【正文】 治療； （4） 部分膀胱切除術(shù)； （5） 根據(jù)性膀胱全切術(shù)； （6） 膀胱替代術(shù)。 3．術(shù)式選擇； （1） 表淺性膀胱腫瘤可選用TURBT，激光治療、光動(dòng)力學(xué)治療； （2） 浸潤性膀胱腫瘤選用根治性膀胱全切術(shù)，膀胱替代術(shù)視術(shù)者掌握的程度選用可控膀胱術(shù)或非可控膀胱術(shù)； （3） 對距膀胱頸3cm以上的單發(fā)的浸潤性膀胱腫瘤，TUR切不到的膀胱腫瘤做膀胱部分切除，對復(fù)發(fā)、多發(fā)、原位癌，做過膀胱放療，膀胱容量過小，位于膀胱頸的浸潤癌禁做膀胱部分切除術(shù)。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．近愈標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤切除，傷口愈合，尿常規(guī)檢查正常； 2．好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤切除不徹底，癥狀暫時(shí)好轉(zhuǎn)，或經(jīng)非手術(shù)治療癥狀好轉(zhuǎn)。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 手術(shù)傷口愈合。陰 莖 癌 【 病史采集 】 1．中老年男性； 2．有包莖或包皮過長； 3．初起為丘疹、疣，陰莖無痛性硬節(jié)或基底硬韌的潰瘍，或菜花狀腫物，繼而糜爛、邊緣硬、不規(guī)則、有出血、分泌物及惡臭。 【 體格檢查 】 1．陰莖潰瘍或菜花狀腫物伴出血，分泌物及臭味； 2．感染或轉(zhuǎn)移者，腹股溝淋巴結(jié)腫大、質(zhì)硬、壓痛。 【 輔助檢查 】 陰莖病變處活檢。 【 診 斷 】 陰莖頭及包皮出現(xiàn)硬變的潰瘍或菜花狀，腫物伴分泌物和臭味，要考慮到陰莖癌可能性，做活檢以明確診斷。確診后應(yīng)做腫瘤分期，分期如下： 一期：腫瘤局限于陰莖頭或包皮； 二期：浸潤陰莖體或海綿體，無淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移； 三期：腫瘤局限于陰莖體，有腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 四期：自陰莖體向周圍浸潤，淋巴結(jié)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移已無法切除。 【 鑒別診斷 】 與陰莖的良性潰瘍或良性腫物鑒別，如果鑒別有困難，做活檢以明確診斷。 【 治療原則 】 以手術(shù)治療為主，對晚期腫瘤輔以化療、放療和免疫治療等綜合治療。 1．非手術(shù)治療：有放療、化療、免疫治療等。對無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移浸潤淺直徑小的陰莖癌可以放療、放療失敗則手術(shù)治療。 2．手術(shù)治療：陰莖部分切除，陰莖全切術(shù)二種。 3．手術(shù)適應(yīng)證：全身情況允許，若能手術(shù)者均應(yīng)手術(shù)治療。 4．術(shù)式選擇：腫瘤局限于陰莖頭可作陰莖部分切除術(shù)，切斷面距腫瘤緣2cm↑。腫瘤已浸潤海綿體，應(yīng)作陰莖全切術(shù)，尿道近端移植于會陰部，術(shù)中作腹股溝淋巴結(jié)活檢，如病理證實(shí)有轉(zhuǎn)移，術(shù)后二周作腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．近愈標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤切除，腹股溝淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，切口愈合； 2．好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)腫瘤切除不徹底，腹股溝淋巴已有轉(zhuǎn)移，切口未愈合，或非手術(shù)治療者用化療、放療后，局部體征有好轉(zhuǎn)。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 手術(shù)傷口愈合即可出院。睪丸腫瘤 【 病史采集 】 1．多發(fā)生在青壯年男性； 2．睪丸有沉重和下墜感； 3．部分病人出現(xiàn)發(fā)熱、陰囊局部紅腫痛，呈急性睪丸炎表現(xiàn)； 4．轉(zhuǎn)移癥狀。 【 體格檢查 】 1．睪丸腫大，質(zhì)硬、沉重、無明顯壓痛； 2．腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，有時(shí)可觸及腹部腫物。 【 輔助檢查 】 1．瘤標(biāo)：血HCG升高，絨癌者100%增高；胚胎癌40%升高；純精粒原細(xì)胞癌5～10%升高。血AFP升高，胚胎癌者75～90%升高；精原細(xì)胞癌和絨癌AFP正常； 2．B超：示睪丸內(nèi)占位性病變，腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況； 3．CT及MRI：了解腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； 4．胸片：了解肺轉(zhuǎn)移否； 5．活檢：禁做睪丸活檢，以免轉(zhuǎn)移； 6．淋巴造影：了解腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。 【 診 斷 】 對睪丸腫大、沉重、質(zhì)硬者要考慮睪丸腫瘤、瘤標(biāo)出現(xiàn)或B超示睪丸有腫物更支持診斷。如果鑒別困難則手術(shù)探查。診斷的同時(shí)應(yīng)做腫瘤分期、腫瘤分期如下：睪丸癌的臨床分期Ⅰ期：無轉(zhuǎn)移 ⅠA：腫瘤局限于睪丸及附睪（相當(dāng)于TNM分期的T1T2T3）ⅠB：腫瘤侵及精索（T4a）或腫瘤發(fā)生于未下降的睪丸ⅠC：腫瘤侵及陰囊壁（T4b）或腹股溝及陰囊手術(shù)后發(fā)現(xiàn)ⅠX：原發(fā)腫瘤的侵犯范圍不能確定Ⅱ期僅有膈以下的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 ⅡA：轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)均＜2cm ⅡB：至少一個(gè)淋巴結(jié)在于2～5cm之間 ⅡC：腹膜后淋巴結(jié)＞5cm ⅡD：腹部可捫及腫塊或腹股溝淋巴結(jié)固定（N3）病理分期：確定手術(shù)病人淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的數(shù)目和部位；確定是否有包膜外侵犯及靜脈瘤栓Ⅲ期：縱隔和鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 ⅢA：有縱隔或/和鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移（N4） ⅢB：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移僅限于肺 “少量肺轉(zhuǎn)移”：每側(cè)肺轉(zhuǎn)移的數(shù)目＜5，病灶直徑＜2cm “晚期肺轉(zhuǎn)移”：每側(cè)肺轉(zhuǎn)移的數(shù)目＜5或病灶直徑＜2cm或有胸腔積液 病理分期：確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的程度 ⅢC：任何肺以外的血行轉(zhuǎn)移 ⅢD：根治性手術(shù)后，無明確的殘存病灶，但腫瘤標(biāo)記物陽性注：Ⅰ期、ⅡA和ⅡB為早期；ⅡC、ⅡD、Ⅲ期為晚期。 【 鑒別診斷 】 1．附睪炎：有時(shí)與附睪炎難以鑒別，可用抗生素治療2周，如無變化或發(fā)展，多數(shù)為腫瘤，必要時(shí)手術(shù)探查。 2．鞘膜積液、精液囊腫：腫物有囊性感，透光試驗(yàn)陰性，B超示腫物為囊性或位于睪丸外的腫塊。 3．陰囊血腫：有外傷史，B超可以鑒別。 4．附睪結(jié)核：腫物位附睪尾，輸精管串珠狀結(jié)節(jié)，腫物與陰囊皮膚粘連，抗結(jié)核治療有效。 5．腹股溝疝：病史腹股溝區(qū)有可回納腫物史，B超睪丸炎異常。 6. 睪丸血腫：有睪丸外傷史，睪丸腫大多隨時(shí)間延長吸收而變小。在鑒別困難時(shí)可手術(shù)探查。 7. 睪丸梅毒：有梅毒病史、睪丸較小、質(zhì)硬、光滑、無沉重感、睪丸感覺消失、梅毒血清學(xué)檢查陽性。 【 治療原則 】 睪丸腫瘤采用手術(shù)、放療、化療、免疫、綜合治療。 1. 非手術(shù)治療： （1） 放療：精原細(xì)胞癌對放療敏感，故睪丸根治術(shù)后做腹膜后淋巴結(jié)放療。對胚胎癌或畸胎瘤在腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)后，有時(shí)也可放療；也有術(shù)前做放療，使轉(zhuǎn)移病灶變小后在做腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。 （2） 化療：對精原細(xì)胞瘤效果好，對胚胎癌或絨癌也有效，對畸胎癌效果差，多主張聯(lián)合放療。 （3） 免疫治療。 2. 手術(shù)治療：睪丸根治性切除術(shù)，腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。 3. 手術(shù)適應(yīng)證：全身情況允許，手術(shù)又可以切除者。 4. 術(shù)式選擇：任何睪丸腫瘤均應(yīng)做睪丸根治性切除術(shù)，在內(nèi)環(huán)水平將精索連同睪丸切除。對Ⅰ～Ⅱ期胚胎癌，惡性畸胎癌，加做腹后淋巴結(jié)清掃術(shù)；對Ⅱ期精原細(xì)胞癌亦做腹膜后淋巴清掃術(shù)，對絨癌不主張腹膜后淋巴結(jié)清掃術(shù)。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1. 近愈標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤根治術(shù)，切口愈合，未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，測定瘤標(biāo)水平下降。 2. 好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：原發(fā)腫瘤雖切除，但已有轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移灶未能切除。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 手術(shù)切愈合，腫瘤切除。（ 王 風(fēng) ） 第六節(jié) 腎上腺疾病原發(fā)性醛固酮增多癥 【 病史采集 】 1. 高血壓：是最主要和最早出現(xiàn)的癥狀，一般血壓呈輕至中度升高； 2. 低血鉀：表現(xiàn)為多尿，多飲及麻木，手足抽搐，肌無力，視力障礙，部分病人有周期性麻痹表現(xiàn)； 3. 低鉀性堿中毒。 【 體格檢查 】 因皮質(zhì)腺瘤常較小，常不能觸及腫塊。 【 輔助檢查 】 1. 實(shí)驗(yàn)室檢查： （1） 尿量增多，尿比重降低，尿呈堿性； （2） ，多呈持續(xù)性，少數(shù)為間歇性，但有部分病人血鉀正常； （3） 血鈉往往高于140mmol/L； （4） 血?dú)夥治龀实外浶詨A中毒； （5） 血、尿醛固酮濃度升高； （6） 血漿腎素活性測定，原醛病人降低。 2. 診斷性試驗(yàn)： （1） 低鈉試驗(yàn)：病人每日固定低鈉飲食（10～20mmol），共六日，最后兩日測血鉀、鈉和24小時(shí)尿鉀、尿鈉。正常人限鈉后血鉀不升高，原醛病人則出現(xiàn)尿鈉降低，尿鉀減少，血鉀升高。 （2） 高鈉試驗(yàn)：高鈉飲食（每日240mmol/L以上）4～6日，測血鉀、鈉及24小時(shí)尿鉀、鈉。正常人尿鈉增加，血鉀不受影響，原醛者低血鉀更明顯。 （3） 安體舒通試驗(yàn)：原醛病人服安體舒通（每次300mg，每日3次）一周后，尿鉀減少，血鉀上升至正常范圍，肌無力及麻木感改善。 3. 定位檢查： （1） B超：簡便、方便、無創(chuàng)，可發(fā)現(xiàn)1cm以上腺瘤； （2） CT或磁共振：可發(fā)現(xiàn)1cm，甚至更小的腺瘤。增生型原醛顯示腎上腺彌漫性增大或正常； （3） 放射性碘化膽固醇腎上腺掃描：準(zhǔn)確率高，但不能與其他皮質(zhì)疾病鑒別。 【 診 斷 】 根據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合血尿醛固酮濃度測定，低鈉、高鈉試驗(yàn)，通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)有腎上腺瘤或增生，原醛診斷可確立。臨床表現(xiàn)不典型者應(yīng)與原發(fā)性高血壓，周期性麻痹等疾病鑒別。 【 治療原則 】 1. 非手術(shù)療法：全身情況差不能耐受手術(shù)或皮質(zhì)癌有轉(zhuǎn)移者，或術(shù)后療效不滿意，可采用藥物治療。安體舒通60mg，每日三次，癥狀改善后改維持量20mg，每日三次。也可應(yīng)用氨基導(dǎo)能或氨苯喋啶； 2. 手術(shù)治療：絕大多數(shù)病人以手術(shù)治療為主，術(shù)前準(zhǔn)備很重要，包括限鈉補(bǔ)鉀，口服安體舒通，使血鉀恢復(fù)正常后手術(shù)。如為腎上腺次全切除，術(shù)后尚需補(bǔ)充皮質(zhì)激素； 3. 手術(shù)適應(yīng)證：皮質(zhì)腺瘤所致原醛手術(shù)效果好，皮質(zhì)增生或皮質(zhì)癌未發(fā)生轉(zhuǎn)移也應(yīng)手術(shù)治療； 4. 術(shù)式選擇：皮質(zhì)腺瘤者行腫瘤摘除術(shù)，皮質(zhì)癌應(yīng)行根治術(shù)，一側(cè)皮質(zhì)增生應(yīng)行單側(cè)腎上腺切除，雙側(cè)增生者應(yīng)行腎上腺次全切除術(shù)。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1. 治愈標(biāo)準(zhǔn)： （1） 血壓正常、癥狀消失； （2） 血漿醛固酮水平正常，尿醛固酮含量正常； （3） 血漿腎素、血管緊張素活性正常，且對低鈉飲食、立位、注射速尿后呈正常反應(yīng)。 2. 好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)： （1） 血壓下降、癥狀好轉(zhuǎn)； （2） 血漿醛固酮水平下降，尿醛固酮含量減少。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 切口愈合，臨床癥狀改善，血壓正?；蚩赏ㄟ^藥物控制，血生化基本正常即可出院。嗜鉻細(xì)胞瘤 【 病史采集 】 1. 陣發(fā)性高血壓型；常因體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)等誘發(fā)，突然起病，出現(xiàn)劇烈心慌、氣促、大汗、頭痛等，（200mmHg）以上，發(fā)作持續(xù)15分鐘或數(shù)小時(shí)，緩解后病人極度疲勞衰弱。 2. 持續(xù)性高血壓型：一般癥狀較輕，但降壓藥較難控制，有時(shí)血壓陣發(fā)性加重。 3. 基礎(chǔ)代謝增高，表現(xiàn)為發(fā)熱、出汗、消瘦、甲狀腺功能亢進(jìn)，高血糖或糖耐量降低。 【 體格檢查 】 嗜鉻細(xì)胞瘤一般在2～６cm，體檢很難觸及。 【 輔助檢查 】 1. 實(shí)驗(yàn)室檢查： （1） 尿兒茶酚胺及代謝產(chǎn)物測定：發(fā)作時(shí)測定尿兒茶酚胺或甲氧基腎上腺素，香草扁桃酸（VMA）升高； （2） 血兒茶酚胺測定：有診斷價(jià)值； （3） 血糖升高或糖耐量降低。 2. 藥物試驗(yàn)： （1） 激發(fā)試驗(yàn)：血壓在160/100mmHg以下時(shí)用?！?，如血壓升高60/40mmHg為陽性； （2） 阻滯試驗(yàn)：適用血壓在170/110mmHg以上者，靜注5mg芐胺唑啉，如血壓下降超過35/25mmHg為陽性。 3. 定位診斷： （1） B超：為首選檢查方法，可發(fā)現(xiàn)1cm以上腫瘤，尚可探測腎上腺外嗜鉻組織腫瘤；（2） CT或磁共振：定位準(zhǔn)確，能發(fā)現(xiàn)1cm甚至更小腫瘤； （3） 腔靜脈分段取血定位檢查：對腫瘤小、異位或其他方法未能定位的腫瘤，有較高價(jià)值； （4） 131碘一間碘苯甲胍（131I～MIBG）作嗜鉻組織閃爍掃描，為近來發(fā)現(xiàn)的一種新的嗜鉻組織定位方法，可顯示各部位嗜鉻細(xì)胞瘤及惡性轉(zhuǎn)移病灶，具有安全、特異性強(qiáng)、準(zhǔn)確率高的優(yōu)點(diǎn)。 【 診 斷 】 有典型陣發(fā)性高血壓發(fā)作或持續(xù)性高血壓，年齡較輕、合并代謝方法改變都應(yīng)考慮本病。如血尿兒茶酚胺升高，藥物試驗(yàn)陽性，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腎上腺腫瘤，診斷可成立，如腎上腺未發(fā)現(xiàn)腫瘤，應(yīng)用腔靜脈分段取血測兒茶酚胺成131I―MIBG結(jié)合影像學(xué)檢查，也多能發(fā)現(xiàn)腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤。 膀胱嗜鉻細(xì)胞瘤典型癥狀是排尿時(shí)出現(xiàn)頭痛、出汗、面色蒼白和血壓升高。 本病應(yīng)與原發(fā)性高血壓相鑒別。 【 治 療 】 1. 非手術(shù)療法：對有嚴(yán)重并發(fā)癥不能耐受手術(shù)或惡性腫瘤有轉(zhuǎn)移者，可口服酚芐明和心得安控制血壓和心率； 2. 手術(shù)治療：嗜鉻細(xì)胞瘤均需手術(shù)治療，但手術(shù)有一定危險(xiǎn)，術(shù)前準(zhǔn)備至關(guān)重要，可糾正外周血管痙攣和低血容量狀態(tài)?？诜悠S明10～20mg，每日2～3次，至少2～3周，心率快者可加用心得安10mg，每日3次。術(shù)前3天每日補(bǔ)充復(fù)方電解質(zhì)葡萄糖溶液，必要時(shí)輸血。術(shù)中操作要輕柔，離斷瘤體時(shí)快速補(bǔ)液，如血壓仍低可適量應(yīng)用升壓藥； 3. 手術(shù)適應(yīng)證：嗜鉻細(xì)胞瘤無嚴(yán)重并發(fā)癥者均需手術(shù)摘除； 4. 術(shù)式選擇：經(jīng)腰背切口或經(jīng)腹切口行腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤摘除術(shù)。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1. 治愈標(biāo)準(zhǔn)：癥狀消失，血壓穩(wěn)定于正常范圍，尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物含量正常； 2. 好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：癥狀減輕，血壓下降，發(fā)作減輕，尿兒茶酚胺及其代謝產(chǎn)物含量下降。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 血壓恢復(fù)正常，傷口愈合可出院。如血壓未降至正常，也可出院服藥治療。皮質(zhì)醇增多癥 【 病史采集 】