【正文】 或插管分次注入水； （2）靜脈補液：％氯化鈉液，以等滲鹽水為主，有休克者間斷輸膠體液；血壓正常而血漿滲透壓明顯升高者（＞350mosm／L）~％氯化鈉液； （3）小劑量胰島素治療：參考DKN節(jié)處理； （4）補鉀：同糖尿病酮癥酸中毒； （5）防治腦水腫、心功能不全、腎功能衰竭等并發(fā)癥。低血糖危象 【 病史采集 】 1．過去病史、進食情況、運動； 2．糖尿病治療情況； 3．癥狀： （1）交感神經(jīng)過度興奮的癥狀：饑餓感、惡心、嘔吐、軟弱、無力、緊張、焦慮、心悸、出冷汗、面色蒼白、血壓低或高、反射亢進、手足顫動； （2）腦功能障礙表現(xiàn)：頭痛、頭暈、視物不清、眼肌癱瘓、反應遲鈍、昏睡、大小便失禁、昏迷。 【 體格檢查 】 1．生命體征、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)檢查； 2．其它。 【 實驗室檢查 】 1．血糖＜、尿糖、尿酮、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、垂體激素檢查； 2．B超、CT（必要時）、心電圖。 【 診 斷 】 1．低血糖癥狀、體征； 2．血糖＜； 3．立即給予葡萄糖治療后可緩解癥狀，神志好轉(zhuǎn)。 【 鑒別診斷 】 與反應性低血糖、早期糖尿病、降糖藥物過量、肝臟疾病或長期嗜酒者、腎上腺皮質(zhì)危象等鑒別。 【 治療原則 】 1．急診處理： （1）立即取血送檢血糖、血胰島素（有條件者）； （2）開放靜脈 首劑靜注50％葡萄糖40~60ml，然后繼用5％~10％葡萄糖靜點，直到病人清醒、血糖正常； （3）定時監(jiān)測血糖。 2．嚴重、頑固的低血糖者考慮使用下列藥物： （1）皮下或肌注腎上腺素； （2）靜點氫化考的松； （3）肌注胰高血糖素。 3．低血糖的病因治療：病人恢復后盡快查明低血糖的病因和誘因，治療原發(fā)病和消除誘因。乳酸性酸中毒 【 病史采集 】 1．糖尿病病人服用雙胍尖九糖藥特別是降糖靈史； 2．腎功不全的表現(xiàn)； 3．呼吸的改變； 4．酸中毒、缺氧的表現(xiàn)等。 【 輔助檢查】 1．尿糖及尿酮體：（－）~（＋）； 2．血滲透壓正常； 3．血氣與電解質(zhì)：血ＰＨ明顯降陰離子間隙明顯擴大； 4．血乳酸水平顯著升高，超過5mmol/L（～／L）； 5．血常規(guī)、腎功、肝功。 【 診 斷 】 2月內(nèi)沒有特殊臨床表現(xiàn)。凡可疑病人，特別有慢性缺氧疾病，肝、腎功能障礙和DBI應用史者應進一步作實驗室檢查，血乳酸＞5mmol／L，血碳酸氫鈉〈20mmol／L，陰離子間隙＞18mmol／L，血PH〈，即可診斷。 【 鑒別診斷 】 1．糖尿癥酮癥酸中毒與高滲性非酮癥糖尿病昏迷； 2．尿毒癥酸中毒：慢性腎病史，Bun、Cr升高； 3．其他原因酸中毒：原發(fā)病病癥。 【 治療原則 】 1．立即給堿性藥，糾正酸中毒，一般用等滲碳酸氫鈉，總量500~1500ml／4h，監(jiān)測血鈉、血鉀、血PH； 2．在中心靜脈壓（CVP）監(jiān)護下大量補生理鹽水，必要時輸適量的新鮮血或血漿； 3．吸氧； 4．可同時用二氯乙酸； 5．腹膜透析； 6．對糖尿病乳酸酸中毒病人可用葡萄糖加胰島素和碳酸氫鈉同時靜脈滴注。第十四節(jié) 甲亢危象 【 病史采集 】1．具有甲亢的明確診斷依據(jù)；2．癥狀發(fā)生的誘因、時間、發(fā)展過程及程度：（1） 發(fā)熱：～420C之間；（2） 心率快：心率多大于140次／分；（3） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：焦慮不安，感覺遲鈍，譫妄，昏迷或淡漠；（4） 消化系統(tǒng)：腹痛、腹瀉、惡心嘔吐、黃疸；（5） 充血性心衰：下肢水腫，兩肺底濕鳴，黃疸；（6） 房顫：心室率100次分以上，甚至140次／分以上。 【 體格檢查】 具有甲亢的體征，并出現(xiàn)以下體征者： 1．體溫：～42℃，極少數(shù)可小于37℃； 2．心臟： （1）心室率常大于140次／分； （2）心律：1） 竇性心率，心率大于100次／分；2） 室上速；3） 房顫，心室率大于100次／分，甚至140次／分以上。 （3）心衰體征：下肢水腫，肝大，肝頸返流征（＋），兩肺底濕鳴音。 3．中樞神經(jīng)系統(tǒng)：焦慮不安或淡漠，重者昏迷； 4．消化系統(tǒng)；皮膚黃染。 【 實驗室檢查 】 具有甲亢診斷的實驗室依據(jù)，如病人臨床表現(xiàn)符合甲亢危象，應立即進行治療，不應等待化驗結(jié)果。目前尚無針對危象的特異的實驗室檢查。 【 診 斷 】 除具備診斷甲亢的依據(jù)外，應有以下表現(xiàn)： 1．典型甲亢危象診斷標準：體溫40℃以上，心室率140 次／分以上，焦慮，昏睡，腹瀉，嘔吐； 2．Burch診斷標準：（1） 分數(shù)＞45 甲亢危象；（2） 分數(shù)25~44 甲亢前期；（3） 分數(shù)＜25 無危象。 【 鑒別診斷 】 1．腦血管意外； 2．急性胃腸炎； 3．冠心病、心律失常。 【 治療原則】 1．甲亢的處理： （1）阻斷TT4的合成：PTu為首選。首劑600mg，以后每４小時200mg，直至癥狀消除。無PTu時可用他巴唑60mg，以后每４小時20mg，至癥狀消除。甲狀腺手術后發(fā)生的危象不需使用，抗甲狀腺藥過敏者酌情。 （2）抑制TT4的釋放：服PTu1~2小時后再加用復方碘溶液。首劑30~60滴，以后每6~8小時5~10滴。~％葡萄糖鹽水中靜滴12~24小時，視病情好轉(zhuǎn)漸減量。一般碘劑使用3~7天停藥。碘禁忌時可用碳酸鋰，口服或靜滴。首劑300mg，以后每６小時300mg使其血濃度穩(wěn)定于1mEq/L。 （3）降低周圍組織對TT4的反應：心得安20~50mg，每6~8小時口服一次，β受體阻滯劑可用于伴心衰及哮喘者。心衰伴高血壓者，可選用利血平1mg肌注，6~8小時一次，嚴密監(jiān)測血壓和心率。 （4）拮抗應激：氫化可的松100mg加入葡萄糖500ml中靜滴，每6~8小時一次，也可用地塞米松。 （5）降溫：1） 物理降溫：冰袋、冰毯；2） 對乙酰氨基酚，應避免使用阿斯匹林。 【 臨床治愈標準 】 心室率降至100次／分以下，急性心衰控制，神智正常。腹痛、腹瀉、嘔吐消失。第十五節(jié) 腦血管意外 【 病史采集 】 1．突發(fā)頭痛，意識障礙，精神異常，抽搐、偏癱患者，排除能引起此類癥狀或體征的其他疾病，可考慮為急性腦血管病。 2．有無高血壓、糖尿病、心臟病史。 3．是活動中起病還是安靜狀態(tài)下起病，是否進行性加重，有無頭痛、抽搐等先兆癥狀。 【 診 斷 】 1．腦出血: （1）病史：中老年多發(fā)，多有高血壓史，活動中或情緒激動時起病，部分患者有頭痛、嘔吐等前驅(qū)癥狀，起病較急。 （2）癥狀與體征：常以頭痛為首發(fā)癥狀，繼而嘔吐、癱瘓、意識障礙，或出現(xiàn)抽搐、二便失禁，腦膜刺激征陽性。合并上消化道出血提示愈后差。1） 基底節(jié)出血：表現(xiàn)為偏身運動障礙、感覺障礙和同向偏盲的三偏癥狀。2） 小腦出血：常見枕部痛、眩暈、嘔吐，查體見眼震和共濟失調(diào)，但偏癱不明顯。3） 橋腦出血：起病急，多半深昏迷，瞳孔針尖樣大小，四肢癱瘓，早期出現(xiàn)頑固高熱，呼吸不規(guī)則。4） 腦室出血：深昏迷，瞳孔小，四肢軟癱，高熱，呼吸不規(guī)則，去大腦強直。5） 腦葉出血：意識障礙輕，可有癲癇發(fā)作。 （3）輔助檢查：頭顱CT掃描，顯示出血灶的高密度信號。 2．蛛網(wǎng)膜下腔出血:（1） 病史：多在活動中起病，有情緒激動、過分用力等誘因。（2） 癥狀和體征：劇烈頭痛、嘔吐，多無意識障礙，查體腦膜刺激征明顯，多無肢體運動障礙和感覺障礙。 （3）輔助檢查：1） 頭顱CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔、腦室含血。2） 腦血管造影、DSA可證實有無動脈瘤、腦血管畸形存在。 3．腦血栓形成: （1）病史：多發(fā)于老年人，有高血壓、動脈硬化、糖尿病史，安靜或睡眠中起病，起病較慢，起病后有癥狀逐漸加重過程。 （2）癥狀和體征：意識多清醒，血壓正?；蚱撸?） 頸動脈系梗塞：常有偏癱、偏身感覺障礙、對側(cè)同向偏盲、失語（優(yōu)勢半球病變）。2）椎基底動脈系梗塞：吞咽障礙、構音障礙，眼肌麻痹，眼震，眩暈，共濟失調(diào)，交叉性癱瘓或四肢癱，交叉性感覺障礙。 （3）輔助檢查：頭CT掃描，24～48小時后可見低密度梗塞區(qū)。 4．腦栓塞: （1）病史：起病突然，數(shù)秒內(nèi)癥狀達到高峰。無先兆，多有心臟病史，特別是風心房顫、心肌病、亞急性細菌性心內(nèi)膜炎、冠心病等。 （2）癥狀與體征：可有短暫意識障礙，常見癲癇發(fā)作、偏癱、失語、感覺障礙，有時可伴發(fā)身體其他部位血管栓塞現(xiàn)象。 （3）輔助檢查：1） 頭CT掃描：梗塞部位呈低密度信號，有時腦水腫明顯，若為出血性梗塞，在低密度區(qū)可見高密度影。2） ECG可發(fā)現(xiàn)心律失常等。 5．短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）： （1）病史：發(fā)作突然，持續(xù)時間短，癥狀和體征24小時內(nèi)完全恢復?？煞磸桶l(fā)作，發(fā)作頻率和間期不等。 （2）癥狀與體征：1） 頸內(nèi)動脈系統(tǒng)TIA：一過性偏癱、感覺異常、失語及同側(cè)單眼黑朦。2） 椎基底動脈系統(tǒng)TIA：眩暈、共濟失調(diào)、吞咽困難、構音障礙、復視等。 （3）輔助檢查可參照腦血栓。頭CT、腦電圖、誘發(fā)電位等協(xié)助診斷。【 治 療 】 1．院前急救處理: （1）急救人員赴現(xiàn)場后，即作初期處理，如生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)、心臟情況快速檢查，保持呼吸道通暢及正確頭位 （+30176。），吸氧、開通靜脈等。在有效的醫(yī)療保護下，迅速安全的轉(zhuǎn)送到就近具有救治條件的醫(yī)院急診。 （2）在一時無法肯定是出血性還是缺血性時，對重癥、昏迷患者建議給予中性治療。1） 20%甘露醇250ml快速靜點。（合并心臟病人可給半量）。2） 血壓高、有心衰的病人予速尿20mg靜注，25%硫酸鎂10ml深部肌肉注射。3） 抽搐、煩燥病人予安定10mg肌注。 2．院內(nèi)處理： 在生命體征穩(wěn)定、病人情況允許情況下，應立即送檢頭顱CT或MRI，以明確出血性還是缺血性中風。 （1）急性缺血性中風:1） 保持呼吸道通暢，維持或改善呼吸循環(huán)功能。2）血壓過高（30～60分鐘反復測量血壓≥29/16Kpa）應適當降壓。利血平1mg肌注，速尿20mg靜注或25%硫酸酶10ml深部肌肉注射。3） 急性期伴腦水腫者，給脫水藥，可用20%甘露醇125～250ml每日1～2次。4）低分子右旋糖酐500ml+復方丹參（或維腦路通）靜點，每日一次。（顱內(nèi)壓明顯增高者禁用）。5） 鈣通道阻滯劑，解除腦血管痙攣，改善腦缺血?？蛇x用尼莫地平口服或靜點。6） 有抽搐發(fā)作可給予安定10 mg靜點或肌注。7） 發(fā)病6小時內(nèi)，有條件醫(yī)院可考慮靜脈或動脈溶栓治療。8） 腦栓塞治療基本同腦血栓形成，有條件醫(yī)院可采用抗凝治療，如低分子肝素（速避凝）、潘生丁等。9） 快速房顫病人應使用強心劑糾正心衰、心律失常，改善心功能。10） 細菌性心內(nèi)膜炎應給大量抗生素。11） 動脈炎病人可用激素沖擊治療。12） 使用腦細胞活化劑：胞二磷膽堿、ATP、CoA、腦復康等。 （2）急性出血性中風：1）絕對臥床，盡量少搬動，避免激動、過分用力咳嗽和排便等。SAH病人臥床至少一個月以防再出血。2）頭部物理降溫，吸氧，有尿潴留者可給予留置導尿，如呼吸道分泌物較多，應爭取早作氣管切開，每2小時翻身、拍背防褥瘡和肺部感染。3） 適當降低血壓防止進一步出血。4） 積極控制腦水腫。20%甘露醇250 ml靜滴，每6～8小時1次，速尿20 mg靜注2次/日或與甘露醇交替使用。5）預防上消化道出血，用甲氰米呱400mg1次/日。如已發(fā)生，可給予洛賽克、凝血酶、云南白藥鼻飼。6） 半球較大血腫，經(jīng)CT定位明確者，可經(jīng)顱骨鉆孔行腦室穿刺血腫引流術。7） 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者可使用大劑量止血劑：6氨基已酸8～16g 靜點1次/日。為防止繼發(fā)性腦血管痙攣應使用尼莫通10 mg緩慢靜滴，1次/日。8）年輕人蛛網(wǎng)膜下腔出血，應考慮動脈瘤破裂或動靜脈畸形破裂出血可能。發(fā)病24小時內(nèi)行DSA檢查，請神經(jīng)外科會診，有陽性發(fā)現(xiàn)且條件許可，宜及早考慮外科手術治療。第十六節(jié)　　 癲癇持續(xù)狀態(tài) 【 病史采集 】 1．有無上呼吸道感染、高熱、先天性腦發(fā)育障礙、產(chǎn)傷、顱腦外傷、各類腦炎、腦膜炎、腦及全身寄生蟲病、腦瘤、開顱手術等病史。 2．既往有無抽搐發(fā)作史。 3．抽搐時有無視力障礙、頭痛、尖叫等先兆。 4．抽搐時有無意識障礙、尿失禁、舌咬傷史等。 【 診 斷 】 典型的癲癇發(fā)作連續(xù)發(fā)作不斷，發(fā)作間期意識無恢復或一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上稱為癲癇持續(xù)狀態(tài)。 【 治 療 】 1．院前急救處理： （1）患者置臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。并用開口器將上下齒分開，避免舌咬傷。 （2）吸氧。 （3）立即給予安定10 mg肌注，并給予安定50～100 mg稀疏于生理鹽水500ml中緩慢滴注（成人24小時安定總量≥100mg為宜）。同時護送到有條件醫(yī)院進一步檢查治療。 2．院內(nèi)處理： （1）情況允許下，立即行頭顱CT檢查或腰穿，尋找病因進行病因治療。 （2）安定靜點維持治療。 （3）為彌補安定失效較快的缺點，根據(jù)病情，應補以長效藥物：～4mg靜注 1次/日。苯妥英鈉50