【正文】 或插管分次注入水； （2）靜脈補(bǔ)液：％氯化鈉液，以等滲鹽水為主，有休克者間斷輸膠體液；血壓正常而血漿滲透壓明顯升高者（＞350mosm／L）~％氯化鈉液； （3）小劑量胰島素治療：參考DKN節(jié)處理； （4）補(bǔ)鉀：同糖尿病酮癥酸中毒； （5）防治腦水腫、心功能不全、腎功能衰竭等并發(fā)癥。低血糖危象 【 病史采集 】 1．過去病史、進(jìn)食情況、運(yùn)動(dòng)； 2．糖尿病治療情況； 3．癥狀： （1）交感神經(jīng)過度興奮的癥狀：饑餓感、惡心、嘔吐、軟弱、無力、緊張、焦慮、心悸、出冷汗、面色蒼白、血壓低或高、反射亢進(jìn)、手足顫動(dòng)； （2）腦功能障礙表現(xiàn)：頭痛、頭暈、視物不清、眼肌癱瘓、反應(yīng)遲鈍、昏睡、大小便失禁、昏迷。 【 體格檢查 】 1．生命體征、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)檢查； 2．其它。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1．血糖＜、尿糖、尿酮、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、垂體激素檢查； 2．B超、CT（必要時(shí)）、心電圖。 【 診 斷 】 1．低血糖癥狀、體征； 2．血糖＜； 3．立即給予葡萄糖治療后可緩解癥狀，神志好轉(zhuǎn)。 【 鑒別診斷 】 與反應(yīng)性低血糖、早期糖尿病、降糖藥物過量、肝臟疾病或長(zhǎng)期嗜酒者、腎上腺皮質(zhì)危象等鑒別。 【 治療原則 】 1．急診處理： （1）立即取血送檢血糖、血胰島素（有條件者）； （2）開放靜脈 首劑靜注50％葡萄糖40~60ml，然后繼用5％~10％葡萄糖靜點(diǎn)，直到病人清醒、血糖正常； （3）定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。 2．嚴(yán)重、頑固的低血糖者考慮使用下列藥物： （1）皮下或肌注腎上腺素； （2）靜點(diǎn)氫化考的松； （3）肌注胰高血糖素。 3．低血糖的病因治療：病人恢復(fù)后盡快查明低血糖的病因和誘因，治療原發(fā)病和消除誘因。乳酸性酸中毒 【 病史采集 】 1．糖尿病病人服用雙胍尖九糖藥特別是降糖靈史； 2．腎功不全的表現(xiàn)； 3．呼吸的改變； 4．酸中毒、缺氧的表現(xiàn)等。 【 輔助檢查】 1．尿糖及尿酮體：（－）~（＋）； 2．血滲透壓正常； 3．血?dú)馀c電解質(zhì)：血ＰＨ明顯降陰離子間隙明顯擴(kuò)大； 4．血乳酸水平顯著升高，超過5mmol/L（～／L）； 5．血常規(guī)、腎功、肝功。 【 診 斷 】 2月內(nèi)沒有特殊臨床表現(xiàn)。凡可疑病人，特別有慢性缺氧疾病，肝、腎功能障礙和DBI應(yīng)用史者應(yīng)進(jìn)一步作實(shí)驗(yàn)室檢查，血乳酸＞5mmol／L，血碳酸氫鈉〈20mmol／L，陰離子間隙＞18mmol／L，血PH〈，即可診斷。 【 鑒別診斷 】 1．糖尿癥酮癥酸中毒與高滲性非酮癥糖尿病昏迷； 2．尿毒癥酸中毒：慢性腎病史，Bun、Cr升高； 3．其他原因酸中毒：原發(fā)病病癥。 【 治療原則 】 1．立即給堿性藥，糾正酸中毒，一般用等滲碳酸氫鈉，總量500~1500ml／4h，監(jiān)測(cè)血鈉、血鉀、血PH； 2．在中心靜脈壓（CVP）監(jiān)護(hù)下大量補(bǔ)生理鹽水，必要時(shí)輸適量的新鮮血或血漿； 3．吸氧； 4．可同時(shí)用二氯乙酸； 5．腹膜透析； 6．對(duì)糖尿病乳酸酸中毒病人可用葡萄糖加胰島素和碳酸氫鈉同時(shí)靜脈滴注。第十四節(jié) 甲亢危象 【 病史采集 】1．具有甲亢的明確診斷依據(jù)；2．癥狀發(fā)生的誘因、時(shí)間、發(fā)展過程及程度：（1） 發(fā)熱：～420C之間；（2） 心率快：心率多大于140次／分；（3） 中樞神經(jīng)系統(tǒng)：焦慮不安，感覺遲鈍，譫妄，昏迷或淡漠；（4） 消化系統(tǒng)：腹痛、腹瀉、惡心嘔吐、黃疸；（5） 充血性心衰：下肢水腫，兩肺底濕鳴，黃疸；（6） 房顫：心室率100次分以上，甚至140次／分以上。 【 體格檢查】 具有甲亢的體征，并出現(xiàn)以下體征者： 1．體溫：～42℃，極少數(shù)可小于37℃； 2．心臟： （1）心室率常大于140次／分； （2）心律：1） 竇性心率，心率大于100次／分；2） 室上速；3） 房顫，心室率大于100次／分，甚至140次／分以上。 （3）心衰體征：下肢水腫，肝大，肝頸返流征（＋），兩肺底濕鳴音。 3．中樞神經(jīng)系統(tǒng)：焦慮不安或淡漠，重者昏迷； 4．消化系統(tǒng)；皮膚黃染。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 具有甲亢診斷的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，如病人臨床表現(xiàn)符合甲亢危象，應(yīng)立即進(jìn)行治療，不應(yīng)等待化驗(yàn)結(jié)果。目前尚無針對(duì)危象的特異的實(shí)驗(yàn)室檢查。 【 診 斷 】 除具備診斷甲亢的依據(jù)外，應(yīng)有以下表現(xiàn)： 1．典型甲亢危象診斷標(biāo)準(zhǔn)：體溫40℃以上，心室率140 次／分以上，焦慮，昏睡，腹瀉，嘔吐； 2．Burch診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1） 分?jǐn)?shù)＞45 甲亢危象；（2） 分?jǐn)?shù)25~44 甲亢前期；（3） 分?jǐn)?shù)＜25 無危象。 【 鑒別診斷 】 1．腦血管意外； 2．急性胃腸炎； 3．冠心病、心律失常。 【 治療原則】 1．甲亢的處理： （1）阻斷TT4的合成：PTu為首選。首劑600mg，以后每４小時(shí)200mg，直至癥狀消除。無PTu時(shí)可用他巴唑60mg，以后每４小時(shí)20mg，至癥狀消除。甲狀腺手術(shù)后發(fā)生的危象不需使用，抗甲狀腺藥過敏者酌情。 （2）抑制TT4的釋放：服PTu1~2小時(shí)后再加用復(fù)方碘溶液。首劑30~60滴，以后每6~8小時(shí)5~10滴。~％葡萄糖鹽水中靜滴12~24小時(shí)，視病情好轉(zhuǎn)漸減量。一般碘劑使用3~7天停藥。碘禁忌時(shí)可用碳酸鋰，口服或靜滴。首劑300mg，以后每６小時(shí)300mg使其血濃度穩(wěn)定于1mEq/L。 （3）降低周圍組織對(duì)TT4的反應(yīng)：心得安20~50mg，每6~8小時(shí)口服一次，β受體阻滯劑可用于伴心衰及哮喘者。心衰伴高血壓者，可選用利血平1mg肌注，6~8小時(shí)一次，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓和心率。 （4）拮抗應(yīng)激：氫化可的松100mg加入葡萄糖500ml中靜滴，每6~8小時(shí)一次，也可用地塞米松。 （5）降溫：1） 物理降溫：冰袋、冰毯；2） 對(duì)乙酰氨基酚，應(yīng)避免使用阿斯匹林。 【 臨床治愈標(biāo)準(zhǔn) 】 心室率降至100次／分以下，急性心衰控制，神智正常。腹痛、腹瀉、嘔吐消失。第十五節(jié) 腦血管意外 【 病史采集 】 1．突發(fā)頭痛，意識(shí)障礙，精神異常，抽搐、偏癱患者，排除能引起此類癥狀或體征的其他疾病，可考慮為急性腦血管病。 2．有無高血壓、糖尿病、心臟病史。 3．是活動(dòng)中起病還是安靜狀態(tài)下起病，是否進(jìn)行性加重，有無頭痛、抽搐等先兆癥狀。 【 診 斷 】 1．腦出血: （1）病史：中老年多發(fā)，多有高血壓史，活動(dòng)中或情緒激動(dòng)時(shí)起病，部分患者有頭痛、嘔吐等前驅(qū)癥狀，起病較急。 （2）癥狀與體征：常以頭痛為首發(fā)癥狀，繼而嘔吐、癱瘓、意識(shí)障礙，或出現(xiàn)抽搐、二便失禁，腦膜刺激征陽性。合并上消化道出血提示愈后差。1） 基底節(jié)出血：表現(xiàn)為偏身運(yùn)動(dòng)障礙、感覺障礙和同向偏盲的三偏癥狀。2） 小腦出血：常見枕部痛、眩暈、嘔吐，查體見眼震和共濟(jì)失調(diào)，但偏癱不明顯。3） 橋腦出血：起病急，多半深昏迷，瞳孔針尖樣大小，四肢癱瘓，早期出現(xiàn)頑固高熱，呼吸不規(guī)則。4） 腦室出血：深昏迷，瞳孔小，四肢軟癱，高熱，呼吸不規(guī)則，去大腦強(qiáng)直。5） 腦葉出血：意識(shí)障礙輕，可有癲癇發(fā)作。 （3）輔助檢查：頭顱CT掃描，顯示出血灶的高密度信號(hào)。 2．蛛網(wǎng)膜下腔出血:（1） 病史：多在活動(dòng)中起病，有情緒激動(dòng)、過分用力等誘因。（2） 癥狀和體征：劇烈頭痛、嘔吐，多無意識(shí)障礙，查體腦膜刺激征明顯，多無肢體運(yùn)動(dòng)障礙和感覺障礙。 （3）輔助檢查：1） 頭顱CT顯示蛛網(wǎng)膜下腔、腦室含血。2） 腦血管造影、DSA可證實(shí)有無動(dòng)脈瘤、腦血管畸形存在。 3．腦血栓形成: （1）病史：多發(fā)于老年人，有高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病史，安靜或睡眠中起病，起病較慢，起病后有癥狀逐漸加重過程。 （2）癥狀和體征：意識(shí)多清醒，血壓正?；蚱撸?） 頸動(dòng)脈系梗塞：常有偏癱、偏身感覺障礙、對(duì)側(cè)同向偏盲、失語（優(yōu)勢(shì)半球病變）。2）椎基底動(dòng)脈系梗塞：吞咽障礙、構(gòu)音障礙，眼肌麻痹，眼震，眩暈，共濟(jì)失調(diào)，交叉性癱瘓或四肢癱，交叉性感覺障礙。 （3）輔助檢查：頭CT掃描，24～48小時(shí)后可見低密度梗塞區(qū)。 4．腦栓塞: （1）病史：起病突然，數(shù)秒內(nèi)癥狀達(dá)到高峰。無先兆，多有心臟病史，特別是風(fēng)心房顫、心肌病、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、冠心病等。 （2）癥狀與體征：可有短暫意識(shí)障礙，常見癲癇發(fā)作、偏癱、失語、感覺障礙，有時(shí)可伴發(fā)身體其他部位血管栓塞現(xiàn)象。 （3）輔助檢查：1） 頭CT掃描：梗塞部位呈低密度信號(hào)，有時(shí)腦水腫明顯，若為出血性梗塞，在低密度區(qū)可見高密度影。2） ECG可發(fā)現(xiàn)心律失常等。 5．短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）： （1）病史：發(fā)作突然，持續(xù)時(shí)間短，癥狀和體征24小時(shí)內(nèi)完全恢復(fù)。可反復(fù)發(fā)作，發(fā)作頻率和間期不等。 （2）癥狀與體征：1） 頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：一過性偏癱、感覺異常、失語及同側(cè)單眼黑朦。2） 椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA：眩暈、共濟(jì)失調(diào)、吞咽困難、構(gòu)音障礙、復(fù)視等。 （3）輔助檢查可參照腦血栓。頭CT、腦電圖、誘發(fā)電位等協(xié)助診斷?！?治 療 】 1．院前急救處理: （1）急救人員赴現(xiàn)場(chǎng)后，即作初期處理，如生命體征、神經(jīng)系統(tǒng)、心臟情況快速檢查，保持呼吸道通暢及正確頭位 （+30176。），吸氧、開通靜脈等。在有效的醫(yī)療保護(hù)下，迅速安全的轉(zhuǎn)送到就近具有救治條件的醫(yī)院急診。 （2）在一時(shí)無法肯定是出血性還是缺血性時(shí)，對(duì)重癥、昏迷患者建議給予中性治療。1） 20%甘露醇250ml快速靜點(diǎn)。（合并心臟病人可給半量）。2） 血壓高、有心衰的病人予速尿20mg靜注，25%硫酸鎂10ml深部肌肉注射。3） 抽搐、煩燥病人予安定10mg肌注。 2．院內(nèi)處理： 在生命體征穩(wěn)定、病人情況允許情況下，應(yīng)立即送檢頭顱CT或MRI，以明確出血性還是缺血性中風(fēng)。 （1）急性缺血性中風(fēng):1） 保持呼吸道通暢，維持或改善呼吸循環(huán)功能。2）血壓過高（30～60分鐘反復(fù)測(cè)量血壓≥29/16Kpa）應(yīng)適當(dāng)降壓。利血平1mg肌注，速尿20mg靜注或25%硫酸酶10ml深部肌肉注射。3） 急性期伴腦水腫者，給脫水藥，可用20%甘露醇125～250ml每日1～2次。4）低分子右旋糖酐500ml+復(fù)方丹參（或維腦路通）靜點(diǎn)，每日一次。（顱內(nèi)壓明顯增高者禁用）。5） 鈣通道阻滯劑，解除腦血管痙攣，改善腦缺血。可選用尼莫地平口服或靜點(diǎn)。6） 有抽搐發(fā)作可給予安定10 mg靜點(diǎn)或肌注。7） 發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，有條件醫(yī)院可考慮靜脈或動(dòng)脈溶栓治療。8） 腦栓塞治療基本同腦血栓形成，有條件醫(yī)院可采用抗凝治療，如低分子肝素（速避凝）、潘生丁等。9） 快速房顫病人應(yīng)使用強(qiáng)心劑糾正心衰、心律失常，改善心功能。10） 細(xì)菌性心內(nèi)膜炎應(yīng)給大量抗生素。11） 動(dòng)脈炎病人可用激素沖擊治療。12） 使用腦細(xì)胞活化劑：胞二磷膽堿、ATP、CoA、腦復(fù)康等。 （2）急性出血性中風(fēng)：1）絕對(duì)臥床，盡量少搬動(dòng)，避免激動(dòng)、過分用力咳嗽和排便等。SAH病人臥床至少一個(gè)月以防再出血。2）頭部物理降溫，吸氧，有尿潴留者可給予留置導(dǎo)尿，如呼吸道分泌物較多，應(yīng)爭(zhēng)取早作氣管切開，每2小時(shí)翻身、拍背防褥瘡和肺部感染。3） 適當(dāng)降低血壓防止進(jìn)一步出血。4） 積極控制腦水腫。20%甘露醇250 ml靜滴，每6～8小時(shí)1次，速尿20 mg靜注2次/日或與甘露醇交替使用。5）預(yù)防上消化道出血，用甲氰米呱400mg1次/日。如已發(fā)生，可給予洛賽克、凝血酶、云南白藥鼻飼。6） 半球較大血腫，經(jīng)CT定位明確者，可經(jīng)顱骨鉆孔行腦室穿刺血腫引流術(shù)。7） 蛛網(wǎng)膜下腔出血患者可使用大劑量止血?jiǎng)?氨基已酸8～16g 靜點(diǎn)1次/日。為防止繼發(fā)性腦血管痙攣應(yīng)使用尼莫通10 mg緩慢靜滴，1次/日。8）年輕人蛛網(wǎng)膜下腔出血，應(yīng)考慮動(dòng)脈瘤破裂或動(dòng)靜脈畸形破裂出血可能。發(fā)病24小時(shí)內(nèi)行DSA檢查，請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，有陽性發(fā)現(xiàn)且條件許可，宜及早考慮外科手術(shù)治療。第十六節(jié)　　 癲癇持續(xù)狀態(tài) 【 病史采集 】 1．有無上呼吸道感染、高熱、先天性腦發(fā)育障礙、產(chǎn)傷、顱腦外傷、各類腦炎、腦膜炎、腦及全身寄生蟲病、腦瘤、開顱手術(shù)等病史。 2．既往有無抽搐發(fā)作史。 3．抽搐時(shí)有無視力障礙、頭痛、尖叫等先兆。 4．抽搐時(shí)有無意識(shí)障礙、尿失禁、舌咬傷史等。 【 診 斷 】 典型的癲癇發(fā)作連續(xù)發(fā)作不斷，發(fā)作間期意識(shí)無恢復(fù)或一次癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上稱為癲癇持續(xù)狀態(tài)。 【 治 療 】 1．院前急救處理： （1）患者置臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。并用開口器將上下齒分開，避免舌咬傷。 （2）吸氧。 （3）立即給予安定10 mg肌注，并給予安定50～100 mg稀疏于生理鹽水500ml中緩慢滴注（成人24小時(shí)安定總量≥100mg為宜）。同時(shí)護(hù)送到有條件醫(yī)院進(jìn)一步檢查治療。 2．院內(nèi)處理： （1）情況允許下，立即行頭顱CT檢查或腰穿，尋找病因進(jìn)行病因治療。 （2）安定靜點(diǎn)維持治療。 （3）為彌補(bǔ)安定失效較快的缺點(diǎn)，根據(jù)病情，應(yīng)補(bǔ)以長(zhǎng)效藥物：～4mg靜注 1次/日。苯妥英鈉50