【導讀】蒄肁膀莁薇襖肆莀蠆聿荿螁袂芁莈蒁蚅膇蕆薃袀肅蕆蚆蚃罿蒆蒞衿羅蒅薈螂芃蒄蝕羇腿蒃螂螀肅蒂蒂羅羈薂薄螈芀薁蚆羄膆薀蝿螆肂蕿薈肈膅蟻裊羄膅螃肀芃膄蒃袃腿膃薅聿肅膂蚇袁羈芁螀蚄艿芀葿袀膅艿螞螞膁艿螄羈肇羋蒄螁羃芇薆羆節(jié)芆蚈蝿膈芅螀羄肄莄蒀螇羀莃薂羃袆莃螅螆芄莂蒄肁膀莁薇襖肆莀蠆聿荿螁袂芁莈蒁蚅膇蕆薃袀肅蕆蚆蚃罿蒆蒞衿羅蒅薈螂芃蒄蝕羇腿蒃螂螀肅蒂蒂羅羈薂薄螈芀薁蚆羄膆薀蝿

　　

【正文】 林格氏液或平衡液和低分子右旋糖酐；輸血輸液速度應根據(jù)失血情況、中心靜脈壓、血液濃縮情況以及心肺功能等來決定。 25 2. 止血：在補充血容量的同時，盡快施行止血措施，如一般表淺傷口出血可局部加壓包扎；四肢動脈出血可上止血帶臨時止血；門靜脈高壓癥食管曲張靜脈破裂大出血可先用三腔二囊管壓迫止血等。待休克初步糾正后，再進行根本的止血措施；但在難以用暫時止血措施控制出血時（如肝脾破裂），應在快速輸血輸液的同時，盡早施行手術止血，決不能因病人血壓過 低，情況不好而猶豫不決，以致失去搶救時機。 3. 一般治療：鎮(zhèn)靜、止痛、保暖，骨折固定，全身應用止痛藥物。 【 療效標準 】 同感染性休克。 過敏性休克 【 病史采集 】 1. 有注射易過敏藥物（如青霉素、鏈霉素、ＴＡＴ等）病史； 2. 有喉頭阻塞感、胸悶、氣喘、頭暈、心悸等過敏現(xiàn)象。 【 檢 查 】 1. 病人面色蒼白，出冷汗，四肢冰冷； 2. 血壓急劇下降，甚至不能測出；脈細弱甚至不能觸 及； 3. 常伴有全身蕁麻疹。 【 診 斷 】 根據(jù)使用了易過敏藥物后立即出現(xiàn)的休克表現(xiàn)，診斷一般不難。 【 治療原則 】 1. 立即皮下或肌肉注射腎上腺素 1mg，嚴重者可用肌肉注射量的２ /３稀釋于 50％葡萄糖溶液 40ml靜脈注射；首劑不見效果時可隔 10～ 15分鐘重復注射。 2. 抗過敏藥物使用：氫化考的松 200～ 300mg靜脈滴注；或地塞米松 10～ 20mg靜滴；異丙嗪 25～ 50mg肌注； 10％葡萄糖酸 26 鈣 10～ 20ml靜脈緩慢注射。 3. 呼 吸困難或喉頭水腫時，可給氧或作氣管切開。 4. 維持血壓：血壓下降明顯時，應給予升壓藥，如阿拉明或多巴胺；若回心血量不足，即要補充血容量；必要時可用洋地黃類藥物加強心肌收縮力。 【 療效標準 】 同感染性休克。 第七節(jié) 呼吸衰竭 【 病史采集 】 1. 病因包括任何能損害呼吸功能的疾病 ,慢性呼吸衰竭主要病因為 COPD等。 2. 呼吸困難、紫紺、伴肺性腦病時出現(xiàn)神經精神癥狀；原發(fā)病的改變。 3. PaO2＜ PaCO2＞ 。 【 體格檢查 】 1. 全身檢查：體溫、脈搏、呼吸、血壓、神志、面容、紫紺、杵狀指（趾）。 2. ?？茩z查：呼吸頻率、胸廓運動、觸覺語顫、羅音。 【 實驗室檢查 】 1. 血、小便、大便常規(guī)，電解質、肝腎功能、血氣分析。 2. 器械檢查 :胸部 X線正、側位片，必要時斷層、 CT、心電圖、超聲波。 【 診斷和鑒別診斷 】 根據(jù)患者有基礎病史 ,有缺氧和 (或 )二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn) ,結合有關體征、血氣分析即可確診。 1. 患有損害呼吸功能的 疾病。 2. 呼吸困難。可出現(xiàn)潮式、間歇或抽泣樣呼吸 。呼吸淺快或不規(guī)則 。點頭或提肩呼吸。 27 3. 口唇、指甲出現(xiàn)紫紺 ,貧血者可不明顯或不出現(xiàn)。 4. 精神神經癥狀。急性嚴重缺氧可立即出現(xiàn)精神錯亂、狂躁、昏迷、抽搐等 , 慢性缺氧多有智力或定向功能障礙。二氧化碳潴留在抑制之前出現(xiàn)失眠、煩躁、躁動等興奮癥狀 ,進一步加重出現(xiàn)“肺性腦病” ,表現(xiàn)為神志淡漠、肌肉震顫、間歇抽搐、昏睡甚至昏迷等。嚴重者可出現(xiàn)腱反射減弱或消失、錐體束征陽性等。 5. 血液循環(huán)系統(tǒng) ,因長期缺氧、肺動脈高壓 ,發(fā)生右 心衰竭 ,出現(xiàn)頸靜脈充盈 ,肝、脾腫大及下肢浮腫等。二氧化碳潴留使外周淺表靜脈充盈、皮膚紅潤、多汗、血壓升高、洪脈 ,還可出現(xiàn)眼結合膜充血、搏動性頭痛等。 6. 嚴重呼衰影響肝、腎功能 ,能引起消化道潰瘍、糜爛及出血。 7. 血氣分析 :PaO2＜ PaCO2＞ 。 【 治療原則 】 1. 院前：迅速去除可逆性誘因維持生命功能。 （ 1）暢通氣道 ： 1） 痰或異物阻塞者：病人取臥位 ,開口暴露咽部迅速取出或掏出聲門前痰或異物。 2） 急性喉水腫：緊急環(huán)甲膜穿刺、地塞 米松局部噴霧或靜脈注射。 3） 張力性氣胸：立即取粗針頭于氣管偏移對側鼓音明顯處穿刺排氣減壓。 4） 哮喘窒息：立即沙丁胺醇 (舒喘寧 )霧化吸入、氨茶堿 ～ 5～ 10mg稀釋后緩慢靜注。 （ 2）氧療及維持通氣：鼻管高濃度輸氧，呼吸淺慢者靜脈注射呼吸興奮劑。 （ 3）建立靜脈通道維持循環(huán)及應用應急藥物。 （ 4）迅速安全轉運病人回醫(yī)院。 2. 院內 : 28 （ 1）建立通暢的氣道 : 1） 用多孔導管通過口腔、鼻腔、 咽喉部將分泌物和胃內反流物吸出。痰粘稠者予霧化吸入，必要時用纖維 支氣管鏡將分泌物吸出。 2） 擴張支氣管 :%沙丁胺醇溶液 2ml,以氧氣驅動霧化吸入 。靜脈滴注氨茶堿每日限量 。必要時給予糖皮質激素。 3） 上述處理無效 , 則作氣管插管或氣管切開 ,以建立人工氣道。 （ 2）氧療 : 1） 單純缺氧可吸入較高濃度氧 (35～ 50%)或高濃度氧(＞ 50%),吸氧濃度＞ 60% 至 100% 仍不能糾正缺氧時 ,予機械通氣氧療 ,使 PaO2＞ , 并結合病情調低吸氧濃度 , 以防止氧中毒。 2） 缺氧伴二氧化碳潴留的氧療原則 (指慢性阻塞性肺病 )為低濃度 (〈 35%)持續(xù) 吸氧。嚴重的呼衰需較高濃度氧療時，可加用呼吸興奮劑，或建立人工氣道機械通氣。 （ 3）增加通氣量改善二氧化碳潴留 : 1） 呼吸興奮劑 :對低通氣以中樞抑制為主者 ,呼吸興奮劑療效較好 ,其它情況應慎重。用法為尼可剎米 ～ 推 ,隨即以 3～ 500ml液體中靜滴 ,4～ 12小時無效或有嚴重副反應時停用。 2） 機械通氣 :經處理一般情況及呼吸功能無改善或進一步惡化者 ,予機械通氣。主要判斷指標包括 : ① 有肺性腦病的表現(xiàn)； ② 無自主排痰能力； ③ 呼吸頻率＞ 30～ 40/分或＜ 6～ 8/分； ④ 潮氣量＜ 200～ 250ml； ⑤ PaO2＜ ～ 6kPa(35～ 45mmHg)、 PaCO2＞ ～ 1(70～ 80mmHg)需參考緩解期的水平 ),若呈進行性升高更 29 有意義； ⑥ 嚴重失代償性呼吸性酸中毒 ,pH＜ ～ 。建立人工氣道可采用面罩、氣管內插管和氣管切開三種方法。通氣方式可選擇連續(xù)強制通氣方式 (CMV)、間歇強制通氣方式 (IMV)或壓力支持通氣 (PSV)。 （ 4）糾正酸堿平衡失調和電解質紊亂 : 1） 嚴重酸中毒 pH＜ , 在設法改善通氣的同時 ,給以堿性藥物 ,碳酸氫鈉一般先給予計算量的 1/3～ 1/2, 然后再根據(jù)血液氣體分析結果調整用量 。也可用三羥基氨基甲烷靜滴。 2） 呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒 ,應避免 CO2排出過快和補充減性藥物過量 ,并給予氯化鉀。 （ 5）抗感染 :呼吸道感染常誘發(fā)急性呼吸衰竭 ,應根據(jù)痰液或呼吸道分泌物培養(yǎng)及藥敏結果 ,選用有效抗生素治療。 （ 6）治療肺動脈高壓和心功能不全 :利尿劑可用雙氫克尿塞等口服 ,同時注意糾正電解質紊亂。 在控制感染及利尿治療后 ,仍有心衰表現(xiàn)者 ,可用毒毛旋花子甙 。 （ 7）防治消化道出血 :口服硫糖鋁。 （ 8）出現(xiàn)休克時應針對病因采取相應的措施。 （ 9）加強營養(yǎng)支持治療 ,搶救時 ,常規(guī)給患者鼻飼高蛋白、高脂肪和低碳水化合物 , 以及多種維生素和微量元素的飲食 ,必要時靜脈滴注脂肪乳劑。 第八節(jié) 急性呼吸窘迫綜合征 【 病史采集 】 1. ARDS 發(fā)病大多隱匿，容易被誤認為是原發(fā)病的加重。有的可急性起病。 2. 典型癥狀為呼吸頻數(shù)，呼 吸窘迫?？捎锌人院涂忍?，晚期可咳血水樣痰。神志表現(xiàn)為煩躁、恍惚或淡漠。 【 體格檢查 】 30 呼吸頻數(shù)、呼吸窘迫，常＞ 28 次 /分，紫紺顯著，早期肺部無特殊，隨著病情的發(fā)展可出現(xiàn)“三凹征”、肺部干濕羅音。 【 實驗室檢查 】 需作外周白細胞計數(shù)與分類、血氣分析、Ｘ線檢查和呼吸系統(tǒng)總順應性測定。 【 診 斷 】 依據(jù)病史、呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)及動脈血氣分析等進行綜合判斷，尚無統(tǒng)一標準。 主要診斷依據(jù)： 1. 具有可引起 ARDS 的原發(fā)疾病。 2. 呼吸頻數(shù)或窘迫 ＞ 28 次 /分。 3. 低氧血癥： PaO2＜ 8kPa(60mmHg)，或氧合指數(shù) (PaO2/FIO2)＜ 300(PaO2 單位為 mmHg)。 4. X 線胸片示肺紋理增多、模糊，或呈斑片狀、大片狀陰影。 5. 除外慢性肺部疾病和左心功能衰竭。 典型的 ARDS 臨床過程可分為四期： （ 1） Ⅰ期：以原發(fā)病為主，可無呼吸窘迫征象。 （