普通外科外科新理念損傷控制性手術(shù)(文件)
【正文】 菌群易位。 損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證 4 ? 適應(yīng)證的確定要求手術(shù)醫(yī)師能盡快判斷病人的損傷及生理狀況，預(yù)先作出判斷而不是在病人生理耗竭時(shí)才被迫實(shí)施 ? 因此，正確且熟練掌握損傷控制性手術(shù)適應(yīng)證是成功應(yīng)用這項(xiàng)技術(shù)的關(guān)鍵 1 凝血障礙 2 體溫不升 3 代謝性 酸中毒 公認(rèn)的適應(yīng)證是出現(xiàn)致死三聯(lián)征 凝血 障礙 臨床上表現(xiàn)為進(jìn)行性非機(jī)械性出血 實(shí)驗(yàn)室檢查 1. 發(fā)現(xiàn)血小板數(shù)量減少、功能受損 2. 凝血酶減少 3. 部分促凝血酶原激活時(shí)間（ PTT）延長（ 60s） 4. 凝血酶原時(shí)間（ PT）延長（ 19s） 5. 出血時(shí)間（ BT）延長 6. 凝血因子 Ⅴ 、 Ⅷ 減少 7. 纖維蛋白原裂解產(chǎn)物（ FDP）增加（纖維系統(tǒng)活化） 體溫 不升 中心溫度（ T） 34℃ （ T下降到 32℃ 即無生還希望） 體溫不升的相關(guān)原因有很多， 但開腹手術(shù)中的熱量丟失是最重要的因素 低體溫引起 心律失常、心輸出量減少、呼吸抑制、 神志模糊和凝血障礙，極易導(dǎo)致 MODS 代謝性 酸中毒 PH≤～ 全身組織持續(xù)性灌注不足、乳酸堆積是最基本原因 堿缺乏（ BD） ≥12～ 15mmol 是預(yù)測病人死亡的敏感標(biāo)準(zhǔn) ? 致命三聯(lián)征雖然意義重大，但臨床決策過程卻要復(fù)雜得多，還要考慮諸多因素。在兩次手術(shù)之間和確定性手術(shù)之后，還要嚴(yán)密觀察，警惕出現(xiàn)腹腔間隔綜合征，并使用抗菌藥物防治感染。 ? 恢復(fù)組織灌注； ? 充分的呼吸支持，糾正低血氧癥； ? 復(fù)溫； ? 糾正酸中毒（擴(kuò)容、供氧、血管活性藥物、堿性藥物）； ? 糾正凝血障礙（血小板、凝血因子、纖維蛋白原）。 ? 控制污染 可對破裂腸管進(jìn)行快速修補(bǔ)（如荷包縫合）、斷端結(jié)扎或用 U形釘釘合，置管引流。 ?類似指標(biāo)還可以舉出一些，重要的是手術(shù)醫(yī)師應(yīng)有全局觀點(diǎn)，審時(shí)度勢，果斷決策，切不可強(qiáng)求“畢其功于一役”，直到致死三聯(lián)征全部出現(xiàn)，已是無力回天 損傷控制策略的實(shí)施方法 5 ? 損傷控制手術(shù)分三個(gè)階段： ? 救命手術(shù) ? ICU復(fù)蘇 ? 計(jì)劃性再手術(shù) 包括 3個(gè)方面 1. 控制出血 （ Control haemorrhage）可采用填塞 /結(jié)扎 /側(cè)壁修補(bǔ) /血管腔外氣囊壓迫 /血管栓塞 /暫時(shí)性腔內(nèi)轉(zhuǎn)流等簡單有效 方法 2. 控制污染 （ Prevention contatmination）快速修補(bǔ) /殘端封閉 /簡單結(jié)扎 /置管引流等 3. 避免進(jìn)一步損傷和快速關(guān)腹 （ Avoid further injury）用巾鉗 /單層皮膚縫合 /人工材料 /真空包裹技術(shù)，突出強(qiáng)調(diào)有效、快速和簡單 ? 包括復(fù)溫（電熱毯 /暖水袋 /空調(diào) /熱濕水腹腔灌洗 /加熱輸液裝置）、 ? 糾正凝血障礙（血小板 /凝血因子 /纖維蛋白原）、呼吸機(jī)通氣支持、 ? 糾正酸中毒（擴(kuò)容 /吸氧 /血管活性物質(zhì) /堿性藥物） ? 及全面體檢避免漏診。 ? 如果外科醫(yī)師對這類病人的生理潛能耗竭狀態(tài)的嚴(yán)重性缺乏充分認(rèn)識(shí)，進(jìn)行 Ⅰ 期確定性手術(shù)，無疑給患者殘存的生理潛能 “雪上加霜
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