【正文】 出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐、不同程度的意識障礙等。 2．多有反復發(fā)作性或持續(xù)性頭痛。 3．常有癲癇發(fā)作史，為癲癇大發(fā)作或局灶性癲癇。 4．可有進行性神經(jīng)功能缺失和病變部位相應的局灶癥狀。 5．常有蛛網(wǎng)膜下腔出血史。 【 體格檢查 】 1．神經(jīng)系統(tǒng)檢查：(1)腦膜刺激征陽性。(2)病變部位相應的局灶體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、智力減退等。 2．顱內(nèi)雜音：在額眶部、顳部或乳突部可聞及與脈搏一致的收縮期吹風樣雜音。壓迫同側(cè)頸動脈使雜音減弱，壓迫對側(cè)頸動脈則雜音增強。 【 輔助檢查 】 1．頭顱平片：可有病灶部位鈣化斑，顱骨血管溝變深加寬。 2．CT檢查：無血腫時，平掃可顯示團狀聚集或彌散分布的蜿蜒狀及點狀密度增高影。有血腫時，AVM的影像常被掩蓋。 3．MRI檢查：可顯示供血動脈、病灶血管團、引流靜脈、出血、占位效應及病灶與功能區(qū)的關系等。 4．腦血管造影：可顯示全部供血動脈、畸形血管團、引流靜脈及盜血情況，為診斷AVM最可靠的方法。 【 診 斷 】 1．青壯年突發(fā)蛛網(wǎng)膜下腔出血，伴有癲癇發(fā)作，原有頭痛病史和進行性神經(jīng)功能障礙，可聞及顱內(nèi)雜音，腦血管造影顯示異常血管團，即可明確診斷。 2．AVM的分級：AVM的大小、部位、形態(tài)各異，沒有完全相同的AVM存在。對于AVM的分級，可根據(jù)四個標準： （1） AVM的大?。? （2） AVM的部位； （3） 供應動脈的多少、部位及深淺； （4） 引流靜脈的多少、深淺及擴張情況。 將以上每個標準又各分為1～4個級別，對AVM進行分級。該分級方法對手術病例的選擇、確定手術方式、預測術中困難、估計術后效果和統(tǒng)一療效評價具有較高的臨床實用價值。 【 治療原則 】 1．保守治療：年齡大，僅有癲癇癥狀而對抗癲癇藥物反應良好或病變極廣泛，部位深在或位于功能區(qū)，難于手術切除者，適于保守治療。其方法包括休息，避免過勞和情緒激動，控制癲癇發(fā)作，出血者給止血劑，腦水腫者給脫水劑以及對癥治療等。 2．立體定向放射治療：包括r刀和x刀治療。適用于無法手術的腦深部病變。 3．手術治療：目的在于杜絕病變破裂出血的危險性，減少或消除腦的盜血現(xiàn)象，改善腦部血供及神經(jīng)功能。其方法包括供血動脈結扎術、AVM切除手術和供血動脈立體定向夾閉術。 4．血管內(nèi)治療： （1） 經(jīng)皮選擇性栓塞術：采用經(jīng)股、肱、頸動脈穿刺插管，將導管送入顱內(nèi)AVM的供血動脈，注入栓塞物（各種質(zhì)地顆粒、線段、彈簧圈、乳膠球囊等）或栓塞劑(IBCA等)，以達到閉塞病變血管的治療目的。適用于巨大AVM(6cm)、功能區(qū)或深部AVM、小腦AVM、高流量AVM、混合型AVM（即腦AVM合并硬腦膜AVM）、AVM開顱手術前栓塞治療。 （2） 開顱直接栓塞：適用于重要功能區(qū)的手術難以全部切除的AVM，估計栓塞不會造成嚴重功能障礙者；經(jīng)皮穿刺栓塞未成功者。 【 療效標準 】 1．治愈：AVM切除或經(jīng)其它方法處理后消失(經(jīng)血管造影檢查證實)，癥狀好轉(zhuǎn)，無明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 2．好轉(zhuǎn)：切除或經(jīng)其它方法處理后，AVM部分消失，癥狀改善，仍有明顯神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 3．未愈：AVM經(jīng)處理后未消失，癥狀惡化。 【 出院標準 】 達到或接近治愈或好轉(zhuǎn)標準，或處理后病情穩(wěn)定者。 脊髓血管畸形 【 病史采集 】 1．絕大部分在45歲以前起病，開始為局部疼痛或根性放射痛，逐漸出現(xiàn)肢體麻木、無力和括約肌功能障礙。 2．多為緩慢起病，亦可突然的卒中性發(fā)病。病程中可有癥狀緩解及周期性加劇的特征。 3．可有脊髓源性蛛網(wǎng)膜下腔出血史。 【 體格檢查 】 1．疼痛：可有病變部位相應的棘突壓痛，神經(jīng)根放射痛或神經(jīng)束性遠隔部位的軀干或雙下肢疼痛。 2．感覺障礙：脊髓半側(cè)受累時出現(xiàn)同側(cè)深部感覺障礙及對側(cè)痛溫覺障礙；橫斷性受累時出現(xiàn)平面以下全感覺障礙。 3．運動障礙：依脊髓病變的部位和受累程度出現(xiàn)相應肢體的癱瘓。如頸髓病變多出現(xiàn)四肢癱，胸段病變出現(xiàn)痙攣性截癱，圓錐馬尾部病變出現(xiàn)弛緩性截癱等。 4．括約肌障礙：大小便失去控制。 5．脊髓蛛網(wǎng)膜下腔出血時腦膜刺激征陽性。 【 輔助檢查 】 1．腰椎穿刺：腦脊液蛋白多有輕、中度增高，白細胞正常；Queckenstedt試驗可呈現(xiàn)不全或完全性梗阻。 2．脊柱X線平片：椎體內(nèi)迂曲的血管溝或柵欄樣改變，常提示椎體及硬膜外蔓狀血管畸形的存在。亦可見椎管、椎弓根距增寬，椎體、椎弓根破壞等。 3．脊髓碘油、碘水或空氣造影：可見增粗、扭曲的血管影。髓內(nèi)病變可顯示脊髓影像增寬。 4．CT檢查：平掃可顯示髓內(nèi)血腫和鈣化，鞘內(nèi)注射造影劑可見蛛網(wǎng)膜、硬膜下腔有異常的充盈缺損。增強掃描可顯示髓內(nèi)外異常血管團。 5．MRI檢查：冠狀位、水平位、矢狀位顯示蛛網(wǎng)膜下腔或髓內(nèi)蜿蜒迂曲的低信號流空現(xiàn)象，能更全面認識畸形血管的部位、大小、形態(tài)及有無靜脈血栓形成等。 6．選擇性脊髓血管造影：不僅能證實畸形血管的存在，而且能精確地顯示畸形血管的部位、范圍、形態(tài)、供血動脈、引流靜脈，為進一步診治提供了重要的依據(jù)。 【 診 斷 】 1．根據(jù)病史、體格檢查、輔助檢查，作出診斷。 2．病變可發(fā)生在脊髓的任何節(jié)段，但最常見于胸腰段，其次為中胸段，頸段少見。 3．注意與脊髓蛛網(wǎng)膜炎、脊髓腫瘤相鑒別。 【 治療原則 】 1．畸形血管切除術：利用顯微外科技術，進行病變完全切除術。更適合于脊髓背側(cè)病變。 2．供應動脈結扎術：對脊髓腹側(cè)或髓內(nèi)的血管畸形，宜用此法處理，以減少對脊髓的損傷。 3．經(jīng)皮插管栓塞供應動脈法：先作選擇性脊髓血管造影，繼自導管向供應動脈注入栓塞材料，以達到消除畸形血管的目的。 4．椎板切除減壓術，效果不佳，不能單獨作為一種療法，僅用于清除急性椎管內(nèi)血腫。 5．放射治療不但無益，而且可因血栓形成或肉芽增生而使病情加重，故已棄用。 【 療效標準 】 1．治愈：脊髓畸形血管基本消失，神經(jīng)損害癥狀消失或明顯好轉(zhuǎn)。 2．好轉(zhuǎn)：脊髓畸形血管部分消失，癱瘓肢體肌力提高Ⅰ～Ⅱ級，尿便功能有一定改善。 3．未愈：脊髓畸形血管未消失，癥狀、體征無變化。 【 出院標準 】 達到治愈或好轉(zhuǎn)標準。 （ 柴中民 陳耕野 ）第四節(jié) 椎管內(nèi)占位病變椎管內(nèi)腫瘤 【 病史及體格檢查 】 1．慢性進行性加重的神經(jīng)根痛癥狀。典型根痛部位較為恒定，常以夜間為甚，少數(shù)病人臥床不久即疼痛，起床活動可緩解，個別病人甚至難于平臥。此癥狀不一定貫穿全病程，僅在病程某一階段出現(xiàn)，要注意詢問。 2．神經(jīng)根痛有時可誤診為枕大神經(jīng)痛、肋間神經(jīng)痛、坐骨神經(jīng)痛、心絞痛、泌尿系結石、膽囊炎、闌尾炎等，應注意鑒別。如疼痛癥狀以夜間為重，且癥狀輕重與體位改變有明顯關系時，應考慮有神經(jīng)根痛的可能。 3．神經(jīng)根痛期可出現(xiàn)束帶感，因咳嗽用力使疼痛加重。 4．注意具有定位意義的癥狀和體征，除神經(jīng)根痛外，應注意不同節(jié)段腫瘤的特點： （1） 頸段病變 ：有無頸椎壓痛，強迫頭位，呃逆或呼吸困難（膈肌痙攣或麻痹），植物神經(jīng)癥狀如多汗或少汗，Horner綜合征，四肢癱（常表現(xiàn)為上肢軟癱，下肢硬癱），大小便障礙（一般發(fā)展較晚）及感覺障礙平面（可能低于病變平面）。 （2）胸段病變：有無雙下肢癱瘓，胸椎叩、壓痛，感覺平面，Beevor征，大小便障礙。 （3）圓錐或馬尾病變：有無伴鞍狀感覺障礙的括約肌功能失調(diào)，不伴腰痛及腰椎病理學檢查異常的坐骨神經(jīng)痛。 5．注意髓內(nèi)和髓外腫瘤的鑒別： （1） 髓外病變：感覺障礙平面可由下向上發(fā)展，或遠端較近端重，BrownSequard 綜合征較多見。 （2） 髓內(nèi)病變：感覺障礙平面可由上向下發(fā)展，或近端較遠端重。 【 輔助檢查 】 1．術前常規(guī)檢查：包括心、肝、腎、肺，電解質(zhì)，血、尿、大便常規(guī)等（必檢）。 2．腰穿：檢查椎管是否阻塞，腦脊液是否黃變易凝及蛋白含量是否增高。 3．X線攝片：注意病變相應脊髓節(jié)段有無骨質(zhì)破壞，椎間孔擴大，椎弓根間距增寬。 4．MRI有定位及定性價值。 【 診 斷 】 有脊髓橫貫性損傷的癥狀和體征，腰穿腦脊液蛋白含量增高，相應的MRI檢查所見，即可確診。但應注意與脊柱結核及中央型椎間盤脫出鑒別。 【 治療原則 】 椎管內(nèi)腫瘤一旦確診，應盡早積極手術治療。轉(zhuǎn)移性腫瘤，應視具體情況而定，盡可能解除脊髓壓迫。髓內(nèi)腫瘤應顯微手術爭取肉眼全切。啞鈴型腫瘤，一般可先切除椎管內(nèi)部份，再切除椎 管外部份，如椎管外部份容易顯露，也可同時切除。 （ 陳建良 ）硬脊膜外膿腫 【 病史采集 】 1．有無全身感染史。 2．有無高熱、寒戰(zhàn)等感染中毒癥狀。 3．腰背部疼痛及腰腹、四肢的放射性疼痛,肢體癱瘓，大小便功能障礙。 【 體格檢查 】 1．注意有無全身感染病灶。 2．腰背部有無紅、腫、熱、壓痛、叩擊痛。 3．檢查有無感覺障礙平面及肌力、肌張力、生理反射及病理反射等異常。 【 輔助檢查 】 1．血常規(guī)、腦脊液常規(guī)及生化檢查。 2．腰椎穿刺應慎重，以腦脊液檢查為目的穿刺應在遠離病變處，以膿腫為目的穿刺應在病變處，并嚴格掌握深度在硬膜外間隙。 3．MRI檢查對診斷有重要價值。 【 診 斷 】 1．有全身感染史。 2．腰背部有紅、腫、壓痛。 3．有感覺障礙平面及肢體肌力、肌張力異常，大小便功能障礙。 4．MRI示硬膜外間隙異常信號。 5．病變部位穿刺抽出膿液即可確診。 【 治 療 】 一經(jīng)診斷應急診手術，椎板減壓，排出膿液并放置引流，全身大劑量應用抗生素，并持續(xù)足夠療程。 【 療效標準 】 1．治愈：局部炎癥及硬脊膜外膿腫消除，全身感染癥狀消退，神經(jīng)功能障礙明顯改善。 2．好轉(zhuǎn)：局部炎癥及全身感染癥狀消失，但神經(jīng)功能障礙較重，經(jīng)治療無變化。 3．未愈：局部炎癥及全身感染癥狀長期未消失，神經(jīng)功能障礙無變化或加重。 （ 吳耀晨 ）急性硬脊膜外血腫 【 病史采集 】 1．發(fā)病情況：明確起病時間、過程。主要癥狀出現(xiàn)順序和發(fā)展速度。有無妊娠、便秘等誘因。 2．致病因素：輕微脊柱外傷、血液病、抗凝治療、脊柱手術、脊椎穿刺麻醉和硬脊膜外注藥史等。約半數(shù)病例病因隱匿。 3．既往有無高血壓、糖尿病、脊椎和椎間盤退行性病變史。有無硬脊膜血管病或腫瘤病史。 4．發(fā)病后治療及效果。 【 體格檢查 】 1．一般檢查：體溫、意識和生命體征變化。有無頸髓損害導致的呼吸、吞咽困難。 2．局部檢查：脊柱有無壓痛、畸形。 3．神經(jīng)系統(tǒng)檢查：包括運動、感覺、反射、括約肌和植物神經(jīng)功能改變。 【 輔助檢查 】 1．血液檢查：明確有無感染和凝血障礙。 2．脊柱X線攝片：明確有無脊柱骨折和破壞性病灶。 3．脊髓CT和MRI：可清楚顯示硬脊膜外腔有無血腫壓迫脊髓。 4．腰椎穿刺：腦脊液常規(guī)檢查和Queckenstedt 試驗。 【 診 斷 】 1．致病因素：部分病人發(fā)病有明確的病因，多見于抗凝治療，血液病、脊柱手術和脊椎穿刺。但約半數(shù)病例病因隱匿。部分病人發(fā)病前可有腰扭傷、胸腹壓驟然增高等誘因。 2．發(fā)病特點：大多數(shù)病例呈急性起病，突然出現(xiàn)劇烈的放射性腰背部疼痛。隨后迅速出現(xiàn)血腫平面以下神經(jīng)功能障礙。少部分病例可亞急性或慢性起病。 3．脊柱手術后，神經(jīng)癥狀加重且不能用手術損傷解釋，經(jīng)脫水劑、激素治療無效，應考慮硬脊膜外血腫的可能。 4．脊柱X線平片：可明確有無血管病，轉(zhuǎn)移瘤所致的椎骨破壞。 5．CT和MRI檢查，可明確診斷硬脊膜外血腫。 6．脊椎穿刺：腦脊液常規(guī)檢查可排除急性脊髓炎、硬脊膜外膿腫和脊髓損傷。 Queckenstedt 試驗提示椎管梗阻。 【 治療原則 】 1．手術治療：椎板減壓血腫清除是本病的首選治療方法。應盡可能在發(fā)病24小時內(nèi)清除血腫，一般認為成人采用全椎板切除，兒童則盡可能半椎板切除，以防止日后導致脊柱畸形。 2．非手術治療：如癥狀發(fā)展緩慢，經(jīng)藥物治療后好轉(zhuǎn)，CT或MRI顯示硬脊膜外血腫體積較小且逐漸開始吸收,可以在MRI動態(tài)監(jiān)測下行保守治療,待血腫自然吸收。 3．藥物治療：包括止血劑，脫水劑、激素、神經(jīng)營養(yǎng)劑和中藥治療，后期可適當加用擴血管藥物以促進脊髓功能恢復。 4．高壓氧治療：手術后或出血停止后盡早進行。 5．神經(jīng)康復治療：包括針灸、理療及功能鍛煉等。（ 李維平 陳耕野 ）第五節(jié) 其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病腦 積 水 【 病史及體格檢查 】 1．嬰兒腦積水： （1） 嬰兒出生后數(shù)周內(nèi)或數(shù)月內(nèi)頭圍進行性增大。 （2） 吐奶，精神不振，抬頭困難。 （3） 前囟擴大，骨縫增寬，叩診破壺音（Macewen征）。 （4） 落日眼，頭皮靜脈擴張。 （5） 可有抽搐發(fā)作、眼球震顫、共濟失調(diào)、四肢肌張力增高或輕癱等癥狀。 （6） 少有視乳頭水腫。 （7） 出生時母親年齡偏大