的預(yù)后。用 B超篩選是否有膀胱占位性病變 。 【 輔助檢查 】 1． B 超：了解膀胱內(nèi)是否有腫瘤，腫瘤浸潤深度 及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況； 2．膀胱鏡檢查；是確診膀胱腫瘤的最重要的方法，可以明確有否膀胱腫瘤、數(shù)目、大小、形態(tài)、蒂、基底部、部位等情況，并可進行活檢；以美藍染色后再檢查常用于早期疹斷； 3． IVP檢查：明確上尿路情況，腫瘤較大者在膀胱區(qū)可發(fā)現(xiàn)充盈缺損； 4． CT 檢查：必要時可進行以判斷腫瘤浸潤程度及淋巴是否轉(zhuǎn)移； 5．細胞學(xué)檢查：尿沉淀細胞學(xué)檢查方便易行，可多次重復(fù)；尿沉淀細胞的流式細胞計數(shù)據(jù)報道可提高早期診斷率； 6．胸片：了解肺部轉(zhuǎn)移否； 7．膀胱腫瘤的標記物： 如β 2 – mG（β 2 微球蛋白）、 CEA、 HCG、 TAA（腫瘤相關(guān)抗原）、 TPA（組織多肽抗原）、血清、唾液酸等，反映膀胱腫瘤的生物學(xué)行為； 8．流式細胞術(shù)及細胞圖象分析：了解腫瘤細胞的 DNA 倍體及 DNA圖像，與腫瘤預(yù)后有關(guān)； 9．癌基因及抑癌基因的檢測：一定程度上反映膀胱腫瘤的生物學(xué)行為； 10．活檢；了解腫瘤的細胞類型，細胞分化程度、腫瘤周圍膀胱粘膜的病變情況。 膀胱腫瘤 【 病史采集 】 1．無痛性間歇性全程肉眼血尿是最多見的癥狀； 2．部分病人的起始癥狀為膀胱刺激癥狀，尿頻、尿急、尿痛； 3．轉(zhuǎn)移癥狀。 2．好轉(zhuǎn)標準：切除 范圍不夠，留有轉(zhuǎn)移灶，或原發(fā)灶未能切除，行局流改道術(shù)；良性腫瘤切除術(shù)后，輸尿管梗阻未全解除。亦有主張對雙腎或孤立腎或?qū)?cè)腎功不全者的低級低期的惡性輸尿管腫瘤采用局部手術(shù)以保留腎臟。 1．手術(shù)治療：有腎、輸尿管 及輸尿管口附近的膀胱壁切除術(shù)；單純輸尿管腫瘤切除；輸尿管部分切除；輸尿管鏡下腫瘤電切術(shù)等幾種； 第十六章 泌尿外科疾病 479 2．手術(shù)適應(yīng)證：全身情況允許，腫瘤能被切除，均應(yīng)手術(shù)治療； 3．術(shù)式選擇：對惡性輸尿管腫瘤做腎、輸尿管全段及輸尿管口附近膀胱壁部分切除。 3．血塊；血塊多在數(shù)日后溶化而消失。輸尿管腫瘤的分期見下表： 輸尿管腫瘤分期 國際抗癌協(xié)會 JeweH 深度 Tis O 原位癌 Ta O 粘膜乳頭狀瘤 T1 A 侵及固有層 T2 B1 侵及淺肌層 T3a B2 侵及深肌層 T3b C 侵及肌層到脂肪 T4 D 侵及鄰近器官 【 鑒別診斷 】 1．輸尿管結(jié) 石：用 B 超鑒別，結(jié)石為強回聲，有聲影，而腫瘤是低回聲。如診斷困難，有條件則做輸尿管鏡檢，看到腫瘤即確診。確診依據(jù)尿路造影、 B 超、CT等發(fā)現(xiàn)輸尿管有占位病變，并排除結(jié)石和血塊等。 【 輔助檢查 】 1．尿常規(guī)：血尿； 2．尿脫落細胞學(xué)檢查：尿中檢查到瘤細胞； 3．靜脈尿路造影：腎盂不顯影或輸尿管有充盈缺損； 4．輸尿鏡檢：能直視腫瘤并取活檢； 5． B 超：輸尿管有占位性病變及腎積水； 6． CT：輸尿管占位病變； 7． MRI：輸尿管占位病變。 輸尿管腫瘤 【 病史采集 】 1．血尿：全程無痛性間歇性肉眼血尿； 2．腰痛 ；腫瘤梗阻引起的腎積水所致，或血塊阻塞引起； 3．轉(zhuǎn)移癥狀。 【 療效標準 】 1．近愈標準：經(jīng)手術(shù)切除，腎及全部輸尿管與部分膀胱，切口愈合； 2．好轉(zhuǎn)標準：手術(shù)切除腎及部分輸尿管，或經(jīng)化療癥狀改善。放療、化療、免疫治療效果不理想。腫瘤的分期如下： 腎盂癌分四期： 1． 0 期：腫瘤局限于粘膜層； 2． A 期：腫瘤侵犯固有膜層； 3． B 期：腫瘤侵犯肌層； 4． C 期：腫瘤擴展至腎盂旁脂肪或腎實質(zhì)； 5． D 期：區(qū)域淋巴結(jié)受累或其它部位有轉(zhuǎn)移。對診斷不明確者有條件可做輸尿管鏡檢。 【 診 斷 】 對任何肉眼血尿的病人均應(yīng)想到腎盂癌的可能性。 【 體格檢查 】 腰部叩擊痛，腰腹部腫物，轉(zhuǎn)移者有時可捫及鎖骨上淋巴結(jié)腫大。 第十六章 泌尿外科疾病 477 【 出院標準 】 傷口愈合即可出院。切口愈合； 2．好轉(zhuǎn)標準：腫瘤切除，殘留有轉(zhuǎn)移灶。晚期腎癌手術(shù)難以切除時考慮腎動脈栓塞術(shù)。 1．手術(shù)治療：有腎腫瘤剜出術(shù)，腎部分切除術(shù)，單純性腎癌切除術(shù)，根治性腎癌切除術(shù)，腎動脈栓塞術(shù)等幾種術(shù)式； 2．手術(shù)適應(yīng)證：全身情況許可、腫瘤可以切除者均應(yīng)手術(shù)治療； 3．術(shù)式選擇：腎癌的手 術(shù)術(shù)式公認是根治性腎癌切除術(shù)，如果有腎靜脈癌栓及腔靜脈癌栓應(yīng)一并切除之。 【 治療原則 】 腎癌的治療主要是手術(shù)治療。診斷的同時做腫癌分期：分期如下： 腎癌的 Robson 分期： A 期：腫瘤局限于腎臟，未突破腎包膜； B 期：腫瘤突破腎包膜達腎周脂肪，但在腎周筋膜（ Geroto’s）筋膜內(nèi)； C 期：腫瘤累及腎靜脈或區(qū)域淋巴結(jié)； D 期：腫瘤有遠處轉(zhuǎn) 移或鄰近器官受累。血尿、腫塊、腰痛是腎癌的三聯(lián)征，目前許多腎癌無任何癥狀，是在常規(guī)體檢做 B 超時發(fā)現(xiàn)，稱偶發(fā)癌。靜脈尿路造影示：腎盂、腎盞受壓變形，充盈缺損等； 4． MRI：腎臟占位性病變； 5．腎動脈造影或數(shù)字減影血管造影：腎臟局部血管增多、血管紋理紊亂、血池形成等。 【 體格檢查 】 1．腰部腫塊； 2．精索靜脈曲張：當腎靜脈內(nèi)有癌栓形成時，患側(cè)精索靜脈曲張，臥位時仍不消失。 （ 吳志亮 ） 第五節(jié) 泌尿系腫瘤 腎 癌 【 病史采集 】 476 第十六章 泌尿外科疾病 1．全程間歇性無痛性肉眼血尿； 2．腰痛； 3．精索靜脈曲張； 4．腎癌的腎外癥狀：如發(fā)熱、貧血、肝炎、類白血病、神經(jīng)肌肉癥狀，真性紅細胞增多癥、胃腸道癥狀、性功能紊亂、血鈣升高等。其它藥 物如氟嗪酸、環(huán)丙沙星、強力霉素、紅霉素效果較佳，但仃藥后易復(fù)發(fā)； 3．前列腺內(nèi)藥物注射，因前列腺解剖分葉狀，藥物不易彌散； 4．泌尿靈、膀胱靈、尿多靈可部分緩解癥狀； 5．中藥治療：活血化瘀，清熱解毒，利濕利尿； 6．局部熱水坐浴或超短波、微波熱療均有一定療效； 7．定期前列腺按摩，擠排前列腺腺液； 8．合并前列腺結(jié)石的或難治性的慢性前列腺炎，可作開放前列腺精囊全切除，或經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)。 【 鑒別診斷 】 1. 慢性膀胱、尿道炎； 2. 慢性附睪、精囊炎； 3. 前列腺疼痛癥。 【 實驗室檢查 】 1．尿常規(guī)，三杯試驗； 2．前列腺按摩液（ EPS）鏡 檢； 3． EPS細菌培養(yǎng) + 藥敏； 4． EPS衣原體、支原體培養(yǎng) + 藥敏。 【 體格檢查 】 直腸指檢可觸及前列腺稍腫大，有的觸痛較明顯。 【 治療原則 】 1．臥床休息，多飲水，口服緩瀉藥； 2．已烯雌酚 1mg，每日三次口服； 3．全身應(yīng)用抗菌藥物； 4．局部熱水坐浴或溫?zé)猁}水保留灌腸； 5．尿潴留者可留置導(dǎo)尿管數(shù)日； 第十六章 泌尿外科疾病 475 6． 有膿腫形成者，經(jīng)會陰切開引流或經(jīng)尿道電切引流術(shù)。 【 特殊檢查 】 1．前列腺 B 超檢查可了解有否前列腺膿腫形成； 2．前列腺按摩取液檢查。 2．直腸指診：前列腺腫脹，整個腺體或部分腺體堅韌不規(guī)則，觸痛明顯，膿腫形成則有波動感。 急性前列腺炎 【 病史采集 】 1. 全身不適，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、關(guān)節(jié)和肌肉痛； 2. 尿頻、尿急、尿痛或排尿困難； 3. 可出現(xiàn)會陰部位脹痛，腹股溝區(qū)不適。 3） 保留性神經(jīng)的根治性前列腺切除術(shù)。 （ 2） 手術(shù)方式： 1） 經(jīng)會陰根治性前列腺切除術(shù)。 2） 偶發(fā)前列腺癌。 4．放射治療： （ 1） 內(nèi)裝放療：對局部病灶有令人滿意的療效； （ 2） 外照射治療，強度大，療效較 高，但可能并發(fā)嚴重的結(jié)、直腸炎和出血性膀胱炎； （ 3） 姑息性放療：外照射法，可有效地緩解疼痛癥狀。 【 治療原則 】 1．全身性治療，對癥處理如止痛、治療貧 血等； 2．內(nèi)分泌治療： （ 1） 抗雄激素藥物如已烯雌酚（ Stiebestroe）每次 1mg，每日一次，長期服用；緩?fù)肆?Flutamide)，每日 250mg，每日三次，長期服用； 474