【正文】 大腿內(nèi)側(cè)及睪丸、尿道內(nèi)不適或疼痛； 4．偶有射精痛，血精、早泄和陽(yáng)萎。 【 體格檢查 】 直腸指檢可觸及前列腺稍腫大，有的觸痛較明顯。鈣化者可觸及硬結(jié)。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1．尿常規(guī)，三杯試驗(yàn)； 2．前列腺按摩液（EPS）鏡檢； 3．EPS細(xì)菌培養(yǎng) + 藥敏； 4．EPS衣原體、支原體培養(yǎng) + 藥敏。 【 特殊檢查 】 1. 前列腺B超：其內(nèi)大小不等、部位各異的斑狀回聲； 2. 骨盆X光照片可發(fā)現(xiàn)前列腺結(jié)石。 【 鑒別診斷 】 1. 慢性膀胱、尿道炎； 2. 慢性附睪、精囊炎； 3. 前列腺疼痛癥。 【 治療原則 】 1．加強(qiáng)身體鍛煉，忌酒和刺激性食物； 2．抗菌藥物；復(fù)方新若明（TMPSMD）2片，一日2次，一月為一療程。其它藥物如氟嗪酸、環(huán)丙沙星、強(qiáng)力霉素、紅霉素效果較佳，但仃藥后易復(fù)發(fā)； 3．前列腺內(nèi)藥物注射，因前列腺解剖分葉狀，藥物不易彌散； 4．泌尿靈、膀胱靈、尿多靈可部分緩解癥狀； 5．中藥治療：活血化瘀，清熱解毒，利濕利尿； 6．局部熱水坐浴或超短波、微波熱療均有一定療效； 7．定期前列腺按摩，擠排前列腺腺液； 8．合并前列腺結(jié)石的或難治性的慢性前列腺炎，可作開(kāi)放前列腺精囊全切除，或經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)。 【 治愈標(biāo)準(zhǔn) 】 1．臨床癥狀消失； 2．尿三杯試驗(yàn)正常； 3．EPS中的白細(xì)胞每高倍視野10個(gè)以內(nèi)； 4．EPS培養(yǎng)或涂片檢查為陰性。（ 吳志亮 ）第五節(jié) 泌尿系腫瘤腎 癌 【 病史采集 】 1．全程間歇性無(wú)痛性肉眼血尿； 2．腰痛； 3．精索靜脈曲張； 4．腎癌的腎外癥狀：如發(fā)熱、貧血、肝炎、類白血病、神經(jīng)肌肉癥狀，真性紅細(xì)胞增多癥、胃腸道癥狀、性功能紊亂、血鈣升高等。上述癥狀在部分腎癌患者出現(xiàn)； 5．轉(zhuǎn)移灶癥狀； 6．體檢做B超或CT等影像學(xué)檢查時(shí)意外發(fā)現(xiàn)腎臟有實(shí)質(zhì)性占位性病變。 【 體格檢查 】 1．腰部腫塊； 2．精索靜脈曲張：當(dāng)腎靜脈內(nèi)有癌栓形成時(shí)，患側(cè)精索靜脈曲張，臥位時(shí)仍不消失。 【 輔助檢查 】 1．B超：腎臟內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位性病變； 2．CT：腎臟內(nèi)實(shí)質(zhì)性占位性病變； 3．X線：尿路平片示腎影增大，可出現(xiàn)環(huán)狀鈣征。靜脈尿路造影示：腎盂、腎盞受壓變形，充盈缺損等； 4．MRI：腎臟占位性病變； 5．腎動(dòng)脈造影或數(shù)字減影血管造影：腎臟局部血管增多、血管紋理紊亂、血池形成等。 【 診 斷】 腎癌癥狀多變，亦可以無(wú)癥狀。血尿、腫塊、腰痛是腎癌的三聯(lián)征，目前許多腎癌無(wú)任何癥狀，是在常規(guī)體檢做B超時(shí)發(fā)現(xiàn)，稱偶發(fā)癌。腎癌的診斷主要依據(jù)B超及CT示腎臟內(nèi)有實(shí)質(zhì)性占位性病變，因腎臟的實(shí)質(zhì)性占位性病變絕大多數(shù)是腎癌。診斷的同時(shí)做腫癌分期：分期如下： 腎癌的Robson分期： A期：腫瘤局限于腎臟，未突破腎包膜； B期：腫瘤突破腎包膜達(dá)腎周脂肪，但在腎周筋膜（Geroto’s）筋膜內(nèi)； C期：腫瘤累及腎靜脈或區(qū)域淋巴結(jié)； D期：腫瘤有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或鄰近器官受累。 【 鑒別診斷 】 1．腎囊腫：主要靠B超與腎癌鑒別； 2．錯(cuò)構(gòu)瘤：B超局部強(qiáng)回聲光團(tuán)，CT示腫塊的CT值為負(fù)值； 3．其它：如球旁細(xì)胞瘤、炎性腫塊等。 【 治療原則 】 腎癌的治療主要是手術(shù)治療。放療、化療、免疫治療等效果不理想。 1．手術(shù)治療：有腎腫瘤剜出術(shù)，腎部分切除術(shù)，單純性腎癌切除術(shù)，根治性腎癌切除術(shù)，腎動(dòng)脈栓塞術(shù)等幾種術(shù)式； 2．手術(shù)適應(yīng)證：全身情況許可、腫瘤可以切除者均應(yīng)手術(shù)治療； 3．術(shù)式選擇：腎癌的手術(shù)術(shù)式公認(rèn)是根治性腎癌切除術(shù)，如果有腎靜脈癌栓及腔靜脈癌栓應(yīng)一并切除之。目前有人主張對(duì)腎癌直經(jīng) 3cm并位于腎邊緣未浸及腎盂者，或雙腎癌、或孤立腎癌、或?qū)?cè)腎功不全者做腎部分切除或腎腫瘤剜出術(shù)，稱保留腎組織手術(shù)。晚期腎癌手術(shù)難以切除時(shí)考慮腎動(dòng)脈栓塞術(shù)。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．近愈標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤切除，未發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。切口愈合； 2．好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤切除，殘留有轉(zhuǎn)移灶。或經(jīng)化療、放療后，腫瘤縮小，癥狀好轉(zhuǎn)。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 傷口愈合即可出院。腎 盂 癌 【 病史采集 】 1．全程間歇性肉眼血尿； 2．腰痛； 3．腫瘤轉(zhuǎn)移癥狀。 【 體格檢查 】 腰部叩擊痛，腰腹部腫物，轉(zhuǎn)移者有時(shí)可捫及鎖骨上淋巴結(jié)腫大。 【 輔助檢查 】 1．尿常規(guī)：血尿； 2．尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查：可找到癌細(xì)胞； 3．B超：腎盂、腎盞內(nèi)占位性病變； 4．靜脈尿路造影：腎盂、腎盞內(nèi)充盈缺損； 5．CT：腎盂、腎盞內(nèi)有占位性病變； 6．MRI：腎盂、腎盞內(nèi)有占位性病變； 7．膀胱鏡檢查：了解膀胱是否有腫瘤； 8．輸尿管鏡檢：技術(shù)要求較高，可以直視腫瘤，并取活檢。 【 診 斷 】 對(duì)任何肉眼血尿的病人均應(yīng)想到腎盂癌的可能性。診斷依據(jù)B超、CT及靜脈尿路造影等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)腎盂腎盞內(nèi)有占位性病變，如果尿中查到瘤細(xì)胞則可進(jìn)一步確診。對(duì)診斷不明確者有條件可做輸尿管鏡檢。 【 鑒別診斷 】 1．腎結(jié)石：B超可作鑒別； 2．腎盞內(nèi)血塊：如果當(dāng)時(shí)鑒別困難，血塊多在一周后溶化，以資鑒別； 3．息肉：鑒別較困難，息肉多發(fā)生在45歲以下；病程長(zhǎng)，尿中無(wú)瘤細(xì)胞，息肉在尿路造影上邊緣光滑；如果鑒別困難則做輸尿管鏡檢取活檢，但技術(shù)上要求高。腫瘤的分期如下： 腎盂癌分四期： 1．0期：腫瘤局限于粘膜層； 2．A期：腫瘤侵犯固有膜層； 3．B期：腫瘤侵犯肌層； 4．C期：腫瘤擴(kuò)展至腎盂旁脂肪或腎實(shí)質(zhì)； 5．D期：區(qū)域淋巴結(jié)受累或其它部位有轉(zhuǎn)移。 【 治療原則 】 腎盂癌治療以手術(shù)治療為主。放療、化療、免疫治療效果不理想。 1．手術(shù)治療：腎盂腫瘤根治性切除是唯一有效的治療方法； 2．手術(shù)適應(yīng)證：全身情況允許，腫瘤能切除，均做手術(shù)治療； 3．術(shù)式選擇：腎盂腫瘤根治性切除術(shù)切除范圍包括患側(cè)腎、腎周脂肪、筋膜及腎門(mén)淋巴結(jié)、輸尿管全段、輸尿管膀胱開(kāi)口作袖口狀切除部分膀胱壁。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．近愈標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)手術(shù)切除，腎及全部輸尿管與部分膀胱，切口愈合； 2．好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)切除腎及部分輸尿管，或經(jīng)化療癥狀改善。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 手術(shù)傷口愈合即可出院。輸尿管腫瘤 【 病史采集 】 1．血尿：全程無(wú)痛性間歇性肉眼血尿； 2．腰痛；腫瘤梗阻引起的腎積水所致，或血塊阻塞引起； 3．轉(zhuǎn)移癥狀。 【 體格檢查 】 腰部壓痛及叩擊痛。 【 輔助檢查 】 1．尿常規(guī)：血尿； 2．尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查：尿中檢查到瘤細(xì)胞； 3．靜脈尿路造影：腎盂不顯影或輸尿管有充盈缺損； 4．輸尿鏡檢：能直視腫瘤并取活檢； 5．B超：輸尿管有占位性病變及腎積水； 6．CT：輸尿管占位病變； 7．MRI：輸尿管占位病變。 【 診 斷 】 對(duì)任何全程性肉眼血尿的病人均應(yīng)考慮有輸尿管腫瘤的可能性。確診依據(jù)尿路造影、B超、CT等發(fā)現(xiàn)輸尿管有占位病變，并排除結(jié)石和血塊等。尿中找到瘤細(xì)胞可進(jìn)一步明確診斷。如診斷困難，有條件則做輸尿管鏡檢，看到腫瘤即確診。腫瘤確診后應(yīng)分期。輸尿管腫瘤的分期見(jiàn)下表：輸尿管腫瘤分期國(guó)際抗癌協(xié)會(huì)JeweH深度TisO原位癌TaO粘膜乳頭狀瘤T1A侵及固有層T2B1侵及淺肌層T3aB2侵及深肌層T3bC侵及肌層到脂肪T4D侵及鄰近器官 【 鑒別診斷 】 1．輸尿管結(jié)石：用B超鑒別，結(jié)石為強(qiáng)回聲，有聲影，而腫瘤是低回聲。 2．息肉：輸尿管腫瘤與息肉鑒別困難，息肉發(fā)病年齡低，惡性腫瘤多在50歲以上發(fā)?。粣盒阅[瘤尿脫落細(xì)胞陽(yáng)性率高，而息肉陰性；腎盂造影惡性腫瘤的充盈缺損界限不清，形態(tài)不規(guī)則，邊緣不光滑；而息肉邊緣光滑，界限清，呈梭形；如果鑒別不清則手術(shù)探查，惡性者輸尿管壁受浸潤(rùn)，而良性者無(wú)。 3．血塊；血塊多在數(shù)日后溶化而消失。 【 治療原則 】 手術(shù)是輸尿管腫瘤的主要治療方法，放療、化療、免疫效果不理想。 1．手術(shù)治療：有腎、輸尿管及輸尿管口附近的膀胱壁切除術(shù)；單純輸尿管腫瘤切除；輸尿管部分切除；輸尿管鏡下腫瘤電切術(shù)等幾種； 2．手術(shù)適應(yīng)證：全身情況允許，腫瘤能被切除，均應(yīng)手術(shù)治療； 3．術(shù)式選擇：對(duì)惡性輸尿管腫瘤做腎、輸尿管全段及輸尿管口附近膀胱壁部分切除。良性腫瘤視具體情況采用后幾種手術(shù)方式。亦有主張對(duì)雙腎或孤立腎或?qū)?cè)腎功不全者的低級(jí)低期的惡性輸尿管腫瘤采用局部手術(shù)以保留腎臟。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．近愈標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)切除后，切口愈合；良性腫瘤行單純腫瘤切除，輸尿管無(wú)梗阻。 2．好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)：切除范圍不夠，留有轉(zhuǎn)移灶，或原發(fā)灶未能切除，行局流改道術(shù)；良性腫瘤切除術(shù)后，輸尿管梗阻未全解除。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 手術(shù)傷口愈合即可出院。膀胱腫瘤 【 病史采集 】 1．無(wú)痛性間歇性全程肉眼血尿是最多見(jiàn)的癥狀； 2．部分病人的起始癥狀為膀胱刺激癥狀，尿頻、尿急、尿痛； 3．轉(zhuǎn)移癥狀。 【 體格檢查 】 只有腫瘤體積較大時(shí)，雙合診檢查可觸及腫塊，一般情況下體檢為陰性。 【 輔助檢查 】 1．B超：了解膀胱內(nèi)是否有腫瘤，腫瘤浸潤(rùn)深度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況； 2．膀胱鏡檢查；是確診膀胱腫瘤的最重要的方法，可以明確有否膀胱腫瘤、數(shù)目、大小、形態(tài)、蒂、基底部、部位等情況，并可進(jìn)行活檢；以美藍(lán)染色后再檢查常用于早期疹斷； 3．IVP檢查：明確上尿路情況，腫瘤較大者在膀胱區(qū)可發(fā)現(xiàn)充盈缺損； 4．CT檢查：必要時(shí)可進(jìn)行以判斷腫瘤浸潤(rùn)程度及淋巴是否轉(zhuǎn)移； 5．細(xì)胞學(xué)檢查：尿沉淀細(xì)胞學(xué)檢查方便易行，可多次重復(fù)；尿沉淀細(xì)胞的流式細(xì)胞計(jì)數(shù)據(jù)報(bào)道可提高早期診斷率； 6．胸片：了解肺部轉(zhuǎn)移否； 7．膀胱腫瘤的標(biāo)記物：如β2 – mG（β2微球蛋白）、CEA、HCG、TAA（腫瘤相關(guān)抗原）、TPA（組織多肽抗原）、血清、唾液酸等，反映膀胱腫瘤的生物學(xué)行為； 8．流式細(xì)胞術(shù)及細(xì)胞圖象分析：了解腫瘤細(xì)胞的DNA倍體及DNA圖像，與腫瘤預(yù)后有關(guān)； 9．癌基因及抑癌基因的檢測(cè)：一定程度上反映膀胱腫瘤的生物學(xué)行為； 10．活檢；了解腫瘤的細(xì)胞類型，細(xì)胞分化程度、腫瘤周圍膀胱粘膜的病變情況。 【 診 斷 】 對(duì)40歲以上無(wú)痛性肉眼血尿的患者應(yīng)考慮到膀胱腫瘤。用B超篩選是否有膀胱占位性病變。在此基礎(chǔ)上做膀胱鏡檢，加取活檢是確診最可靠的方法。對(duì)尿脫落細(xì)胞學(xué)檢查陽(yáng)性，影像學(xué)檢查陰性，膀胱鏡檢并未發(fā)現(xiàn)的腫瘤，有人主張做膀胱粘膜多處隨機(jī)活檢，以期發(fā)現(xiàn)多發(fā)性原位癌，確診后應(yīng)了解上尿路是否有腫瘤，應(yīng)了解膀胱腫瘤的分級(jí)，分期和生物學(xué)行為，這些影響膀胱腫瘤的預(yù)后。依細(xì)胞分化程度將膀胱腫瘤細(xì)胞分成三級(jí)，級(jí)別越高分化越差，惡性程度越高，膀胱腫瘤分期如下。膀胱腫瘤的分期UICC分期Jsm分期臨床期病理期原位癌OTisPis非浸潤(rùn)性乳頭狀瘤（粘膜層）OTAPA粘膜下層（固有層）浸潤(rùn)AT1P1淺肌層浸潤(rùn)B1T2P2深肌層浸潤(rùn)B2T3AP3膀胱周圍浸潤(rùn)C(jī)T3BP3鄰近器官浸潤(rùn)D1T4P4區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移D1N13遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移D2N4遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移D2M1M1 影響膀胱腫瘤生物學(xué)的因素有腫瘤分期、分級(jí)、腫瘤細(xì)胞的DNA倍體、腫瘤周圍膀胱粘膜的病變情況，是否多發(fā)性原位癌，膀胱腫瘤的癌基因，抑制基因的激活或消失，一些腫瘤的標(biāo)記物的變化等膀胱腫瘤的生物學(xué)行為影響膀胱腫瘤的預(yù)后。 【 鑒別診斷 】 膀胱腫瘤的主要癥狀是血尿，鑒別診斷是對(duì)血尿的鑒別，對(duì)血尿先了解出血的部位，膀胱和上尿路出血為全程血尿，尿道的出血是終未血尿或初血尿，并可做尿三杯試驗(yàn)，對(duì)血尿做初步定位。用B超、腎盂造影、CT等影像學(xué)檢查進(jìn)行篩選；做膀胱鏡見(jiàn)到腫物取活檢，是最可靠的方法。 與膀胱腫瘤常見(jiàn)鑒別的疾病有：上尿路腫瘤、非特異性膀胱炎、腺性膀胱炎、腎結(jié)核、尿石癥、放射性膀胱炎、前列腺增生等。 【 治療原則 】 手術(shù)治療為主，化療、放療、免疫治療等為輔的綜合治療。表淺性膀胱腫瘤行保留膀胱手術(shù)，浸潤(rùn)性膀胱腫瘤做全膀胱切除術(shù)；晚期腫瘤用化療、放療、免疫治療等綜合治療。 1．非手術(shù)治療： （1） 膀胱灌注化療：用的藥物有：BCG、絲裂霉素、阿霉素、噻替哌或白細(xì)胞介素Ⅱ等。亦有將BCLT與白細(xì)胞介素Ⅱ聯(lián)合應(yīng)用； （2） 化療； （3） 放療；多在晚期膀胱癌做； （4） 免疫治療：膀胱特異性轉(zhuǎn)稱因子，白細(xì)胞介素Ⅱ、腫瘤壞死因子，轉(zhuǎn)基因治療等。 2．手術(shù)治療： （1） 經(jīng)尿道、膀胱腫瘤電切（TURBT）； （2） 激光治療； （3） 光動(dòng)力學(xué)