普通外科外科新理念損傷控制性手術(shù)-在線瀏覽
2025-07-12 21:01本頁(yè)面
【正文】 ? DCS 的起源 ? DCS 提出 ? DCS 發(fā)展 ? DCS 深化 損傷控制理念的形成 2 ? 起源可以追溯到 20世紀(jì)前期，二次世界大戰(zhàn)至越南戰(zhàn)爭(zhēng)期間 由于受戰(zhàn)爭(zhēng)環(huán)境，一時(shí)間可能產(chǎn)生大批的傷員，加上條件的限制， 分級(jí)救治和 Ⅱ 期手術(shù)的概念在戰(zhàn)傷救治中得到充分發(fā)展，并成為創(chuàng)傷救治的標(biāo)準(zhǔn)程序 雛形 ? 當(dāng)時(shí) Pringle、 Halsted、 Schroeder等分別報(bào)道了肝 損傷后填塞止血和早期終止剖腹手術(shù)的方法 ? 二戰(zhàn)結(jié)束前，該技術(shù)一直是肝損傷的主要治療措施 然而， 1955年以后，隨著外科技術(shù)的進(jìn)步，加之文獻(xiàn)報(bào)道填塞術(shù)后組織壞死、感染及再出血等并發(fā)癥，“填塞”不再作為主流外科技術(shù)而逐年棄用 ? 此期間，以肝葉切除止血為代表大量高難度、復(fù)雜、耗時(shí)的手術(shù)應(yīng)用于多發(fā)傷的救治 尤其上世紀(jì) 50～ 70年代 隨著，麻醉學(xué)的發(fā)展、 ICU的出現(xiàn)及外科手術(shù)水平的提高 使得創(chuàng)傷期確定性治療的概念風(fēng)靡一時(shí) 主張患者生命體征穩(wěn)定或趨向穩(wěn)定時(shí)，對(duì)多個(gè)部位創(chuàng)傷同時(shí)或先后進(jìn)行確定性手術(shù)治療，以期在最短的時(shí)間內(nèi)修復(fù)所有創(chuàng)傷 多數(shù)學(xué)者 10多年過(guò)去后，人們?cè)诳偨Y(jié)上述治療的結(jié)果時(shí) ? 技術(shù)的提高患者的死亡率卻沒(méi)有明顯降低。 ? Gawande于 2021年在 《 新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志 》 上著文描述損傷控制性手術(shù)在戰(zhàn)傷中的實(shí)際應(yīng)用。傷后 36h，傷員達(dá)美國(guó)Walter Reed總醫(yī)院，然后進(jìn)行了分期手術(shù)治療，最終傷員的左面部損毀，右手喪失，經(jīng)腹部手術(shù)重建了腸管的連續(xù)性，一下肢在膝上截肢，另一下肢為髖關(guān)節(jié)解脫，傷殘甚重，但他獲得了生存。 ? DCS是指針對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行階段性修復(fù)的外科策略，旨在避免由于嚴(yán)重創(chuàng)傷病人生理潛在能的耗竭、避免“死亡三聯(lián)征（體溫不升、酸中毒和凝血障礙） the deadly triad of hypothermia， acidosis， and coagulopathy”出現(xiàn)，損傷的因素相互促進(jìn)，而成為不可逆的病理過(guò)程，其目的在于降低嚴(yán)重創(chuàng)傷的死亡率。當(dāng)病人送到急診時(shí)其生理功能幾乎耗竭，由于存在嚴(yán)重的內(nèi)環(huán)境紊亂，多表現(xiàn)為“死亡三聯(lián)征”（ the deadly triad of hypothermia， acidosis， and coagulopathy） 大量失血是嚴(yán)重?fù)p傷后機(jī)體病理生理改變的基礎(chǔ) ? 即病人的生理狀態(tài)呈螺旋式惡化，這一惡性循環(huán)的特征是 低溫、凝血障礙和代謝性酸中毒三聯(lián)征 ，最終導(dǎo)致機(jī)體生理耗竭。 （ 1）體溫不升（低溫） ? 失血、大量液體復(fù)蘇 ? 體腔暴露使熱量丟失增加 ? 加之產(chǎn)熱功能損害 ? 嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中心溫度明顯降低 因 （ 1）體溫不升（低溫） 低體溫會(huì)導(dǎo)致 1. 心律失常 2. 心搏出量減少 3. 外周血管阻力增加 4. 血紅蛋白氧離曲線左移 5. 氧釋放減少 6. 并且抑制凝血激活途徑導(dǎo)致凝血障礙 7. 低溫還可抑制免疫監(jiān)視系統(tǒng)功能 果 ? Burch等定量監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷后剖腹手術(shù)中病人的體溫丟失，發(fā)現(xiàn)即使對(duì)靜脈輸液、麻醉吸入氣體及空氣對(duì)流毯等均施行加溫，病人剖腹手術(shù)中每小時(shí)的體溫丟失量至少為 ℃ ?故他們認(rèn)為迅速終止剖腹手術(shù)的主要作用是限制熱量丟失，恢復(fù)溫度敏感性凝血功能。 （ 3）代謝性酸中毒 a) 持續(xù)低灌注狀態(tài)下細(xì)胞能量代謝由需氧代謝轉(zhuǎn)換
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