普通外科外科新理念損傷控制性手術(shù)-預(yù)覽頁
【正文】 操作，維護(hù)病人的生理機(jī)制，控制傷情 的進(jìn)一步惡化，使遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷的病人獲得復(fù)蘇的時(shí)間和機(jī)會(huì)， 然后再進(jìn)行完整、合理的手術(shù)或分期手術(shù) 。 ? Gawande于 2021年在 《 新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志 》 上著文描述損傷控制性手術(shù)在戰(zhàn)傷中的實(shí)際應(yīng)用。 ? DCS是指針對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行階段性修復(fù)的外科策略，旨在避免由于嚴(yán)重創(chuàng)傷病人生理潛在能的耗竭、避免“死亡三聯(lián)征（體溫不升、酸中毒和凝血障礙） the deadly triad of hypothermia， acidosis， and coagulopathy”出現(xiàn)，損傷的因素相互促進(jìn)，而成為不可逆的病理過程，其目的在于降低嚴(yán)重創(chuàng)傷的死亡率。 （ 1）體溫不升（低溫） ? 失血、大量液體復(fù)蘇 ? 體腔暴露使熱量丟失增加 ? 加之產(chǎn)熱功能損害 ? 嚴(yán)重創(chuàng)傷患者中心溫度明顯降低 因 （ 1）體溫不升（低溫） 低體溫會(huì)導(dǎo)致 1. 心律失常 2. 心搏出量減少 3. 外周血管阻力增加 4. 血紅蛋白氧離曲線左移 5. 氧釋放減少 6. 并且抑制凝血激活途徑導(dǎo)致凝血障礙 7. 低溫還可抑制免疫監(jiān)視系統(tǒng)功能 果 ? Burch等定量監(jiān)測(cè)創(chuàng)傷后剖腹手術(shù)中病人的體溫丟失，發(fā)現(xiàn)即使對(duì)靜脈輸液、麻醉吸入氣體及空氣對(duì)流毯等均施行加溫，病人剖腹手術(shù)中每小時(shí)的體溫丟失量至少為 ℃ ?故他們認(rèn)為迅速終止剖腹手術(shù)的主要作用是限制熱量丟失，恢復(fù)溫度敏感性凝血功能。 這種“細(xì)胞供養(yǎng)不足（ cell hypoxia）與“細(xì)胞氧合不良（ cell dysoxia）”不同，后者表現(xiàn)為線粒體仍處于富氧狀態(tài)，但細(xì)胞水平的微循環(huán)氧分流不足，沒有足夠的氧供以維持有氧代謝。 ? 以上變化進(jìn)而引起循環(huán)、呼吸、泌尿、消化和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙，導(dǎo)致 RDS和（或） MOF的發(fā)生。當(dāng)出現(xiàn)三聯(lián)征的某一二項(xiàng)，同時(shí)存在下列情況之一者，宜考慮施行損傷控制性手術(shù) （ 1） 多發(fā)傷，損傷嚴(yán)重度評(píng)分（ ISS） 35； （ 2） 血流動(dòng)力學(xué)極不穩(wěn)定； （ 3） 軀干高能量鈍性傷； （ 4） 軀干多發(fā)性穿透?jìng)? （ 5） 并發(fā)多臟器傷的嚴(yán)重腹部血管傷； （ 6） 嚴(yán)重戰(zhàn)傷； （ 7） 多體腔出血； （ 8） 多發(fā)傷且均較嚴(yán)重，難以確定優(yōu)先處理順序； （ 9） 胰十二指腸嚴(yán)重?fù)p傷； （ 10） 肝損傷伴肝后段下腔靜脈或肝靜脈主干破裂； （ 11） 嚴(yán)重腹部傷合并顱腦損傷； （ 12） 骨盆骨折血腫破裂或開放性骨盆骨折； （ 13） 腹腔內(nèi)臟器水腫嚴(yán)重?zé)o法常規(guī)關(guān)閉腹腔； （ 14） 傷情嚴(yán)重且估計(jì)手術(shù)時(shí)間 ≥90min； （ 15） 復(fù)蘇輸液量 ≥12021ml及或輸血量 ≥5000ml。 ? 以腹部多臟器損傷或伴有腹部嚴(yán)重 傷的多發(fā)傷為例，損傷控制性手術(shù) 分為 3個(gè)階段 1. 初步復(fù)蘇的同時(shí)進(jìn)行止血和污染控制手術(shù)，強(qiáng)調(diào)快速、簡(jiǎn)單、有效 控制出血可采用的方法： a) 結(jié)扎（如腎下下腔靜脈、髂靜脈、門靜脈）、 b) 側(cè)壁修補(bǔ)、 c) 紗布填塞（如肝周圍）、 d) 血管腔外氣囊壓迫、 e) 暫時(shí)性腔內(nèi)轉(zhuǎn)流或置入支架（如腸系膜上動(dòng)脈、髂動(dòng)脈）。 在 ICU繼續(xù)復(fù)蘇 重點(diǎn)是： 計(jì)劃性再手術(shù) ? 取出填塞物，全面探查、解剖重建
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