【導(dǎo)讀】濟(jì)南軍區(qū)第一〇七醫(yī)院普通外科臨床技術(shù)操作規(guī)范

　　

【正文】 病變，應(yīng)記明距肛門(mén)的深度、部位、大小、性質(zhì)。有潰瘍者可用棉拭子 (以無(wú)菌生理鹽水浸濕 )拭潰瘍處采取標(biāo)本送細(xì)菌培養(yǎng)或作涂片鏡檢，注意有無(wú)活動(dòng)的阿米巴。 (5)如行活體組織鉗取時(shí)，必須避開(kāi)血管，鉗取米粒大小的腸粘膜一塊，切忌猛力撕拉，不可鉗取大塊組織，以操 作粘膜下層血管造成出血穿孔。取材創(chuàng)面處，立即用長(zhǎng)棉拭沾次碳酸鉍粉或其他止血粉涂布創(chuàng)口止血，或用 10%硝酸銀燒灼(應(yīng)復(fù)涂生理鹽水 )觀察局部確無(wú)出血后，始將窺鏡退出。 濟(jì)南軍區(qū)第一〇七醫(yī)院普通外科臨床技術(shù)操作規(guī)范 23 5 1)術(shù)后不適者，可服復(fù)方樟腦酊 4 毫升。 2)如行活體組織鉗取術(shù)，囑患者大便時(shí)勿過(guò)分用力，注意當(dāng)天及次日大便顏色及次數(shù)，如有大量出血及持久的劇烈腹痛，應(yīng)緊急處理及請(qǐng)外科會(huì)診。 腰椎穿刺術(shù) 1 主要診斷治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病及某些全身性疾病。 2 1)疑有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 (包括不明原因的驚厥或昏迷 )，需要抽取腦脊液作診斷者，腦膜炎治療過(guò)程中，需動(dòng)態(tài)觀察腦脊液改變以判斷療效者。 2)鞘內(nèi)注射藥物以治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥或浸潤(rùn) (如中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病等 )。 3)對(duì)某些病除抽取腦脊液作常規(guī)化驗(yàn)培養(yǎng)，測(cè)定顱內(nèi)壓力，同時(shí)可了解蛛網(wǎng)膜下腔有無(wú)出血阻塞等。 3 1)對(duì)于顱內(nèi)壓力明顯增高，尤以疑有顱內(nèi)占位性病變者，不宜穿刺，以免穿刺時(shí)突然放出腦脊液導(dǎo)致腦疝的危險(xiǎn)。若因診斷或治療，必須進(jìn)行穿刺時(shí)，應(yīng)先用脫水劑，以減輕顱內(nèi)壓。放液時(shí)，宜先用針芯阻慢腦脊液滴速，放出少量 (一般約放 1— 1 5ml)供化驗(yàn)用的腦脊液 后即行拔針。 2)穿刺部位有皮膚感染者。 3)休克、衰竭、病情危重者。 4 1)體位：患者側(cè)臥，背部與床邊呈垂直平面，助手立于操作者對(duì)面，左手繞過(guò)窩使下肢向腹部屈曲，右手按其枕部與頸后，使頭向胸部貼近，雙手抱膝，使錐間隙擴(kuò)張到最大限度，以便 于穿刺。 2)定位：一般選擇第 3— 4 或第 4— 5 腰椎間隙 (成人可選第 2 腰椎間隙 )。嬰幼兒因脊髓末端位置較低。穿刺點(diǎn)可在第 4— 5 腰椎間隙。 3)步驟：局部皮膚消毒，鋪以消毒孔巾，在穿刺部位皮內(nèi)、皮下和棘間韌帶注射1%普魯卡因作局部麻醉，切勿將普魯卡因 注入椎管內(nèi) (新生兒及小嬰兒可不必局部麻醉 )。操作后以左手拇指固定穿刺皮膚，右手持穿刺針 (新生兒及嬰幼兒可用濟(jì)南軍區(qū)第一〇七醫(yī)院普通外科臨床技術(shù)操作規(guī)范 24 短斜面的靜脈穿刺針 )，針尖斜面向上，垂直刺入，經(jīng)過(guò)皮下組織后，可將針頭略指向病兒頭端方向繼續(xù)進(jìn)針，經(jīng)韌帶到硬脊膜腔時(shí)，可感到阻力突然消失。刺入深度，兒童約 2— 4cm，然后將針芯慢慢抽出，即可見(jiàn)腦脊液自動(dòng)流出，測(cè)定滴速及壓力，并留標(biāo)本送驗(yàn)，然后將針芯插上，拔針后蓋以無(wú)菌紗布，用膠布固定。術(shù)后應(yīng)去枕平臥 4— 6 小時(shí)，以免發(fā)生穿刺后頭痛。 4)動(dòng)力試驗(yàn)：如疑診椎管阻塞時(shí)，可做動(dòng)力試驗(yàn)：當(dāng)穿刺成功有腦脊液流出時(shí) ，測(cè)定初壓后，由助手壓迫患者一側(cè)頸靜脈約 10 分鐘，正常壓迫后，腦脊液壓力應(yīng)立即上升為原來(lái)的一倍左右，壓力解除后，腦脊液壓力在 10— 20 秒內(nèi)迅速降至原來(lái)的水平，稱動(dòng)力試驗(yàn)陽(yáng)性。表示蛛網(wǎng)膜下腔通暢，若壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力不升高，則為動(dòng)力試驗(yàn)陰性，表示蛛網(wǎng)膜下腔完全阻塞。若壓力緩慢上升，放松壓力后又緩慢下降或不下降，則該動(dòng)力試驗(yàn)也為陰性，表示有不完全阻塞。 5 如放出腦脊液含有血色，應(yīng)鑒別是穿刺損傷出血抑或蛛網(wǎng)膜下腔出血，前者在腦脊液流出過(guò)程中血色逐漸變淡，腦脊液離心后清亮不黃，后者腦脊液與血均 勻一致。 三、 普通外科 醫(yī)療技術(shù)操作 規(guī)范 胸腔閉式引流術(shù) 1 (一 )急性膿胸及部分慢性膿胸仍有胸腔積膿者。 (二 )胸部開(kāi)放或閉合性損傷，肺及其它胸腔大手術(shù)后。 2 (一 )根據(jù)體征或胸部 X 線、超聲檢查，確定胸腔積液積氣部位，并在胸壁上予以標(biāo)記，以利于術(shù)中定位。 (二 )術(shù)前應(yīng)向病友介紹手術(shù)概要，爭(zhēng)取配合，危重病人應(yīng)向家屬說(shuō)明病情。 (三 )術(shù)前應(yīng)給予適量鎮(zhèn)靜劑。 3 (一 )患者取斜坡或側(cè)臥位，局麻。 濟(jì)南軍區(qū)第一〇七醫(yī)院普通外科臨床技術(shù)操作規(guī)范 25 (二 )在原胸壁標(biāo)記處作胸腔穿刺，確定位置 后，一般取 6— 8 肋間或合適的最低位引流，單純氣胸應(yīng)在鎖骨中線第二肋間放引流管，置引流管于胸腔后，將其固定于皮膚上，末端接水封瓶。 (三 )引流管放入胸腔之長(zhǎng)度一般不超過(guò) 4 5cm。 (四 )術(shù)中應(yīng)取胸腔積液作常規(guī)檢查、細(xì)菌培養(yǎng)并測(cè)定藥物敏感度。 4 (一 )保持引流管通暢。 (二 )首次排液排氣量應(yīng)適量，如發(fā)現(xiàn)病人有心慌、咳嗽、大汗、呼吸困難等縱膈擺動(dòng)征時(shí)立即停止，并予以適當(dāng)處理，待情況穩(wěn)定后再分次排液排氣，以保證充分引流。 (三 )逐日記錄引流的數(shù)量和性質(zhì)，鼓勵(lì)病人深呼吸及咳嗽，促進(jìn)肺擴(kuò)張，幫 助病人變換體位，以利引流。 (四 )定期胸透，了解胸腔引流情況。 胸腔減壓術(shù) 1 (一 )外傷性張力氣胸，胸腔大量積氣，引起呼吸困難者。 (二 )自發(fā)性張力性氣胸，經(jīng)胸穿不能緩解癥狀者。 2 (一 )急救時(shí)可末端有瓣膜裝置 (橡皮手指套 )，一端用線扎于針頭，盲端剪一小孔，或連接置于水封瓶中之排氣管的針頭，于鎖骨中線第二肋間刺入胸腔并固定之，進(jìn)行排氣。 (二 )情況許可時(shí)應(yīng)作胸腔置管閉式引流。 氣管導(dǎo)管吸引術(shù) 1 凡呼吸道有大量分泌物不能咳出的患者，均可行氣 管導(dǎo)管吸痰，以保持呼吸道通暢，防治肺部并發(fā)癥。 2 使患者頭部稍向后仰，用適當(dāng)?shù)南緦?dǎo)尿管由鼻孔插入，經(jīng)咽喉進(jìn)入氣管，并上濟(jì)南軍區(qū)第一〇七醫(yī)院普通外科臨床技術(shù)操作規(guī)范 26 下移動(dòng)，開(kāi)動(dòng)連接導(dǎo)管的吸引器吸除分泌物，每次以 3— 5 分鐘為宜。 心臟按摩術(shù) 1 各種創(chuàng)傷、電擊、窒息、麻醉手術(shù)、心導(dǎo)管術(shù)、心血管造影術(shù)及休克所致的循環(huán)驟停 (如心室纖顫、反射性心跳驟停、心縮失效 )，應(yīng)立即作人工呼吸，爭(zhēng)取時(shí)間作氣管內(nèi)插管術(shù)，同時(shí)進(jìn)行心臟按摩。 2 (一 )胸外心臟按摩術(shù)：患者平臥，術(shù)者雙手加壓于胸骨，使之下陷 3— 5cm，隨之放松，每分 鐘 60— 70 次，至心跳恢復(fù)為止。 (二 )胸內(nèi)心臟按摩術(shù)：患者平臥或稍向右側(cè)臥位，經(jīng)第四肋間常規(guī)進(jìn)胸，必要時(shí)切開(kāi)心包。用單手或雙手以 80 次 /分的速度按壓心臟。在按摩的同時(shí)用“三聯(lián)針”心內(nèi)注射，亦可以配合使用心臟電擊起搏除顫。待心搏恢復(fù)，血壓回升后即可停止按摩，心電圖提示竇性心律后常規(guī)關(guān)胸。在上腹部手術(shù)中，如遇到循環(huán)驟停時(shí)，可以從膈下按摩心臟，維持循環(huán)，并適時(shí)開(kāi)胸按摩心臟。 3 (一 )心臟按摩必須及時(shí)、有效。因此開(kāi)胸按摩的時(shí)間應(yīng)在心音消失后 3— 5 分鐘內(nèi)進(jìn)行。 (二 )開(kāi)胸按摩心臟應(yīng)力求用力均勻 ，不應(yīng)過(guò)分牽動(dòng)心臟。有病變的心臟慎防擠破。 (三 )電擊傷忌用腎上腺素。 4 嚴(yán)密觀察血壓、脈搏。使用抗菌素預(yù)防感染。糾正水電解質(zhì)失衡，但輸液量應(yīng)控制。給氧吸入。記出入水量。 腹膜后充氣造影術(shù) 1 1)腎上腺增生或腫瘤 2)腎臟腫瘤 3)腹膜后腫塊 濟(jì)南軍區(qū)第一〇七醫(yī)院普通外科臨床技術(shù)操作規(guī)范 27 2 1)術(shù)前灌腸及備皮 2)病員頭低位，俯臥或側(cè)臥，常規(guī)消毒皮膚及鋪洞巾。 3)局麻，術(shù)者左手食指伸入肛門(mén)，右手執(zhí) 20 號(hào)腰穿針，由肛門(mén)與尾骨尖之間皮膚刺入，在直腸與骶骨間隙前進(jìn)約 6— 7 厘米。 4)拔出 針芯，抽吸無(wú)回血，接上三通針頭，側(cè)方接氧氣瓶，后方接 100 毫升注射器，檢查各處勿使漏氣，開(kāi)始注氣。開(kāi)始稍有阻力，以后阻力消失。 5)注氣量：按 15— 20 毫升 /公斤體重計(jì)算。注氣后，可有腰酸及輕度腹脹感。 6)拔出針頭，透視查看氣體彌散情況，必要時(shí)可讓病人起坐 3 分鐘。待兩腎區(qū)充氣良好時(shí)，攝前后位、側(cè)位或斜位片。 7)腹膜后充氣與腎盂造影聯(lián)合應(yīng)用，如采用斷層攝片，診斷價(jià)值更高。 8)術(shù)后臥床 3 天，以防氣體升入縱膈壓迫引起呼吸困難。 肝穿刺膽道造影術(shù) 對(duì)阻塞性黃疸病人的原因，部位及程度的診斷較為困難 ，因這類病人多數(shù)屬于肝功能不良或肝外膽道異常的病例，故排泄性膽道造影受到一定限制，如膽紅質(zhì)大于 3mg%的人，排泄性膽道造影基本上不能顯影，而膽管下端括約肌功能失調(diào) (松弛 )特別是已經(jīng)作過(guò) Oddis 括約肌切開(kāi)或成形術(shù)的病人，或膽總管十二指腸吻合的病人，因不能使造影劑保留于膽道內(nèi)，很難獲得清晰的影像。膽囊造影不能顯影時(shí)，只能判斷膽囊無(wú)功能或膽囊管有梗阻，難以肯定病變的原因和性質(zhì)。而經(jīng)肝穿刺膽道造影，可不受這些條件的限制，顯示清晰和完整的膽道影像。如果多次穿刺失敗則提示膽管不擴(kuò)大，從而直接或間接地提供了有肝膽疾患的 診斷證據(jù)，可協(xié)助非外科性肝膽疾病的診斷。 經(jīng)皮肝穿刺膽道造影術(shù) (PTC) 1 1)膽總管、肝內(nèi)膽管的先天性畸形。 2)肝內(nèi)、外膽道結(jié)石。 3)膽道內(nèi)、外腫瘤阻塞或壓迫。 4)多次膽道手術(shù)后綜合癥或有膽管損傷、狹窄引起肝內(nèi)膽管的擴(kuò)張。 濟(jì)南軍區(qū)第一〇七醫(yī)院普通外科臨床技術(shù)操作規(guī)范 28 5)原因不明的膽絞痛。 6)排泄性膽道造影或逆行胰管造影失敗或影像模糊不能確診者。 7)對(duì)一些病史上有過(guò)黃疸，而現(xiàn)在已基本或完全消退，但仍懷疑其膽道有不完全梗阻者。 2 1)有出血傾向者，或凝血酶元時(shí)間低于 12%者。 2)對(duì)碘及造影 劑過(guò)敏者。 3)高熱或持續(xù)發(fā)熱 38℃左右， (因膽道感染而發(fā)熱的病人則并非絕對(duì)禁 忌，但在作 PTC 或 OTC 時(shí)需考慮置管引流 )。 4)一般情況太差或嚴(yán)重貧血。 5)心、肝、腎功能有嚴(yán)重?fù)p害者。 6)極度黃疸，合并有腹水者 (有少量腹水并非絕對(duì)禁忌 )。 7)嚴(yán)重的絞痛發(fā)作，剛停止者。 8)不準(zhǔn)備和不能耐受手術(shù)者。 3 1)測(cè)定凝血時(shí)間和凝血酶元時(shí)間。 2)碘過(guò)敏試驗(yàn)。 3)普魯卡因過(guò)敏試驗(yàn)。 4)術(shù)前兩天肌注止血?jiǎng)S生素 K 10mg，一日 2 次。 5)術(shù)前兩天使用抗菌素， (青霉素 80 萬(wàn) U 鏈霉素 0 5g或慶大霉素 8 萬(wàn) U)，一日兩次。 6)訓(xùn)練病人暫停呼吸。 7)檢查當(dāng)天禁食。 8)檢查當(dāng)天灌腸。 9)術(shù)前半小時(shí)肌注巴比妥鈉 0 1g 或安定 10mg。 4 經(jīng)皮肝穿刺膽道造影的途徑可分三類，即前徑路、后徑路及側(cè)徑路，目前從側(cè)徑路使用者較多，成功率較前兩者為高。 患者平臥于 X 線診斷臺(tái)上，右側(cè)胸部常規(guī)消毒及鋪巾，取右腋中線與第 8 肋間交界處為穿刺點(diǎn)，取何肋間視肝臟的位置高低而定，用 1%普魯卡因局部麻醉，濟(jì)南軍區(qū)第一〇七醫(yī)院普通外科臨床技術(shù)操作規(guī)范 29 囑病人暫停呼吸片刻，以 PTC 針 7 號(hào)腰穿針 (長(zhǎng) 8cm)代替，針向劍突方向水平刺入肝組織，其深度視病人的胸圍寬度而定，一般 8— 10cm 已足夠，接上 5ml 注射器，邊吸邊向后退，如進(jìn)入膽管即可抽出膽液，膽液的顏色可分為深綠色、黃色、無(wú)色或稍帶血性，取少許作細(xì)菌培養(yǎng)，然后可緩慢地注入造影劑 20— 40ml，(25%膽影葡胺或 30— 38%泛影葡胺 )拔除穿刺針后，在 X 線平臺(tái)上將病人向左移動(dòng)一周攝正位和左前斜位 X 線相。如未穿刺到膽管可變換穿刺點(diǎn)再穿刺，經(jīng)多次改變方向及穿刺后仍未能刺入膽管，則宜中止操作，必要時(shí)可待 3— 5 天后再穿刺。 5 1)術(shù)后臥床休息一天。 2)術(shù)后禁食一天，可給靜脈輸液。 3)繼續(xù)使用抗菌素和止血?jiǎng)?3— 5 天。 4)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏和體溫的變化。 5)注意腹部情況，有無(wú)內(nèi)出血或膽汁性腹膜炎的發(fā)生。 6)如內(nèi)出血或膽汁性腹膜炎發(fā)生后應(yīng)立即施行手術(shù)。 經(jīng)腹小切口開(kāi)放性肝穿刺膽道造影術(shù) (OTC) 1 PTC。 2 患者平臥于 X 線檢查臺(tái)上，上腹部皮膚常規(guī)消毒、鋪巾， 1%普魯卡因局部麻醉于上腹劍突下正中線作一長(zhǎng)約 3cm 的縱切口，切開(kāi)腹白線及腹膜，顯露肝右外葉之下部，選用長(zhǎng)度為 25cm，外徑 1 5mm，內(nèi)徑 1mm 配有鋼絲連接針芯， (長(zhǎng)15cm)的聚氟乙烯導(dǎo)管，以 30176。 — 45176。角度刺入肝左外葉，針刺方向應(yīng)指右肝中央?yún)^(qū)域，刺入深度 10— 12cm，拔出針芯接上 5ml 注射器，邊吸邊退，如抽得血液可退出少許，當(dāng)進(jìn)入膽管即可抽出膽液，或聚 乙烯管內(nèi)為血性膽液 (色澤較血性液稍淡 )，混有血液的膽汁帶有粘絲特性，滴于紗布上可見(jiàn)血跡周?chē)庶S色，用生理鹽水沖洗后再抽吸，可吸出為黃色膽汁，此時(shí)退管時(shí)血液進(jìn)入膽道所致，此時(shí)注入造影劑 (25%— 50%，膽影葡胺 20— 40ml)，即取正位，左前或右前斜位攝片，閱片后認(rèn)為造影滿意 ，盡量抽出造影劑以減低膽道內(nèi)壓避免術(shù)后藥物刺激反應(yīng)，最后拔出導(dǎo)管，肝表面穿刺孔處用 4 號(hào)絲線縫合一針，可防止出血及膽汁濟(jì)南軍區(qū)第一〇七醫(yī)院普通外科臨床技術(shù)操作規(guī)范 30 外漏，如果需要肝臟組織學(xué)診斷，可在直視下采取活檢，創(chuàng)面應(yīng)予縫合，如造影確診為膽道或胰頭部惡性腫瘤，則可考慮同時(shí)進(jìn)行經(jīng)胃右網(wǎng)膜靜脈插管作門(mén)靜脈造影，借以了解門(mén)靜脈系統(tǒng)有無(wú)累及。造影完畢切口逐層縫合。 超聲引導(dǎo)下穿刺診治常規(guī) 1 1)適應(yīng)癥：腹腔臟器肝膽胰腎等占位性病變，腹腔內(nèi)腫塊需檢查以定病變的病理性質(zhì)。 2)禁忌癥：肝及腹腔內(nèi)包囊蟲(chóng)病，肝