神經(jīng)外科護(hù)理病例-資料下載頁(yè)
2024-10-06 08:23本頁(yè)面
【正文】 光反射靈敏。查：℃P122次/分R27次/分，呈急性病容，被動(dòng)體位，口耳，鼻腔無(wú)出血，頸軟，無(wú)抵抗力感、氣管切開，胸廓形態(tài)正常，雙肺可聞濕羅音，Glasgow評(píng)分為6分，四肢肌力檢查不合作，生理反射存在，克氏、巴氏、布氏、均為陰性；入院診斷：①高血壓腦出血、②氣管切開術(shù)后、③肺部感染。4月3日實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)：109/L，血紅蛋白87g/L， 1012/L，藥敏結(jié)果：銅綠假單孢菌陽(yáng)性。（二）藥物處理：抗炎：甲磺丙左氧氟沙星護(hù)腦：醒腦靜、單唾液酸四己糖神經(jīng)節(jié)苷脂鈉化痰：鹽酸氨溴索葡萄糖擴(kuò)容：低分子右旋糖酐營(yíng)養(yǎng)針劑：脂肪乳、脂溶性維生素（三）護(hù)理診斷、目標(biāo)、措施、評(píng)價(jià)P1：腦組織灌注量不足與顱內(nèi)出血使腦血灌注減少，腦水腫造成腦組織發(fā)生功能和結(jié)構(gòu)上的損害。目標(biāo)：病人腦組織灌注不足的病情減輕。未出現(xiàn)或少出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙及其并發(fā)癥。措施：臥床休息，抬高床頭15—30度，保持呼吸道通暢，保持病房安靜。監(jiān)測(cè)神志，瞳孔，血壓，脈搏，呼吸，出現(xiàn)病情變化及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，并協(xié)助處理。根據(jù)病情調(diào)節(jié)輸液速度20—40滴/分。遵醫(yī)囑及時(shí)，準(zhǔn)確留取各種檢驗(yàn)標(biāo)本。評(píng)價(jià)：病人在住院期間未出現(xiàn)腦組織灌注量不足的表現(xiàn)。P2：清理呼吸道低效于氣管切開，意識(shí)障礙不能自行排痰有關(guān)。目標(biāo)：病人無(wú)喉部痰鳴音。病人無(wú)呼吸道堵塞及窒息發(fā)生。措施：保持病房清潔，維持室溫1822度，濕度50%60%，避免空氣干燥。密切觀察病人呼吸、面色、意識(shí)、瞳孔變化。每4小時(shí)監(jiān)測(cè)體溫一次。吸痰前先吸入純氧或過(guò)度通氣，每次洗痰時(shí)間不超過(guò)15秒，防止腦缺氧。痰液粘稠時(shí)遵醫(yī)囑氣管內(nèi)滴藥每小時(shí)一次，氣道濕化，或霧化吸入每48小時(shí)一次，必要時(shí)氣道沖洗，以濕化痰液。P3：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量，與淺昏迷、意識(shí)不清醒有關(guān)。目標(biāo)：病人無(wú)營(yíng)養(yǎng)不良癥狀。能維持病人生理所需的維生素、能量和水電解質(zhì)、酸堿平衡。措施：胃管插入胃內(nèi)、給予營(yíng)養(yǎng)液補(bǔ)充所需的營(yíng)養(yǎng)。靜脈輸液滴注營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)。P4:有皮膚受損可能與意識(shí)障礙、肢體癱瘓而不能自行改變體位及全身營(yíng)養(yǎng)不良有關(guān)。目標(biāo)：病人無(wú)皮膚損傷。措施：評(píng)估病人全身營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚情況。定時(shí)協(xié)助病人改變體位，并按摩骨隆突部。及時(shí)更換汗?jié)瘛⒛驖竦囊卤?，并及時(shí)抹洗局部。勤剪指甲，防止自傷。加強(qiáng)飲食護(hù)理，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。評(píng)價(jià):病人無(wú)皮膚損傷。P5：自理缺陷與臥床、活動(dòng)限制，癱瘓有關(guān)。目標(biāo)：病人臥床期間的生活需要得到滿足。病人舒適，無(wú)口腔炎、墜床、褥瘡等發(fā)生。措施：做好病人日常生活護(hù)理。意識(shí)障礙病人，使用床欄、約束帶，必要時(shí)專人守護(hù)。及時(shí)清除口鼻分泌物，保持呼吸道通暢。評(píng)價(jià)：病人臥床期間的生活需要得到滿足，無(wú)存在發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。P6軀體移動(dòng)障礙與意識(shí)障礙，不能有目的移動(dòng)軀體，肢體癱瘓，軀體移動(dòng)受限有關(guān)。目標(biāo)：病人生活需要得到滿足。病人未發(fā)生褥瘡、血栓性靜脈炎、肺不張等并發(fā)癥。措施：保持病人舒適體位。翻身拍背，每2小時(shí)1次。做好生活護(hù)理?？谇蛔o(hù)理每天2次，定時(shí)喂食，大小便后及時(shí)清潔肛周及會(huì)陰。保持肢體功能位，并行肢體按摩，每天3次。評(píng)價(jià)：病人在住院期間未發(fā)生褥瘡、肺不張，病人臥床期間的生活需要得到滿足。P7焦慮與擔(dān)心疾病預(yù)后有關(guān)。目標(biāo)：患者家屬焦慮減輕或消失措施：告知有關(guān)疾病知識(shí)，多與病人及家屬溝通，行心理護(hù)理。做好病人的生活護(hù)理。評(píng)價(jià)：患者家屬情緒穩(wěn)定。P8:潛在并發(fā)癥有發(fā)生腦疝的危險(xiǎn)。有發(fā)生中樞性高熱的危險(xiǎn)。誤吸。水電解質(zhì)絮亂。肺部感染。肢體萎縮。目標(biāo)：病人住院期間未發(fā)生腦疝或高熱。患者腦疝或高熱被及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理。病人住院期間未發(fā)生誤吸。病人的水電解質(zhì)平衡。病人住院期間沒有發(fā)生肺部感染。病人肢體未關(guān)節(jié)畸形肌肉萎縮。措施：保持呼吸道通暢，避免用力大便或劇烈咳嗽。避免癲癇發(fā)作，遵醫(yī)囑按時(shí)按量服用抗癲癇藥物。加強(qiáng)對(duì)顱內(nèi)壓增高癥狀的觀察：如有無(wú)劇烈頭痛、噴射性嘔吐、煩躁不安和意識(shí)狀態(tài)的改變。凡體溫大于39度以上，應(yīng)給予物理降溫，以降低頭部耗氧，減輕腦水腫。對(duì)護(hù)士進(jìn)行防范患者誤吸的專項(xiàng)培訓(xùn)及能力管理。及時(shí)給患者補(bǔ)充所需的液體、脫水降顱壓。做好病房的清潔以及自身的清潔。加強(qiáng)氣管切開、口腔、洗痰的護(hù)理。呼吸機(jī)管道管理消毒好。合理運(yùn)用抗生素。1每天進(jìn)行按摩及活動(dòng)關(guān)節(jié)。評(píng)價(jià)： 患者目前生命體征平穩(wěn)，未發(fā)生腦疝?；颊吣壳拔窗l(fā)生誤吸?；颊叩乃娊赓|(zhì)保持平衡?；颊咦≡浩陂g未發(fā)生肺部感染?；颊叩闹w未發(fā)生萎縮。
環(huán)評(píng)公示相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1