【文章內(nèi)容簡介】 ，傷側(cè)腹部腫塊明顯，有尿外滲情況，懷疑有其它臟器損傷，穿通傷，應(yīng)考慮手術(shù)治療，腎臟處理原則是止血和盡可能保留腎臟，手術(shù)方法： （1） 腎周引流：適應(yīng)于開放性腎損傷，血塊存留尿血外滲； （2） 腎修復(fù)或腎部分切除術(shù)：小的裂傷采用局部縫合，縫合困難的上下極損傷可行腎部分切除； （3） 腎切除：嚴(yán)重腎全層裂傷或腎蒂損傷可行腎切除，要注意對側(cè)腎情況。輸尿管損傷 【 病史采集 】 1．手術(shù)損傷：手術(shù)損傷是最常見的原因，損傷多見于下腹部或盆腔手術(shù)，可發(fā)生結(jié)扎。結(jié)扎側(cè)腎區(qū)疼痛、脹痛，雙側(cè)結(jié)扎，即引起無尿。鉗夾可發(fā)生尿漏，切斷或切開引起尿漏； 2．外傷性損傷：槍傷或刀器刺割傷； 3．器械損傷：輸尿管插管、輸尿管鏡可造成穿破或撕裂； 4．放射性損傷：高強度放射性，可造成輸尿管損傷，出現(xiàn)狹窄和管壁的硬化。 【 檢 查 】 1．腹腔穿刺：了解有無尿液； 2．超聲波檢查：可發(fā)現(xiàn)腎區(qū)積液； 3．膀胱鏡檢查：靛胭脂注射可了解輸尿管排藍(lán)。輸尿管逆行插管，可了解損傷部位； 4．靜脈尿路造影，可了解腎功能情況及哪一側(cè)被結(jié)扎。 【 診 斷 】 輸尿管損傷臨床表現(xiàn)決定于發(fā)現(xiàn)時間，單側(cè)或雙側(cè)損傷感染存在與否，以及尿瘺發(fā)生時間及部位。 1．尿瘺或尿外滲：損傷后即時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，傷口漏尿，腹腔積液，陰道漏尿。可積聚形成腫塊； 2．感染癥狀：輸尿管損傷后局部組織壞死引起炎癥反應(yīng)，體溫高、腹痛，滲入腹腔可引起腹膜炎； 3．無尿：雙側(cè)輸尿管損傷會產(chǎn)生無尿； 4．血尿：血尿不一定出現(xiàn)也不一定持續(xù)存在； 5．影像學(xué)檢查：靜脈尿路造影，逆行輸尿管插管和輸尿管造影都可明確診斷損傷的情況。 【 治療原則 】 1．非手術(shù)治療：輕微器械性鉗夾損傷，經(jīng)抗生素治療多可自行痊愈； 2．手術(shù)治療： （1） 手術(shù)中發(fā)現(xiàn)輸尿管斷裂，可行輸尿管端端吻合，輸尿管膀胱吻合，吻合口以上用Ｆ８號導(dǎo)尿管作輸尿管造瘺，或輸尿管內(nèi)置放雙管做內(nèi)支架引流； （2） 若損傷未及時發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)后2～3天才確診，治療原則是： 1） 引流外滲尿液； 2） 適當(dāng)?shù)哪蛄鞲牡溃? 3） 后期修復(fù)，修復(fù)時間一般2～3個月后為宜。膀胱損傷 【 病史采集 】 1．閉合性損傷： 多由膀胱充盈，因直接或間接暴力，身體受到強烈沖撞震動而破裂，或由于骨折的骨片刺破膀胱。 所謂膀胱自發(fā)破裂，常因膀胱有結(jié)核、潰瘍、憩室病變，當(dāng)膀胱內(nèi)壓增加到一定程度，病變部分發(fā)生破裂。 2．開放性損傷：多見于戰(zhàn)時，常合并其它臟器的損傷。 3．手術(shù)或器械損傷：膀胱鏡、尿道擴張、尿道膀胱鏡碎石、前列腺電切、婦科、直腸手術(shù)等容易損傷膀胱。 【 檢 查 】 1．恥骨上有明顯壓痛，腹肌緊張； 2．尿常規(guī)檢查，可發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞； 3．導(dǎo)尿試驗：在導(dǎo)盡尿液后的膀胱內(nèi)注入一定量的鹽水，再抽出，若注入量與抽出量相同，表明膀胱完整；若抽出量小于注入量，提示膀胱破裂； 4．膀胱造影，觀察造影劑有否外溢。 【 診 斷 】 1．排尿障礙與血尿； 2．疼痛：腹膜外破裂限于下腹部，腹膜內(nèi)破裂可擴散于全腹部； 3．導(dǎo)尿試驗； 4．膀胱造影。 【 治 療 】 1．膀胱挫傷：抗感染、休息，無須特殊處理； 2．膀胱小裂口：使用抗生素，保留導(dǎo)尿管持續(xù)引流尿液； 3．嚴(yán)重膀胱破裂：積極手術(shù)探查、修補裂口、引流尿外滲、膀胱造口或留置導(dǎo)尿管，積極防治感染。尿道損傷 【 病史采集 】 1．根據(jù)致傷因素分為： （1） 尿道內(nèi)損傷：尿道注入化學(xué)藥品，尿道器械損傷、尿道結(jié)石異物損傷； （2） 尿道外損傷：騎跨傷、會陰外傷、骨盆骨折； （3） 開放性損傷：槍傷、銳器貫通傷，切割傷。 2．根據(jù)損傷部位分為： （1） 前尿道損傷：多見于騎跨傷，損傷在尿道球部； （2） 后尿道損傷：多見于骨盆骨折，損傷在膜部。 【 體格檢查 】 1．尿道疼痛，排尿時加?。? 2．尿道內(nèi)出血； 3．排尿障礙； 4．尿外滲：前尿道破裂，尿外滲在陰莖、陰囊、會陰；后尿道破裂，尿外滲在膀胱外腹膜外間隙； 5．骨盆骨折合并后尿道斷裂，直腸指診可觸及浮動和上移的前列腺； 6．試插導(dǎo)尿管，多不能進(jìn)入膀胱； 7．必要時可攝X線平片或作尿道膀胱造影檢查。 【 診 斷 】 1．病史：仔細(xì)詢問受傷經(jīng)過，是騎跨傷還是擠壓傷； 2．癥狀和體征：尿道損傷后有無血尿、排尿障礙、疼痛、血腫、尿外滲、尿潴留或休克等表現(xiàn)； 3．檢查會陰、陰囊、有無淤斑、血腫和尿外滲； 4．肛門檢查：直腸前壁是否飽滿，直腸有無破裂； 5．導(dǎo)尿管插入情況，若尿道完合破裂，導(dǎo)尿管插至破裂處不能前進(jìn)； 6．尿道膀胱造影。 【 治療原則 】 1．病情嚴(yán)重者首先處理好休克、補液，必要時輸血，待一般情況好轉(zhuǎn)穩(wěn)定后再處理尿道損傷； 2．應(yīng)用抗生素預(yù)防感染； 3．尿道內(nèi)化學(xué)灼傷應(yīng)立即用生理鹽水沖洗； 4．有尿外滲應(yīng)切開引流，防止感染； 5．球部尿道完全斷裂，作會陰清除血腫、尿道端端吻合，并作恥骨上膀胱造口使尿流改道； 6．后尿道斷裂，若條件允許，應(yīng)爭取斷端Ⅰ期吻合或行手術(shù)對合兩斷端，然后氣囊導(dǎo)尿管牽拉，同時做恥骨上膀胱造口，如全身條件差，先行恥骨上膀胱造口，3～6個月以后再作尿道修補。（ 章道恒 ）第四節(jié) 前列腺疾病前列腺增生癥 【 病史采集 】 1．下尿路梗阻：排尿費力，尿線變細(xì)，射程短，夜尿增多，尿潴留或充溢性尿失禁； 2．尿路感染：合并感染時，尿頻、尿急、排尿困難癥狀加重； 3．血尿：鏡下或大量肉眼血尿； 4．是否合并有糖尿病、嚴(yán)重心肺疾病情況。 【 體格檢查 】 1．一般檢查中需注意有否高血壓、偏癱，意識行動和關(guān)節(jié)活動情況及膀胱區(qū)包塊； 2．直腸指檢：肛門括約肌張力是否正常：前列腺觸診要在病人排空膀胱或?qū)蚝筮M(jìn)行，前列腺大小采用Ⅰ度、Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度描述；質(zhì)地分為軟、中、硬三類；有結(jié)節(jié)者需記錄結(jié)節(jié)質(zhì)地、位置；前列腺的移動度和觸痛情況。 【 實驗室檢查 】 血常規(guī)、出血、凝血時間、血型、尿常規(guī)、合并感染時要作尿液細(xì)菌培養(yǎng) + 藥敏，肝功能、腎功能、血電解質(zhì)及空腹血糖。 【 輔助檢查 】 1．胸部X線透視或照片，心電圖、膀胱前列腺B超、腎臟B超； 2．測量殘余尿：導(dǎo)尿法為準(zhǔn)確； 3．尿流動力學(xué)檢查（有條件需進(jìn)行）； 4．排泄性尿路造影（IVP）； 5．膀胱鏡檢查可清楚有否膀胱憩室、腫瘤、結(jié)石及前列腺中葉增生等情況。 【 鑒別診斷 】 1．膀胱頸攣縮； 2．異位前列腺； 3．苗勒管囊腫； 4．前列腺癌； 5．前列腺結(jié)核； 6．神經(jīng)性膀胱機能障礙。 【 治療原則 】 1．飲食起居方面：避免受寒感冒，減少房事、忌飲酒； 2．藥物治療： （1） 5α還原酶抑制劑，如保列治（prosar）每次5mg，每日1次，6個月為1個療程； （2） α受體阻滯劑，如高特靈（Hartrin），每次2mg，每日1次，睡前服，對合并高血壓者較適用。此外還有哈樂(Harnal)、酚芐明、哌唑嗪等； （3） 非甾體抗雄激素藥，如緩?fù)肆觯‵lutamiole）250mg，每日3次，飯后服用； （4） 降膽固醇類藥物，如甲帕霉素（Ipertrofan）每次3片，每日3次，30～60天為1個療程； （5） 合并感染時服用抗生素。 3．急性尿潴留時可在無菌操作下導(dǎo)尿，留置尿管；無法留置導(dǎo)尿者可作膀胱造瘺以引流尿液。對腎功受損的慢性尿潴留往往需較長時間引流尿液，改善腎功能，作術(shù)前準(zhǔn)備。 4．局部加溫?zé)岑煟喝缟漕l、微波對輕度增生的前列腺有一定療效。 5．手術(shù)治療： （1） 手術(shù)指征： 1） 下尿路梗阻癥狀明顯，殘余尿大于60ml。 2） 最大尿流率小于10ml/秒。 3） 不穩(wěn)定膀胱癥狀嚴(yán)重。 4） 已引起上尿路積水，腎功能損害。 5） 多次發(fā)生急性尿潴留、尿路感染、肉眼血尿。 6） 并發(fā)膀胱結(jié)石，合并膀胱憩室、膀胱腫瘤。 （2） 手術(shù)方式： 1） 經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（TURP）。 2） 恥骨上前列腺切除術(shù)（TVP）。 3） 恥骨后前列腺切除術(shù)（TRCP）。 4） 保留尿道前列腺切除術(shù)（Madigan術(shù)式）。 5） 經(jīng)尿道前列腺氣化術(shù)（TUVP）。 6） 經(jīng)尿道前列腺激光治療（TULP）， 7） 記憶合金網(wǎng)狀支架前列腺尿道置放術(shù)。 8）前列腺聯(lián)合部切開術(shù)（Prostatic Commissurotomg）。前列腺癌 【 病史采集 】 1．下尿路梗阻癥狀如尿流緩慢、尿頻、尿不盡、排尿困難進(jìn)行性加重。 2．有否血尿和尿失禁，（癌腫侵犯外括約?。? 3．會陰部疼痛，坐骨神經(jīng)痛，骨盆和腰骶部持續(xù)性疼痛并伴有消瘦、乏力、食欲不振等。 4．排便困難或結(jié)腸梗阻癥狀。 【 體格檢查 】 1．晚期病人全身檢查可發(fā)現(xiàn)貧血、消瘦等； 2．直腸結(jié)核：可發(fā)現(xiàn)前列腺有石樣堅硬的腫塊，表面高低不平，范圍大小不一。 【 實驗室檢查 】 1．血常規(guī)，出血時間、凝血時間、血型、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、空腹血糖，酸性和堿性磷酸酶測定； 2．尿細(xì)菌學(xué)培養(yǎng) + 藥敏。 【 輔助檢查 】 1．肺部、盆骨、腰椎X光照片、心電圖； 2．膀胱、前列腺B超、CT或MRI檢查； 3．肝、腎、B超檢查； 4．ECT全身骨顯象檢查有無骨轉(zhuǎn)移癌； 5．靜脈尿路造影； 6．癌胚抗原（CEA）前列腺特異抗原（PSA）測定； 7．前列腺液涂片癌細(xì)胞檢查； 8．活組織檢查： （1） 經(jīng)會陰或直腸對可疑部位穿刺取組織； （2） 經(jīng)尿道電切取組織； 9．盆腔淋巴結(jié)切除活檢（可用腹腔鏡）。 【 鑒別診斷 】 1．肉芽腫性前列腺炎； 2．前列腺結(jié)石； 3．結(jié)核性前列腺炎； 4．前列腺增生結(jié)節(jié)。 【 治療原則 】 1．全身性治療，對癥處理如止痛、治療貧血等； 2．內(nèi)分泌治療： （1） 抗雄激素藥物如已烯雌酚（Stiebestroe）每次1mg，每日一次，長期服用；緩?fù)肆?Flutamide)，每日250mg，每日三次，長期服用； （2） 雙側(cè)睪丸切除加已烯雌酚或緩?fù)肆鲩L期服用，適用于晚期病人。 3．化學(xué)療法，抗癌藥物如環(huán)磷酰胺（CTX）800mg/m2，靜注，每周一次，6周為一療程，也可采取聯(lián)合化療。 4．放射治療： （1） 內(nèi)裝放療：對局部病灶有令人滿意的療效； （2） 外照射治療，強度大，療效較高，但可能并發(fā)嚴(yán)重的結(jié)、直腸炎和出血性膀胱炎； （3） 姑息性放療：外照射法，可有效地緩解疼痛癥狀。 5．手術(shù)治療： （1） 手術(shù)指征： 1） 局限于前列腺包膜內(nèi)的A和B期病人。 2） 偶發(fā)前列腺癌。 3） 膀胱出口梗阻明顯的晚期病人可作姑息性手術(shù)。 （2） 手術(shù)方式： 1） 經(jīng)會陰根治性前列腺切除術(shù)。 2） 經(jīng)恥骨后根治性前列腺切除術(shù)。 3） 保留性神經(jīng)的根治性前列腺切除術(shù)。 4） 姑息性前列腺切除，經(jīng)尿道電切、經(jīng)尿道激光、冷凍治療、雙側(cè)睪丸切除術(shù)。急性前列腺炎 【 病史采集 】 1. 全身不適，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、關(guān)節(jié)和肌肉痛； 2. 尿頻、尿急、尿痛或排尿困難； 3. 可出現(xiàn)會陰部位脹痛，腹股溝區(qū)不適。 【 體格檢查 】 1．體溫升高，脈博增快，呈急性痛苦病容。 2．直腸指診：前列腺腫脹，整個腺體或部分腺體堅韌不規(guī)則，觸痛明顯，膿腫形成則有波動感。 【 實驗室檢查 】 1．血常規(guī)，尿常規(guī)； 2．尿道分泌物涂片； 3．尿液細(xì)菌培養(yǎng) + 藥敏。 【 特殊檢查 】 1．前列腺B超檢查可了解有否前列腺膿腫形成； 2．前列腺按摩取液檢查。 【 鑒別診斷 】 1．急性尿道膀胱炎； 2．急性精囊、輸精管炎。 【 治療原則 】 1．臥床休息，多飲水，口服緩瀉藥； 2．已烯雌酚1mg，每日三次口服； 3．全身應(yīng)用抗菌藥物； 4．局部熱水坐浴或溫?zé)猁}水保留灌腸； 5．尿潴留者可留置導(dǎo)尿管數(shù)日； 6．有膿腫形成者，經(jīng)會陰切開引流或經(jīng)尿道電切引流術(shù)。慢性前列腺炎 【 病史采集 】 1．全身癥狀：易疲倦乏力，腰背疼痛，關(guān)節(jié)疼痛； 2．排尿刺激癥狀：尿頻、尿急、尿痛、夜尿增多； 3．腹股溝、下腹部、陰囊、