【正文】 皮質(zhì)醇增多癥 【 病史采集 】 。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 血壓恢復(fù)正常，傷口愈合可出院。術(shù)中操作要輕柔，離斷瘤體時快速補液，如血壓仍低可適量應(yīng)用升壓藥； 3. 手術(shù)適應(yīng)證：嗜鉻細胞瘤無嚴重并發(fā)癥者均需手術(shù)摘除； 4. 術(shù)式選擇：經(jīng)腰背切口或經(jīng)腹切口行腎上腺嗜鉻細胞瘤摘除術(shù)。口服酚芐明10～20mg，每日2～3次，至少2～3周，心率快者可加用心得安10mg，每日3次。 本病應(yīng)與原發(fā)性高血壓相鑒別。如血尿兒茶酚胺升高，藥物試驗陽性，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤，診斷可成立，如腎上腺未發(fā)現(xiàn)腫瘤，應(yīng)用腔靜脈分段取血測兒茶酚胺成131I―MIBG結(jié)合影像學(xué)檢查，也多能發(fā)現(xiàn)腎上腺外嗜鉻細胞瘤。 3. 定位診斷： （1） B超：為首選檢查方法，可發(fā)現(xiàn)1cm以上腫瘤，尚可探測腎上腺外嗜鉻組織腫瘤；（2） CT或磁共振：定位準(zhǔn)確，能發(fā)現(xiàn)1cm甚至更小腫瘤； （3） 腔靜脈分段取血定位檢查：對腫瘤小、異位或其他方法未能定位的腫瘤，有較高價值； （4） 131碘一間碘苯甲胍（131I～MIBG）作嗜鉻組織閃爍掃描，為近來發(fā)現(xiàn)的一種新的嗜鉻組織定位方法，可顯示各部位嗜鉻細胞瘤及惡性轉(zhuǎn)移病灶，具有安全、特異性強、準(zhǔn)確率高的優(yōu)點。 2. 藥物試驗： （1） 激發(fā)試驗：血壓在160/100mmHg以下時用。 【 體格檢查 】 嗜鉻細胞瘤一般在2～６cm，體檢很難觸及。 2. 持續(xù)性高血壓型：一般癥狀較輕，但降壓藥較難控制，有時血壓陣發(fā)性加重。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 切口愈合，臨床癥狀改善，血壓正?；蚩赏ㄟ^藥物控制，血生化基本正常即可出院。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1. 治愈標(biāo)準(zhǔn)： （1） 血壓正常、癥狀消失； （2） 血漿醛固酮水平正常，尿醛固酮含量正常； （3） 血漿腎素、血管緊張素活性正常，且對低鈉飲食、立位、注射速尿后呈正常反應(yīng)。也可應(yīng)用氨基導(dǎo)能或氨苯喋啶； 2. 手術(shù)治療：絕大多數(shù)病人以手術(shù)治療為主，術(shù)前準(zhǔn)備很重要，包括限鈉補鉀，口服安體舒通，使血鉀恢復(fù)正常后手術(shù)。 【 治療原則 】 1. 非手術(shù)療法：全身情況差不能耐受手術(shù)或皮質(zhì)癌有轉(zhuǎn)移者，或術(shù)后療效不滿意，可采用藥物治療。 【 診 斷 】 根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合血尿醛固酮濃度測定，低鈉、高鈉試驗，通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有腎上腺瘤或增生，原醛診斷可確立。 3. 定位檢查： （1） B超：簡便、方便、無創(chuàng)，可發(fā)現(xiàn)1cm以上腺瘤； （2） CT或磁共振：可發(fā)現(xiàn)1cm，甚至更小的腺瘤。正常人尿鈉增加，血鉀不受影響，原醛者低血鉀更明顯。正常人限鈉后血鉀不升高，原醛病人則出現(xiàn)尿鈉降低，尿鉀減少，血鉀升高。 【 輔助檢查 】 1. 實驗室檢查： （1） 尿量增多，尿比重降低，尿呈堿性； （2） ，多呈持續(xù)性，少數(shù)為間歇性，但有部分病人血鉀正常； （3） 血鈉往往高于140mmol/L； （4） 血氣分析呈低鉀性堿中毒； （5） 血、尿醛固酮濃度升高； （6） 血漿腎素活性測定，原醛病人降低。（ 王 風(fēng) ） 第六節(jié) 腎上腺疾病原發(fā)性醛固酮增多癥 【 病史采集 】 1. 高血壓：是最主要和最早出現(xiàn)的癥狀，一般血壓呈輕至中度升高； 2. 低血鉀：表現(xiàn)為多尿，多飲及麻木，手足抽搐，肌無力，視力障礙，部分病人有周期性麻痹表現(xiàn)； 3. 低鉀性堿中毒。 2. 好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)腫瘤雖切除，但已有轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶未能切除。對Ⅰ～Ⅱ期胚胎癌，惡性畸胎癌，加做腹后淋巴結(jié)清掃術(shù)；對Ⅱ期精原細胞癌亦做腹膜后淋巴清掃術(shù)，對絨癌不主張腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。 3. 手術(shù)適應(yīng)證：全身情況允許，手術(shù)又可以切除者。 （3） 免疫治療。對胚胎癌或畸胎瘤在腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)后，有時也可放療；也有術(shù)前做放療，使轉(zhuǎn)移病灶變小后在做腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。 【 治療原則 】 睪丸腫瘤采用手術(shù)、放療、化療、免疫、綜合治療。在鑒別困難時可手術(shù)探查。 5．腹股溝疝：病史腹股溝區(qū)有可回納腫物史，B超睪丸炎異常。 3．陰囊血腫：有外傷史，B超可以鑒別。 【 鑒別診斷 】 1．附睪炎：有時與附睪炎難以鑒別，可用抗生素治療2周，如無變化或發(fā)展，多數(shù)為腫瘤，必要時手術(shù)探查。如果鑒別困難則手術(shù)探查。血AFP升高，胚胎癌者75～90%升高；精原細胞癌和絨癌AFP正常； 2．B超：示睪丸內(nèi)占位性病變，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況； 3．CT及MRI：了解腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 4．胸片：了解肺轉(zhuǎn)移否； 5．活檢：禁做睪丸活檢，以免轉(zhuǎn)移； 6．淋巴造影：了解腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。 【 體格檢查 】 1．睪丸腫大，質(zhì)硬、沉重、無明顯壓痛； 2．腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，有時可觸及腹部腫物。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 手術(shù)傷口愈合即可出院。腫瘤已浸潤海綿體，應(yīng)作陰莖全切術(shù)，尿道近端移植于會陰部，術(shù)中作腹股溝淋巴結(jié)活檢，如病理證實有轉(zhuǎn)移，術(shù)后二周作腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。 3．手術(shù)適應(yīng)證：全身情況允許，若能手術(shù)者均應(yīng)手術(shù)治療。對無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移浸潤淺直徑小的陰莖癌可以放療、放療失敗則手術(shù)治療。 【 治療原則 】 以手術(shù)治療為主，對晚期腫瘤輔以化療、放療和免疫治療等綜合治療。確診后應(yīng)做腫瘤分期，分期如下： 一期：腫瘤局限于陰莖頭或包皮； 二期：浸潤陰莖體或海綿體，無淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移； 三期：腫瘤局限于陰莖體，有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 四期：自陰莖體向周圍浸潤，淋巴結(jié)及遠處轉(zhuǎn)移已無法切除。 【 輔助檢查 】 陰莖病變處活檢。陰 莖 癌 【 病史采集 】 1．中老年男性； 2．有包莖或包皮過長； 3．初起為丘疹、疣，陰莖無痛性硬節(jié)或基底硬韌的潰瘍，或菜花狀腫物，繼而糜爛、邊緣硬、不規(guī)則、有出血、分泌物及惡臭。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．近愈標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤切除，傷口愈合，尿常規(guī)檢查正常； 2．好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤切除不徹底，癥狀暫時好轉(zhuǎn)，或經(jīng)非手術(shù)治療癥狀好轉(zhuǎn)。 2．手術(shù)治療： （1） 經(jīng)尿道、膀胱腫瘤電切（TURBT）； （2） 激光治療； （3） 光動力學(xué)治療； （4） 部分膀胱切除術(shù)； （5） 根據(jù)性膀胱全切術(shù)； （6） 膀胱替代術(shù)。 1．非手術(shù)治療： （1） 膀胱灌注化療：用的藥物有：BCG、絲裂霉素、阿霉素、噻替哌或白細胞介素Ⅱ等。 【 治療原則 】 手術(shù)治療為主，化療、放療、免疫治療等為輔的綜合治療。用B超、腎盂造影、CT等影像學(xué)檢查進行篩選；做膀胱鏡見到腫物取活檢，是最可靠的方法。膀胱腫瘤的分期UICC分期Jsm分期臨床期病理期原位癌OTisPis非浸潤性乳頭狀瘤（粘膜層）OTAPA粘膜下層（固有層）浸潤AT1P1淺肌層浸潤B1T2P2深肌層浸潤B2T3AP3膀胱周圍浸潤CT3BP3鄰近器官浸潤D1T4P4區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移D1N13遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移D2N4遠處器官轉(zhuǎn)移D2M1M1 影響膀胱腫瘤生物學(xué)的因素有腫瘤分期、分級、腫瘤細胞的DNA倍體、腫瘤周圍膀胱粘膜的病變情況，是否多發(fā)性原位癌，膀胱腫瘤的癌基因，抑制基因的激活或消失，一些腫瘤的標(biāo)記物的變化等膀胱腫瘤的生物學(xué)行為影響膀胱腫瘤的預(yù)后。對尿脫落細胞學(xué)檢查陽性，影像學(xué)檢查陰性，膀胱鏡檢并未發(fā)現(xiàn)的腫瘤，有人主張做膀胱粘膜多處隨機活檢，以期發(fā)現(xiàn)多發(fā)性原位癌，確診后應(yīng)了解上尿路是否有腫瘤，應(yīng)了解膀胱腫瘤的分級，分期和生物學(xué)行為，這些影響膀胱腫瘤的預(yù)后。用B超篩選是否有膀胱占位性病變。 【 輔助檢查 】 1．B超：了解膀胱內(nèi)是否有腫瘤，腫瘤浸潤深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況； 2．膀胱鏡檢查；是確診膀胱腫瘤的最重要的方法，可以明確有否膀胱腫瘤、數(shù)目、大小、形態(tài)、蒂、基底部、部位等情況，并可進行活檢；以美藍染色后再檢查常用于早期疹斷； 3．IVP檢查：明確上尿路情況，腫瘤較大者在膀胱區(qū)可發(fā)現(xiàn)充盈缺損； 4．CT檢查：必要時可進行以判斷腫瘤浸潤程度及淋巴是否轉(zhuǎn)移； 5．細胞學(xué)檢查：尿沉淀細胞學(xué)檢查方便易行，可多次重復(fù)；尿沉淀細胞的流式細胞計數(shù)據(jù)報道可提高早期診斷率； 6．胸片：了解肺部轉(zhuǎn)移否； 7．膀胱腫瘤的標(biāo)記物：如β2 – mG（β2微球蛋白）、CEA、HCG、TAA（腫瘤相關(guān)抗原）、TPA（組織多肽抗原）、血清、唾液酸等，反映膀胱腫瘤的生物學(xué)行為； 8．流式細胞術(shù)及細胞圖象分析：了解腫瘤細胞的DNA倍體及DNA圖像，與腫瘤預(yù)后有關(guān)； 9．癌基因及抑癌基因的檢測：一定程度上反映膀胱腫瘤的生物學(xué)行為； 10．活檢；了解腫瘤的細胞類型，細胞分化程度、腫瘤周圍膀胱粘膜的病變情況。膀胱腫瘤 【 病史采集 】 1．無痛性間歇性全程肉眼血尿是最多見的癥狀； 2．部分病人的起始癥狀為膀胱刺激癥狀，尿頻、尿急、尿痛； 3．轉(zhuǎn)移癥狀。 2．好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：切除范圍不夠，留有轉(zhuǎn)移灶，或原發(fā)灶未能切除，行局流改道術(shù)；良性腫瘤切除術(shù)后，輸尿管梗阻未全解除。亦有主張對雙腎或孤立腎或?qū)?cè)腎功不全者的低級低期的惡性輸尿管腫瘤采用局部手術(shù)以保留腎臟。 1．手術(shù)治療：有腎、輸尿管及輸尿管口附近的膀胱壁切除術(shù)；單純輸尿管腫瘤切除；輸尿管部分切除；輸尿管鏡下腫瘤電切術(shù)等幾種； 2．手術(shù)適應(yīng)證：全身情況允許，腫瘤能被切除，均應(yīng)手術(shù)治療； 3．術(shù)式選擇：對惡性輸尿管腫瘤做腎、輸尿管全段及輸尿管口附近膀胱壁部分切除。 3．血塊；血塊多在數(shù)日后溶化而消失。輸尿管腫瘤的分期見下表：輸尿管腫瘤分期國際抗癌協(xié)會JeweH深度TisO原位癌TaO粘膜乳頭狀瘤T1A侵及固有層T2B1侵及淺肌層T3aB2侵及深肌層T3bC侵及肌層到脂肪T4D侵及鄰近器官 【 鑒別診斷 】 1．輸尿管結(jié)石：用B超鑒別，結(jié)石為強回聲，有聲影，而腫瘤是低回聲。如診斷困難，有條件則做輸尿管鏡檢，看到腫瘤即確診。確診依據(jù)尿路造影、B超、CT等發(fā)現(xiàn)輸尿管有占位病變，并排除結(jié)石和血塊等。 【 輔助檢查 】 1．尿常規(guī)：血尿； 2．尿脫落細胞學(xué)檢查：尿中檢查到瘤細胞； 3．靜脈尿路造影：腎盂不顯影或輸尿管有充盈缺損； 4．輸尿鏡檢：能直視腫瘤并取活檢； 5．B超：輸尿管有占位性病變及腎積水； 6．CT：輸尿管占位病變； 7．MRI：輸尿管占位病變。輸尿管腫瘤 【 病史采集 】 1．血尿：全程無痛性間歇性肉眼血尿； 2．腰痛；腫瘤梗阻引起的腎積水所致，或血塊阻塞引起； 3．轉(zhuǎn)移癥狀。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．近愈標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)手術(shù)切除，腎及全部輸尿管與部分膀胱，切口愈合； 2．好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)切除腎及部分輸尿管，或經(jīng)化療癥狀改善。放療、化療、免疫治療效果不理想。腫瘤的分期如下： 腎盂癌分四期： 1．0期：腫瘤局限于粘膜層； 2．A期：腫瘤侵犯固有膜層； 3．B期：腫瘤侵犯肌層； 4．C期：腫瘤擴展至腎盂旁脂肪或腎實質(zhì)； 5．D期：區(qū)域淋巴結(jié)受累或其它部位有轉(zhuǎn)移。對診斷不明確者有條件可做輸尿管鏡檢。 【 診 斷 】 對任何肉眼血尿的病人均應(yīng)想到腎盂癌的可能性。 【 體格檢查 】 腰部叩擊痛，腰腹部腫物，轉(zhuǎn)移者有時可捫及鎖骨上淋巴結(jié)腫大。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 傷口愈合即可出院。切口愈合； 2．好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤切除，殘留有轉(zhuǎn)移灶。晚期腎癌手術(shù)難以切除時考慮腎動脈栓塞術(shù)。 1．手術(shù)治療：有腎腫瘤剜出術(shù)，腎部分切除術(shù)，單純性腎癌切除術(shù)，根治性腎癌切除術(shù)，腎動脈栓塞術(shù)等幾種術(shù)式； 2．手術(shù)適應(yīng)證：全身情況許可、腫瘤可以切除者均應(yīng)手術(shù)治療； 3．術(shù)式選擇：腎癌的手術(shù)術(shù)式公認是根治性腎癌切除術(shù)，如果有腎靜脈癌栓及腔靜脈癌栓應(yīng)一并切除之。 【 治療原則 】 腎癌的治療主要是手術(shù)治療。診斷的同時做腫癌分期：分期如下： 腎癌的Robson分期： A期：腫瘤局限于腎臟，未突破腎包膜； B期：腫瘤突破腎包膜達腎周脂肪，但在腎周筋膜（Geroto’s）筋膜內(nèi)； C期：腫瘤累及腎靜脈或區(qū)域淋巴結(jié)； D期：腫瘤有遠處轉(zhuǎn)移或鄰近器官受累。血尿、腫塊、腰痛是腎癌的三聯(lián)征，目前許多腎癌無任何癥狀，是在常規(guī)體檢做B超時發(fā)現(xiàn)，稱偶發(fā)癌。靜脈尿路造影示：腎盂、腎盞受壓變形，充盈缺損等； 4．MRI：腎臟占位性病變； 5．腎動脈造影或數(shù)字減影血管造影：腎臟局部血管增多、血管紋理紊亂、血池形成等。 【 體格檢查 】 1．腰部腫塊； 2．精索靜脈曲張：當(dāng)腎靜脈內(nèi)有癌栓形成時，患側(cè)精索靜脈曲張，臥位時仍不消失。（ 吳志亮 ）第五節(jié) 泌尿系腫瘤腎 癌 【 病史采集 】 1．全程間歇性無痛性肉眼血尿； 2．腰痛； 3．精索靜脈曲張； 4．腎癌的腎外癥狀：如發(fā)熱、貧血、肝炎、類