普通外科外科新理念損傷控制性手術(shù)(存儲(chǔ)版)
【正文】 得良好的療效 ? 相反復(fù)雜的高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、長(zhǎng)時(shí)間的麻醉進(jìn)一步加重 患者內(nèi)環(huán)境的紊亂，而引發(fā)病人術(shù)后的 MOF等嚴(yán)重 并發(fā)癥是導(dǎo)致患者死亡的主要原因 驚奇地發(fā)現(xiàn) ?20世紀(jì) 70年代以后，肝周紗布填塞技術(shù)又逐漸獲得認(rèn)可，并在某些嚴(yán)格適應(yīng)癥的病人中獲得較好的效果 ?Feliciano等在 1981年采用該技術(shù)治療 10例嚴(yán)重肝損傷大出血的病人，存活率達(dá) 90% ? 1983年 Stone等回顧總結(jié)了 31例嚴(yán)重創(chuàng)傷并發(fā)凝血障礙患者的救治經(jīng)驗(yàn)，他們發(fā)現(xiàn) 在創(chuàng)傷早期若施行簡(jiǎn)單的手術(shù)控制損傷，可以挽救原來(lái)認(rèn)為不可挽救的危重患者 ? 由于嚴(yán)重創(chuàng)傷患者初始手術(shù)期間經(jīng)常會(huì)發(fā)生威脅生命的體溫不升、 代謝性酸中毒和凝血障礙 ? 如果不采取簡(jiǎn)單有效的方法結(jié)束手術(shù)并糾正上述異常，患者的圍手 術(shù)期內(nèi)死亡率可達(dá) 90％ 以上 提出“損傷控制外科（ damage control surgery，DCS）”理念 Rotondo等和 Brenneman等分別報(bào)告了應(yīng)用 DCS救治嚴(yán)重多發(fā)傷患者的成功經(jīng)驗(yàn) 美國(guó)賓夕法尼亞大學(xué)的創(chuàng)傷治療小組制定了腹部貫通傷病人“損傷控制”的操作規(guī)范，包括控制出血后迅速結(jié)束手術(shù)，持續(xù)積極的 ICU復(fù)蘇以及再次確定性手術(shù)，這是文獻(xiàn)中“損傷控制性手術(shù)”的首次報(bào)道 1993年 DCS理論初步形成 ? 1997年， Rotondo等對(duì)過(guò)去 20年來(lái)采用“損傷控制”原則治療肝損傷的文獻(xiàn)進(jìn)行了回顧，所統(tǒng)計(jì)的 495例病人中，死亡率為 44%，并發(fā)癥發(fā)生率為 39%；合并肝外傷創(chuàng)傷的病人，死亡率增加到 60%，并發(fā)癥發(fā)生率增加到 43%；兩者相加，總死亡率為 52%，并發(fā)癥發(fā)生率為 40% ? 由于既往的臨床實(shí)踐中，這群極危重病人的存活率為 0 ? 所以，盡管“損傷控制性手術(shù)”的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率較高，其原則仍逐漸獲得認(rèn)可 ? 在阿富汗、伊拉克戰(zhàn)爭(zhēng)中，這一理念得到了進(jìn)一步深化。傷后 36h，傷員達(dá)美國(guó)Walter Reed總醫(yī)院，然后進(jìn)行了分期手術(shù)治療，最終傷員的左面部損毀，右手喪失，經(jīng)腹部手術(shù)重建了腸管的連續(xù)性，一下肢在膝上截肢，另一下肢為髖關(guān)節(jié)解脫，傷殘甚重，但他獲得了生存。 （ 3）代謝性酸中毒 a) 持續(xù)低灌注狀態(tài)下細(xì)胞能量代謝由需氧代謝轉(zhuǎn)換為乏氧代謝，導(dǎo)致體內(nèi)乳酸堆積 b) 升壓藥物及低溫所致心功能不全進(jìn)一步加重酸中毒 c) 而酸中毒又進(jìn)而損害凝血功能。通過(guò)簡(jiǎn)單有效的外科操作控制致命性的活動(dòng)性大出血和腹腔污染，避免嚴(yán)重腹腔感染的發(fā)生，進(jìn)一步通過(guò) ICU復(fù)蘇終止死亡三聯(lián)征的惡性循環(huán)，恢復(fù)患者創(chuàng)傷應(yīng)激儲(chǔ)備，提高再手術(shù)的耐受力 ? DCS理念更加符合多發(fā)傷患者的病理生理，既把創(chuàng)傷對(duì)患者的損害降到最低限度，又最大限度地保存機(jī)體生理功能，是兼顧整體和局部邏輯思維的充分體現(xiàn) ?大多數(shù)多發(fā)傷都可以通過(guò) Ⅰ 期確定性手術(shù)治愈，只有少數(shù)病人的生理潛能臨近或達(dá)到極限時(shí)，才須采用損傷控制手術(shù)－ ICU復(fù)蘇－計(jì)劃性再手術(shù)模式處理。 ? 快速關(guān)閉腹腔 ，可連續(xù)縫合腹壁全層或僅縫皮膚，有張力不易關(guān)閉者，可用人工生物材料（如聚丙烯網(wǎng)），或用剪開(kāi)的 3L輸液袋或集尿袋覆蓋缺損處，邊緣與腹壁縫合。 ? （取出填塞 /全面探查 /解剖重建） ? 其中關(guān)于救命手術(shù)的時(shí)間和計(jì)劃性再手術(shù)時(shí)機(jī)的把握是損傷控制策略成功的關(guān)鍵 第一次救命手術(shù)后 24～ 48h是
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