河南省二、三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量考評細(xì)則doc-資料下載頁
2025-07-18 10:46本頁面
【正文】 意并簽字。危、重病人在下通知書和醫(yī)囑同時，應(yīng)當(dāng)填寫醫(yī)療環(huán)節(jié)告知選擇同意書，并請患者（近親屬）簽字，告知內(nèi)容應(yīng)包括怒前診斷、治療原則、可能發(fā)生的情況及預(yù)后等。 缺特殊檢查（治療）同意書或缺醫(yī)師或缺患者（近親屬）簽字，扣3分。 缺醫(yī)師或缺患者（近親屬）簽名，扣3分。 特殊檢查（治療）、手術(shù)同意書缺項，扣1分/項。 特殊檢查（治療）、手術(shù)同意書等缺主管醫(yī)師簽名扣1分/項。 使用自費(fèi)項目（包括自費(fèi)藥品、材料、檢查、治療等），缺有患者（近親屬）簽名的同意書，扣1分/項。 輸血治療患者缺患者（近親屬）意見及簽名，扣2分。 自動出院患者，缺患者（近親屬）意見及簽名，扣2分。 放棄治療或搶救，缺患者（近親屬）意見或簽名，扣2分。 非患者本人簽字，缺授權(quán)委托書，扣2分。 其他特殊情況，須辦理有關(guān)審批手續(xù)，扣1分/處。1知情同意書書寫內(nèi)容有缺陷，扣1分/處。河南省二、三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量考評細(xì)則評價項目分值評價要點判定方法得分六、輔助檢查申請單和報告單書寫3分輔助檢查包括采取人體標(biāo)本進(jìn)行的檢驗和對人體進(jìn)行的檢查，前者包括血常規(guī)、尿常規(guī)、糞常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、體腔內(nèi)液體化驗、細(xì)胞和組織病理檢查等，后者包括X線檢查、CT檢查、核磁共振檢查、心電圖檢查、超聲檢查、核素檢查、肺功能檢查等。檢驗報告單應(yīng)左對齊按順序粘貼，檢查報告單按順序附在病程記錄和特殊記錄之后。書寫要求： 申請單和報告單項目填寫齊全。 申請醫(yī)師和報告醫(yī)師及審核醫(yī)師簽名完整。 申請和送檢日期與報告日期間隔符合要求。 檢查報告內(nèi)容規(guī)范（不能僅寫出疾病名稱）。 復(fù)查或多次同項檢查表明一場改變的動態(tài)變化情況。 缺對診斷、。 住院超過48小時缺血、尿、糞常規(guī)、心電圖、胸片檢查結(jié)果。 病程中已記錄某項輔助檢查結(jié)果。 缺病理報告單（病理報告未回除外）扣1分，無此項不扣分。 已輸血病歷中缺輸血前相關(guān)檢查口1分（特殊情況病程記錄說明者不扣分）。 重復(fù)檢查（一個月內(nèi)同類檢查兩次正常再行檢查），扣1分（特殊情況病程記錄說明者不扣分）。 缺感染病三項檢查扣1分/項。 。 不合理檢查（無檢查指征做非常規(guī)檢查、應(yīng)檢查項目未查）。有創(chuàng)操作（介入治療、內(nèi)鏡、血管造影等）。1對檢查、。1報告單、檢驗單粘貼不規(guī)范。河南省二、三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量考評細(xì)則評價項目分值評價要點判定方法得分七、醫(yī)囑書寫10分 各項醫(yī)囑開具及時完整。 遺囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，無中英文混用， 每項醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個內(nèi)容，并注明下達(dá)時間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 藥物應(yīng)注明具體劑型、用量、給藥途徑和具體方法，合理食用抗生素。 醫(yī)囑不得涂改。需要取消時。應(yīng)當(dāng)使用紅色墨水標(biāo)注“取消”字樣并簽名。 醫(yī)師和護(hù)士簽名清晰可辨。 醫(yī)囑開具不及時，扣1分/處。 藥物用量、用法、途徑不清楚扣2分/處。 遺漏重要醫(yī)囑，扣2分/項。 取消醫(yī)囑不符合規(guī)定，扣1分/處。 醫(yī)囑未使用通用名。 醫(yī)囑中有非醫(yī)囑內(nèi)容。 缺醫(yī)囑時間或醫(yī)師簽名，扣2分/處。 醫(yī)護(hù)簽名字跡潦草不能辨認(rèn)。評價項目分值評價要點判定方法得分八、護(hù)理文書（15分）體溫單（3分）一般項目： 楣欄：填寫患者姓名、性別、年齡、科室、床號、診斷、住院號。日期欄的每頁第一日寫年月日，其余只填寫日；其中如遇到新的月份或年度，填寫月日或年月日。手術(shù)日期欄內(nèi)用紅筆填寫手術(shù)或分娩日期。 特殊標(biāo)識：特殊標(biāo)識填寫齊全、書寫規(guī)范。 手術(shù)或分娩當(dāng)日在相應(yīng)時間欄內(nèi)，用紅筆縱行填寫“手術(shù)”或“分娩”于4042℃之間，次日即手術(shù)后或分娩后第一日，填寫“1”,以此類推，填寫至14天。此期間如做第二次手術(shù)，應(yīng)在手術(shù)當(dāng)日填寫“手術(shù)2”。需標(biāo)明入院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、出院、死亡、特殊檢查治療與用藥，以及其它情況如外出、請假等。1分 體溫脈搏呼吸記錄： 體溫用藍(lán)色“”、脈搏用紅點、呼吸用黑點、分別標(biāo)記于相應(yīng)的格內(nèi)河南省二、三級綜合醫(yī)院病歷質(zhì)量考評
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