【正文】 縫合橫結(jié)腸系膜與回腸系膜的游離緣。右半橫結(jié)腸。在橫結(jié)腸距離腫塊約16cm處分別夾大直血管鉗及腸鉗各一把，并離斷橫結(jié)腸。仔細(xì)分離回盲部與周圍的粘連，游離回盲部及回腸末端約6cm。游離并離斷結(jié)扎中結(jié)腸動、靜脈右支。游離結(jié)腸肝曲，分離肝臟與結(jié)腸肝曲的粘連。探查：盆腔未捫及明顯腫塊，腸系膜可及多枚淋巴結(jié)，質(zhì)中，肝臟未捫及明顯結(jié)節(jié)，腫塊位于升結(jié)腸回盲部，直徑約54cm，侵及漿膜。病人送復(fù)蘇室后安返病房。仔細(xì)沖洗腹腔，于winslows孔處、脾窩各置一根引流管，空腸造瘺管與壁層腹膜固定并引出體外，檢查腹腔，未見活動出血點(diǎn)，清點(diǎn)紗布及器械無誤后，逐層關(guān)腹，固定各引流管。于端側(cè)吻合口近端6cm左右輸入袢處作空腸造瘺，導(dǎo)入輸出袢，妥善固定。于食道空腸吻合口下方40cm處作近端空腸與遠(yuǎn)端空腸端側(cè)吻合，滿意。檢查食道空腸切緣，完整且未見肉眼異常病變。切斷空腸。清掃完畢。充分暴露門靜脈、肝動脈及膽總管，將門靜脈左側(cè)淋巴結(jié)經(jīng)肝十二指腸韌帶后方牽至右側(cè)，并門靜脈右側(cè)淋巴結(jié)、胰頭后淋巴結(jié)整塊切除（NO113　LN），近端淋巴管結(jié)扎。置入28mm吻合器頭部，抽緊荷包，固定吻合器頭部，滿意。切除標(biāo)本。沿肝總動脈解剖至腹腔干動脈，結(jié)扎切斷胃左靜脈，找到胃左動脈根部，雙重結(jié)扎切斷。1號絲線作荷包包埋，滿意。提起結(jié)腸，緊靠結(jié)腸，沿?zé)o血管區(qū)電刀切斷胃結(jié)腸韌帶，剝離橫結(jié)腸系膜前葉，直達(dá)胰腺前包膜，清除胰體前包膜。打開Kocher’s切口，游離十二指腸降部及胰頭，未見肝下下腔靜脈、主動脈間隙腫瘤侵犯，但胰頭后方可見腫大淋巴結(jié)。探查發(fā)現(xiàn)：盆腔、腹膜、小腸和結(jié)腸系膜、肝臟均未見明顯轉(zhuǎn)移灶，胃腫瘤位于胃體小彎處，約5*3cm大小，呈潰瘍浸潤狀,已侵出漿膜,與胰腺無粘連，移動度大，各站均未見質(zhì)硬淋巴結(jié)。全胃切除+D3根治術(shù)+食道空腸Rouxy吻合術(shù)/R0患者全麻＋持硬復(fù)合麻醉達(dá)成后，取仰臥位，留置導(dǎo)尿，常規(guī)消毒，鋪巾。仔細(xì)沖洗腹腔，于winslows孔處、脾窩各置一根引流管，空腸造瘺管與壁層腹膜固定并引出體外，檢查腹腔，未見活動出血點(diǎn)，清點(diǎn)紗布及器械無誤后，逐層關(guān)腹，固定各引流管。間斷縫合空腸系膜與結(jié)腸間隙。單純縫合封閉空腸斷端。遠(yuǎn)端置入28mm吻合器，與食管吻合，吻合口周緣平整，吻合口無張力。充分暴露門靜脈、肝動脈及膽總管，將門靜脈左側(cè)淋巴結(jié)經(jīng)肝十二指腸韌帶后方牽至右側(cè)，并門靜脈右側(cè)淋巴結(jié)整塊切除（第12組淋巴結(jié)），近端淋巴管結(jié)扎。置入28mm吻合器頭部，抽緊荷包，固定吻合器頭部。充分游離食管左右側(cè)，游離食管約7cm左右，移除全胃標(biāo)本。沿肝總動脈解剖至腹腔干動脈，結(jié)扎切斷胃左靜脈，找到胃左動脈根部，雙重結(jié)扎切斷。1號絲線間斷縫合加強(qiáng)。提起結(jié)腸，緊靠結(jié)腸，沿?zé)o血管區(qū)電刀切斷胃結(jié)腸韌帶，剝離橫結(jié)腸系膜前葉，直達(dá)胰腺前包膜，清除胰體前包膜。確定可以切除后，遂準(zhǔn)備行全胃切除+淋巴清掃術(shù)。取劍突下至臍下3cm正中繞臍切口，逐層進(jìn)腹。病人送復(fù)蘇室后安返病房。仔細(xì)沖洗腹腔，于winslows孔、脾窩處各置一根引流管，空腸造瘺管與壁層腹膜固定并引出體外，檢查腹腔，未見活動出血點(diǎn)，清點(diǎn)紗布及器械無誤后，逐層關(guān)腹，固定各引流管。間斷縫合空腸系膜與結(jié)腸的間隙，防止術(shù)后內(nèi)疝。間斷雙重縫合封閉空腸斷端。遠(yuǎn)端置入28mm吻合器，與食管吻合，吻合口周緣平整，吻合滿意，吻合口無張力。于屈氏韌帶以遠(yuǎn)15cm處切斷空腸系膜，結(jié)扎切斷血管弓，無空腸血管分支離斷。置入28mm吻合器頭部，抽緊荷包，固定吻合器頭部。繼續(xù)向胃近端清掃，清除NO1　LN及其周圍組織，切斷迷走神經(jīng)，清除膈肌腳表面組織，充分游離食管7cm。解剖脾動脈，結(jié)扎切斷其下方的脾靜脈。向左側(cè)翻起胃體，繼續(xù)剝離部分胰體前包膜，沿肝總動脈解剖至腹腔干動脈，結(jié)扎切斷胃左靜脈，找到胃左動脈根部，雙重結(jié)扎切斷。分別于根部結(jié)扎切斷胃網(wǎng)膜右動靜脈，清除其間的NO6　LN，切除十二指腸前壁附帶的淋巴與結(jié)締組織。切開肝十二指腸韌帶表面腹膜，清除脂肪及淋巴組織，辨認(rèn)膽總管及肝動脈，并結(jié)扎切斷胃右動靜脈，緊貼肝臟電刀切斷肝胃韌帶。確定可切除后，擬行全胃切除術(shù)，聯(lián)合脾臟、胰體尾切除術(shù)、淋巴結(jié)清掃術(shù)。取劍突下至臍下3cm正中切口，逐層進(jìn)腹。病人送復(fù)蘇室后安返病房。仔細(xì)沖洗腹腔，于winslows孔、脾窩處各置一根引流管，空腸造瘺管與壁層腹膜固定并引出體外，檢查腹腔，未見活動出血點(diǎn)，清點(diǎn)紗布及器械無誤后，逐層關(guān)腹，固定各引流管。于端側(cè)吻合口近端5cm左右輸入袢處作空腸造瘺，導(dǎo)入輸出袢，妥善固定。于食道空腸吻合口下方40cm處作近端空腸與遠(yuǎn)端空腸端側(cè)吻合，滿意。檢查食道空腸切緣，完整且未見肉眼異常病變。切斷空腸。解剖Calot三角，結(jié)扎膽囊管、膽囊動脈，并離斷，完整切除膽囊，膽囊床無明顯滲血。清掃腹腔干左側(cè)后腹膜、腸系膜上動脈根部淋巴結(jié)，切除少量膈肌腳組織。清除肝總動脈及腹腔干周圍腫大淋巴結(jié)（NO789LN），骨骼化動脈。荷包鉗于賁門以遠(yuǎn)4CM處離斷食管，切除標(biāo)本，檢查食道粘膜，光滑無腫塊和潰瘍。托出脾臟，迅速鈍性分離脾腎韌帶、脾結(jié)腸韌帶，電刀離斷胰體，出血點(diǎn)仔細(xì)縫扎，處理滿意。于胰體下方仔細(xì)游離出胰腺下方與十二指腸、結(jié)腸的間隙。55mm直線切割器封閉切斷十二指腸，1號絲線作荷包包埋，滿意。緊靠結(jié)腸，沿?zé)o血管區(qū)電刀切斷胃結(jié)腸韌帶，剝離橫結(jié)腸系膜前葉，切除被腫瘤侵犯之系膜，直達(dá)胰腺前包膜，切除部分胰腺頭頸部表面組織，清除胰體前包膜。打開Kocher’s切口，游離十二指腸降部及胰頭，肝下下腔靜脈、主動脈間隙未見腫瘤侵犯，胰頭后方可見腫大淋巴結(jié)。膽囊呈慢性炎癥改變，并與胃竇出粘連。取劍突下至臍下3cm正中切口，逐層進(jìn)腹，腹腔沖洗并送脫落細(xì)胞檢查。病人送復(fù)蘇室后安返病房。仔細(xì)沖洗腹腔，于winslows孔處、脾窩各置一根引流管，T字管、空腸造瘺管與壁層腹膜固定并引出體外，檢查腹腔，未見活動出血點(diǎn)，清點(diǎn)紗布及器械無誤后，逐層關(guān)腹，固定各引流管。間斷縫合結(jié)腸系膜間隙，防止術(shù)后內(nèi)疝。距膽腸吻合口40cm處作胃腸端側(cè)吻合，輸入袢對小彎側(cè)，縫合滿意。整形膽總管，距胰腸吻合口6cm處作膽腸端側(cè)吻合，并置入16 號T 字管，縫合滿意。清掃完成，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明顯癌腫殘留。將十二指腸韌帶骨骼化，并沿肝動脈清掃至腹腔干。暴露屈氏韌帶并游離，距屈氏韌帶10cm處離斷空腸。暴露膽總管， 處離斷膽總管。將遠(yuǎn)端胃向右翻起，分離至胰頸處。距腫瘤侵犯之橫結(jié)腸兩側(cè)5cm處離斷結(jié)腸。探查發(fā)現(xiàn)結(jié)腸中動脈被腫瘤包裹。切開肝十二指腸韌帶表面腹膜，清除脂肪及淋巴組織，辨認(rèn)膽總管及肝動脈，并結(jié)扎切斷胃右動靜脈、胃十二指腸動脈，緊貼肝臟電刀切斷肝胃韌帶。確定可以切除后，遂準(zhǔn)備行whipple手術(shù)+D3清掃術(shù)。取上腹部屋頂樣切口，長約30cm, 逐層進(jìn)腹。仔細(xì)止血，用溫生理鹽水沖洗腹腔，吸盡后，于吻合口處、睥窩各置一引流管，清點(diǎn)紗布、器械無誤后，逐層關(guān)腹；術(shù)程順利，術(shù)中出血約300ml，標(biāo)本及淋巴結(jié)送病理，病人安返。沿肝固有動脈分離周圍結(jié)締脂肪組織（進(jìn)行第7－9組淋巴結(jié)清掃），沿門靜脈周圍清掃結(jié)締組織（第113組淋巴結(jié)）。打開Kocher切口，分離十二指腸起始段，分別結(jié)扎胃右動靜脈，并離斷；分別結(jié)扎胃網(wǎng)膜右動靜脈，并離斷；分離幽門周圍血管并結(jié)扎離斷，直至幽門下約3cm，避開膽總管，于十二指腸起始段上一55mm直線切割器，進(jìn)行切割吻合；并用絲線對十二指腸殘端進(jìn)行荷包包埋。決定行胃癌根治術(shù)。術(shù)中出血少量，手術(shù)過程順利，術(shù)畢，病人安返病房。以蒸餾水沖洗腹腔，于吻合口處置腹腔引流管一根。吻合口兩側(cè)加固縫合。在胃擬切斷處上Kocher鉗，邊切除邊縫扎，大彎側(cè)留2橫指寬上腸鉗擬作吻合口用，切除約3/4胃。近肝面離斷肝胃韌帶，清掃腹腔干旁淋巴結(jié)，近根部離斷胃左動脈。提起胃結(jié)腸韌帶，游離大網(wǎng)膜，離斷網(wǎng)膜左右血管，向上分離胰腺前被膜。探查發(fā)現(xiàn)，肝臟外形質(zhì)地正常，網(wǎng)膜、結(jié)腸及盆腔未見明顯轉(zhuǎn)移病灶，胃竇部小彎側(cè)可及一腫塊約5*4cm，侵及漿膜。術(shù)后清點(diǎn)器械及紗布無誤；術(shù)中出血少量，術(shù)程順利，病人安返。同樣處理對側(cè)乳房。將乳腺組織充分暴露。術(shù)中出血200ml，術(shù)程順利，病人安返。于胸大肌和腋窩處放置18＃硅膠引流管兩根，持續(xù)負(fù)壓吸引。保留胸前神經(jīng)分支以及胸長和胸背神經(jīng)。在喙突處切斷胸小肌止點(diǎn)，在胸小肌深面解剖腋靜脈，清除腋血管周圍的淋巴組織，保留胸長神經(jīng)、胸背神經(jīng)及肩胛下血管。將乳腺從胸大肌筋膜淺面分離。切開皮膚后，在皮膚及淺筋膜之間向兩側(cè)潛行分離，保留供應(yīng)皮瓣的毛細(xì)血管網(wǎng)層。決定行左側(cè)乳腺癌根治術(shù)。引流管以負(fù)壓引流袋持續(xù)負(fù)壓吸引。以稀碘伏沖洗創(chuàng)面，徹底止血。將乳腺組織充分暴露。決定行右側(cè)乳房單純切除術(shù)。標(biāo)本及淋巴結(jié)送病理。引流管持續(xù)負(fù)壓吸引?？紤]皮瓣對合困難，擬行腹部皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)：取臍下一梭形切口（包括肚臍），切口長約25cm，切開皮膚及皮下脂肪組織，右側(cè)在腹直肌淺筋膜外進(jìn)行分離，穿支血管予以電凝止血；分離并保留肚臍；分離左側(cè)皮下組織，直至臍周4cm以內(nèi)，保留腹璧上動脈及其分支，沿中間切開左側(cè)腹直肌淺筋膜直至肋下，分離腹直肌終點(diǎn)并離段，保留左腹璧上動脈血供，分離左腹直?。粚⑷榉繀^(qū)皮下與腹部皮下貫通，將帶左腹直肌及左腹璧上動脈的腹璧皮瓣通過貫通處轉(zhuǎn)移至乳房區(qū)，檢查血供完好，將皮瓣下部固定于第六肋，于腋窩處放置一引流管，以溫生理鹽水沖洗創(chuàng)面，徹底止血。將乳房向外側(cè)牽拉，切除淋巴脂肪組織。自背闊肌前緣向內(nèi)側(cè)分離肩胛下血管，清除肩胛下血管周圍的脂肪結(jié)締組織。然后分離暴露胸大肌、胸小肌，于胸大肌外側(cè)緣潛行解剖胸肌間隙，清除脂肪結(jié)締組織。分離范圍上起鎖骨，下至腹直肌上方，內(nèi)抵胸骨正中線，外測至背闊肌前緣。以腫瘤切口為中心，環(huán)繞乳房作一橫型梭狀切口，切口距腫瘤邊緣4cm左右。左乳癌改良根治術(shù)＋腹部皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù)患者今取仰臥位，麻醉達(dá)成后，常規(guī)消毒鋪巾，探查見左乳乳頭上方一大小約5cm，質(zhì)硬，界欠清，活動欠佳，與皮膚輕度粘連，與胸壁無粘連，腋窩可及數(shù)枚淋巴結(jié)，質(zhì)硬，活動欠佳；右乳無殊；取左乳腫塊部位約3cm長切口，切開皮膚，切除部分腫瘤，送冰凍病理，結(jié)果示：左乳腺浸潤性導(dǎo)管癌。術(shù)中出血100ml，術(shù)程順利，病人安返病房。于腋窩處放置一引流管，持續(xù)負(fù)壓吸引。將胸肌間淋巴結(jié)、腋淋巴結(jié)整塊切除，保留胸大肌、胸小肌、肩胛下血管以及胸長和胸背神經(jīng)。自背闊肌前緣向內(nèi)側(cè)分離肩胛下血管，清除肩胛下血管周圍的脂肪結(jié)締組織。然后分離暴露胸大肌、胸小肌，于胸大肌外側(cè)緣潛行解剖胸肌間隙，清除脂肪結(jié)締組織。清理皮瓣多余脂肪，保留供應(yīng)皮瓣的毛細(xì)血管網(wǎng)層。術(shù)中冰凍病理報(bào)告：左乳浸潤性導(dǎo)管癌。乳腺單切+術(shù)中冰凍+改良根治切除術(shù)硬膜外阻滯達(dá)成后，平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，以腫瘤為中心，環(huán)繞乳頭作一橫梭型切口，用蚊式鉗夾持皮下組織牽開，以電刀在乳腺組織和皮下組織之間，適當(dāng)游離皮瓣，將乳腺組織充分暴露。清點(diǎn)紗布器械無誤后，縫合皮膚。以蒸餾水沖洗創(chuàng)面，徹底止血。將乳腺從胸大肌筋膜淺面分離，然后分離胸大肌、胸小肌間脂肪淋巴組織，在腋窩頂部解剖腋靜脈，清除腋血管神經(jīng)周圍的脂肪淋巴組織，分離前鋸肌、肩胛下肌和背闊肌的筋膜組織，最后將其與腋部淋巴結(jié)、脂肪組織、整個乳房成塊切除。切開皮膚后，在皮膚及淺筋膜之間向兩側(cè)潛行分離，保留供應(yīng)皮瓣的毛細(xì)血管網(wǎng)層。決定行乳腺癌改良根治術(shù)。術(shù)中出血少量，術(shù)程順利，病人安返。術(shù)中冰凍報(bào)告：纖維腺瘤。作左腋前斜切口切開皮膚，暴露乳腺組織，探查見左乳外上象限內(nèi)約3*，質(zhì)中。腺瘤切除術(shù)硬膜外阻滯達(dá)成后，平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，作右乳暈旁弧型切口切開皮膚，暴露乳腺組織，探查見右乳外下象限內(nèi)約2*，質(zhì)中。引流管以負(fù)壓引流袋持續(xù)負(fù)壓吸引。以稀碘伏沖洗創(chuàng)面，徹底止血。將病變區(qū)及包括腫瘤在內(nèi)的乳腺組織充分暴露。術(shù)中出血少量，術(shù)程順利，病人安返。結(jié)扎切面出血點(diǎn)，縫合切面。向下分離右側(cè)甲狀腺下極，暴露喉返神經(jīng)，避開喉返神經(jīng)，離斷結(jié)扎甲狀腺下動靜脈，向上分離至甲狀腺中極，結(jié)扎離段中靜脈，分離結(jié)扎甲狀腺上極動靜脈；保留甲狀腺峽部，用數(shù)把血管鉗夾住甲狀腺組織，邊鉗夾邊切除，切除右側(cè)甲狀腺約85％甲狀腺，保留背面少量被膜。牽開上下皮瓣，用止血鉗提起頸白線兩側(cè)組織， 切開頸白線直達(dá)甲狀腺固有被膜，然后上下切開。用組織鉗牽開頸闊肌，用鹽水巾保護(hù)皮膚，在頸闊肌深面用電刀分離皮瓣，上至甲狀軟骨切跡，下至胸骨切跡，兩側(cè)越過胸鎖乳突肌前緣。甲狀腺腺葉切除術(shù)患者取仰臥位，肩部墊高，頸部過伸位，麻醉達(dá)成后，常規(guī)消毒鋪巾，在胸骨切跡上約一橫指處順皮紋方向作弧形領(lǐng)式切口（kocher 切口）。置一頸部引流管；仔細(xì)止血；清點(diǎn)器械無誤后，縫合皮下及皮膚層。結(jié)扎切面出血點(diǎn)，對攏縫合切面。決定行右甲狀腺腺葉切除術(shù)＋左側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)＋右側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃。探查見右側(cè)及峽部甲狀腺內(nèi)有數(shù)枚結(jié)節(jié)，暗紅色，質(zhì)硬，整個包繞氣管，局部侵犯氣管，并與雙側(cè)喉返神經(jīng)粘連，部分甲狀腺延伸致胸骨后方，周圍可見十?dāng)?shù)枚腫大淋巴結(jié)；質(zhì)硬，其中可見已腫大淋巴結(jié)與右側(cè)頸總動脈及右側(cè)頸內(nèi)靜脈粘連致密；左側(cè)探查未見結(jié)節(jié)。用組織鉗牽開頸闊肌，用鹽水巾保護(hù)皮膚，在頸闊肌深面用電刀分離皮瓣，上至甲狀軟骨切跡，下至胸骨切跡，兩側(cè)越過胸鎖乳突肌前緣。 右甲狀腺腺葉切除術(shù)＋左側(cè)甲狀腺次全切除術(shù)＋右側(cè)頸部淋巴結(jié)清掃患者取仰臥位，肩部墊高，頸部過伸位，麻醉達(dá)成后，常規(guī)消毒鋪巾，在胸骨切跡上約一橫指處順皮紋方向作弧形領(lǐng)式切口（kocher 切口）。置一頸部引流管；仔細(xì)止血；清點(diǎn)器械無誤后，依次縫合各層，表面皮膚以皮內(nèi)縫合法縫合。標(biāo)本送冰凍，結(jié)果示：右側(cè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進(jìn)。探查見患者右側(cè)甲狀腺大小約865cm3，內(nèi)有數(shù)枚結(jié)節(jié)，最大約2cm；左側(cè)大小約654cm3，內(nèi)未見結(jié)節(jié)。沿胸鎖乳突肌前緣切開筋膜，分離兩側(cè)胸鎖乳突肌與深面的頸前肌群的疏松間隙。依次切開皮膚、皮下組織和頸闊肌。術(shù)中出血少量，術(shù)程順利，病人安返。于左甲狀腺殘腔放置引流管一根，持續(xù)負(fù)壓吸引。同法離斷右甲狀腺血管，用數(shù)把血管鉗夾住甲狀腺組織，邊鉗夾邊切除，將右葉部分切除。分離左葉甲狀腺上極，結(jié)扎甲狀腺上動脈，用數(shù)把血管鉗夾住甲狀腺組織，邊鉗夾邊切除，將左葉部分甲狀腺連囊腫切除，送冰凍，縫合左葉殘面。用無菌紗布保護(hù)切口，牽開上下皮瓣，用血管鉗提起頸白線兩側(cè)組織，切開頸白線直達(dá)甲狀腺固有被膜。依次切開皮膚、皮下組織和頸闊肌。術(shù)中出血少量，術(shù)程順利，病人安返。于左甲狀腺殘腔放置引流管