【正文】 astric duodenal ulcer)l 食管胃底靜脈曲張破裂出血 (bleeding from esophagogastric varices )l 急性胃黏膜病變 (acute gastric mucosal lesions)l 胃癌 (gastric carcinoma )l 膽道出血 (hemobilia)少見(jiàn)病因 l 賁門 (bēnm233。n)黏膜撕裂綜合征（ MalloryWeiss syndrome） l 恒徑動(dòng)脈破裂出血（ dieulafoy disease） l 胃、十二指腸間質(zhì)瘤 (gastrointestinal stromal tumor,GIST )出血 (chū xiě)病因第六十七 頁(yè) ，共八十八 頁(yè) 。對(duì)于上消化道大出血的病人，除非已處于休克中需立即搶救外，應(yīng)在較短時(shí)間內(nèi)，有目的、有重點(diǎn)地完成詢問(wèn)病史、體檢和化驗(yàn)、檢查等步驟，經(jīng)過(guò)分析，初步確定出血的病因和部位，從而 (c243。ng 233。r)采取及時(shí)、有效的措施考慮出血原因和部位 (b249。w232。i)的思路第六十八 頁(yè) ，共八十八 頁(yè) 。出血 (chū xiě)的臨床特點(diǎn)? 如果出血很急、量很多，則既有嘔血，也有便血；血液 (xu232。y232。)在胃腸內(nèi)停滯的時(shí)間很短，嘔血多為鮮血；由于腸蠕動(dòng)過(guò)速，便血也相當(dāng)鮮紅? 如果出血不很急，量也不很多，則常為便血，較少為嘔血 。血液在胃腸內(nèi)停滯的時(shí)間較長(zhǎng)，便血多呈柏油樣或紫黑色，嘔血多呈棕褐色第六十九 頁(yè) ，共八十八 頁(yè) 。? 血紅蛋白測(cè)定 (c232。d236。ng)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞比積? 肝功能? 血氨? 凝血功能實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn) (jiǎny224。n)第七十 頁(yè) ，共八十八 頁(yè) 。? 上消化道大出血的首選檢查方法，能明確出血的部位和性質(zhì)? 應(yīng)早期 (zǎoqī) （出血后 24小時(shí)內(nèi)）進(jìn)行，陽(yáng)性率高達(dá) 95%? 可同時(shí)進(jìn)行內(nèi)鏡止血治療（雙極電凝、微波、激光、套扎和注射硬化劑等） 胃鏡第七十一 頁(yè) ，共八十八 頁(yè) 。? 選擇性腹腔動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈造影以及超選擇性肝動(dòng)脈造影對(duì)確定出血部位尤有幫助? 每分鐘至少要有 示出血部位? 可將導(dǎo)管推進(jìn)至出血部位，進(jìn)行栓塞止血? 在出血量大內(nèi)鏡檢查和治療不易 (b249。 y236。)成功時(shí)， DSA可作為首選方法，因?yàn)樯舷来蟪鲅斡不T高壓所致出血外，大多為動(dòng)脈性出血數(shù)字減影血管 (xu232。guǎn)造影（ DSA）第七十二 頁(yè) ，共八十八 頁(yè) 。? B超、 CT和 MRI檢查有助于肝、膽和胰腺結(jié)石、膿腫或腫瘤等病變的發(fā)現(xiàn)及診斷? 螺旋 CT和 MRI還可進(jìn)行肝動(dòng)脈、門靜脈和膽道系統(tǒng)重建 (zh242。nɡ ji224。n)成像，幫助了解門靜脈直徑、有無(wú)血栓或癌栓以及膽道病變等影像學(xué)檢查 (jiǎnch225。)第七十三 頁(yè) ，共八十八 頁(yè) 。處理 (chǔlǐ)?非手術(shù)治療?手術(shù) (shǒush249。)治療第七十四 頁(yè) ，共八十八 頁(yè) 。l 開(kāi)放靜脈，建立１～２條大的靜脈輸液通道，以保證迅速補(bǔ)充血容量l 先輸注晶體液（平衡鹽溶液或乳酸鈉等滲鹽水），輸入量宜為失血量的 2～ 3倍l 人工膠體（羥乙基淀粉或明膠）擴(kuò)容效果好，是緊急補(bǔ)充血容量的最佳選擇 (xuǎnz233。)l 同時(shí)進(jìn)行血型鑒定、交叉配血和血常規(guī)、紅細(xì)胞比積檢查l 監(jiān)測(cè)生命體征和循環(huán)情況，作為補(bǔ)液、輸血的參考指標(biāo)非手術(shù)治療：復(fù)蘇 (f249。 sū)第七十五 頁(yè) ，共八十八 頁(yè) 。l 維生素 Kl、纖維蛋白原l H2受體拮抗劑和質(zhì)子泵抑制劑可抑制胃酸分泌、促進(jìn)止血l 血管加壓素可促使內(nèi)臟小動(dòng)脈收縮，減少血流量，從而達(dá)到止血作用l 特利加壓素（ terlipressin）是激素原，注射后穩(wěn)定釋放加壓素，副作用較輕l 生長(zhǎng)抑素抑制胃酸、胃蛋白酶及促進(jìn)胃液素分泌，并有效減少內(nèi)臟血流量，不僅是控制食管胃底靜脈曲張破裂出血最安全、有效的藥物，而且對(duì)潰瘍等其他原因 (yu225。nyīn)所致的出血也有效非手術(shù)治療：藥物 (y224。ow249。)止血第七十六 頁(yè) ，共八十八 頁(yè) 。? 應(yīng)用大量冰鹽水洗凈 (xǐ j236。nɡ)胃內(nèi)積血和血塊? 冰鹽水加腎上腺素 ～ ? 觀察出血是否持續(xù)以及出血速度，以決定是否需要改變治療方法 非手術(shù)治療：留置 (li zh236。)胃管第七十七 頁(yè) ，共八十八 頁(yè) 。對(duì)食管胃底靜脈曲張破裂 (p242。li232。)出血有暫時(shí)止血作用，為內(nèi)鏡或手術(shù)治療爭(zhēng)取時(shí)間非手術(shù)治療：三腔二囊管第七十八 頁(yè) ，共八十八 頁(yè) 。? 通過(guò)內(nèi)鏡可診斷出血原因，也可通過(guò)噴灑止血藥、電凝、激光或微波止血? 對(duì)食管 (sh237。guǎn)胃底靜脈曲張可局部注射硬化劑或套扎出血靜脈止血非手術(shù)治療：內(nèi)鏡止血 (zhǐ xu232。)第七十九 頁(yè) ，共八十八 頁(yè) 。食管靜脈曲張 (j236。ngm224。iqūzhāng)套扎治療第八十 頁(yè) ，共八十八 頁(yè) 。胃鏡鈦夾治療賁門黏膜 (ni225。nm243。)撕裂綜合征第八十一 頁(yè) ，共八十八 頁(yè) 。? 適用于各種原因引起的，或部位不明、原因不詳經(jīng)內(nèi)科治療無(wú)效 (wxi224。o)的胃腸道大出血? 通過(guò)用明膠海綿微?；蛭⑿′撊λㄈ鲅?jiǎng)用}達(dá)到止血目的非手術(shù)治療： ＤＳＡ 治療 (zh236。li225。o)第八十二 頁(yè) ，共八十八 頁(yè) 。十二指腸 (sh237。 232。rzhǐch225。ng)出血栓塞前 十二指腸出血 (chū xiě)栓塞后第八十三 頁(yè) ，共八十八 頁(yè) 。嚴(yán)重上消化道出血的緊急 (jǐnj237。)處理? 迅速恢復(fù)病人的生命體征并使病情穩(wěn)定? 評(píng)估出血及其嚴(yán)重程度? 確定出血部位 (b249。w232。i)? 確定上消化道出血最可能原因? 急診全上消化道內(nèi)鏡檢查及治療? 積極地手術(shù)治療第八十四 頁(yè) ，共八十八 頁(yè) 。上消化道大出血經(jīng)過(guò)積極的初步處理后，血壓、脈率仍不穩(wěn)定，應(yīng)考慮早期行剖腹探查，以期找到病因，進(jìn)行確定性治療切記避免無(wú)任何檢查直接 (zh237。jiē)手術(shù)探查！剖腹 (pōu f249。)探查第八十五 頁(yè) ，共八十八 頁(yè) 。急診手術(shù) (shǒush249。)適應(yīng)證? 難以控制的急性大出血? 持續(xù)出血或出血停止后再出血? 出血同時(shí)伴有腹膜炎，懷疑有某種臟器穿孔存在? 引起出血的病變需要及時(shí)外科治療? 內(nèi)鏡檢查 (jiǎnch225。)發(fā)現(xiàn)有黏膜血管裸露而有可能再出血，或發(fā)現(xiàn)較大動(dòng)脈性出血第八十六 頁(yè) ，共八十八 頁(yè) 。感謝感謝 (gǎnxi232。)聆聽(tīng)！聆聽(tīng)！第八十七 頁(yè) ，共八十八 頁(yè) 。內(nèi)容 (n232。ir243。ng)總結(jié)普通外科急危重癥的 診 斷 處 理 (chǔlǐ)。多數(shù) 傷 者借 臨 床表 現(xiàn) 可確定內(nèi) 臟 是否受 損 ，但仍有不少 傷 者的 診 斷并不容易。假陽(yáng)性率低，假陰性率 約 7%～ 14％。 檢查 范 圍 上至乳 頭 、下至腹股溝。腹式呼吸：腹式呼吸運(yùn) 動(dòng) 減弱或完全消失 → 急性腹膜炎。血 電 解 質(zhì) ：水、 電解 質(zhì) 代 謝 狀況。治 療 ：部分出血性或栓塞性病 變 ，可行 選擇 性 動(dòng) 脈栓塞止血。病情 觀 察 過(guò)程中：禁用 嗎 啡 類 止痛 藥 ，以防掩蓋病情。感 謝 聆聽(tīng)第八十八 頁(yè) ，共八十八 頁(yè) 。