【導(dǎo)讀】中國(guó)最大的管理資料下載中心。第一章急危重癥搶救程序。第一節(jié)心肺腦復(fù)蘇程序。發(fā)現(xiàn)病人突然意識(shí)喪失。迅速判斷是否心臟驟停，(目睹者). 置病人于硬板床呈仰臥位，觸頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，立即右手拳擊病人胸骨中點(diǎn)一次。次）接上心電除顫。品等復(fù)蘇藥及腎上腺。皮質(zhì)激素、堿性藥物、常規(guī)、比重、記尿量；采血，查血?dú)?、電解質(zhì)。復(fù)蘇成功或終止搶救。詳細(xì)記錄搶救經(jīng)過(guò)，召開搶救人員討論會(huì)（擬定穩(wěn)定自。主循環(huán)），強(qiáng)化呼吸管理、腦復(fù)蘇措施、熱量、液量與成份及。監(jiān)護(hù)項(xiàng)目等總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。糾正酸堿失調(diào)和電解質(zhì)紊亂。的冠心病監(jiān)護(hù)病房。宜作漂浮導(dǎo)管危重病建立二。限制和縮小梗塞范圍。急診PTCA，肝素或低分子掌握適應(yīng)證及嚴(yán)。硝酸酯類藥物抵克力特。緊急處理嚴(yán)重并發(fā)癥。抗心律失?？剐菘丝剐乃?。非陣發(fā)性室性心動(dòng)加血管擴(kuò)張劑AMI72小時(shí)內(nèi)慎用洋。安置心臟臨時(shí)或永久。糾正酸中毒，改善臟器灌注

　　

【正文】 0mmHg)需參考緩解期的水平 ),若呈進(jìn)行性升高更有意義； ⑥ 嚴(yán)重失代償性呼吸性酸中毒 ,pH＜ ～ 。建立人工氣道可采用面罩、氣管內(nèi)插管和氣管切開三種方法。通氣方式可選擇連續(xù)強(qiáng)制通氣方式 (CMV)、間歇強(qiáng)制通氣方式 (IMV)或壓力支持通氣 (PSV)。 （ 4）糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂 : 1） 嚴(yán)重酸中毒 pH＜ , 在設(shè)法改善通氣的同時(shí) ,給以堿性藥物 ,碳酸氫鈉一般先給予計(jì)算量的 1/3～ 1/2, 然后再根據(jù)血液氣體分析結(jié)果調(diào)整用量 。也可用三羥基氨基甲烷靜滴。 2） 呼吸性酸中毒合并 代謝性堿中毒 ,應(yīng)避免 CO2排出過(guò)快和補(bǔ)充減性藥物過(guò)量 ,并給予氯化鉀。 （ 5）抗感染 :呼吸道感染常誘發(fā)急性呼吸衰竭 ,應(yīng)根據(jù)痰液或呼吸道分泌物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果 ,選用有效抗生素治療。 （ 6）治療肺動(dòng)脈高壓和心功能不全 :利尿劑可用雙氫克尿塞等口服 ,同時(shí)注意糾正電解質(zhì)紊亂。在控制感染及利尿治療后 ,仍有心衰表現(xiàn)者 ,可用毒毛旋花子甙 。 （ 7）防治消化道出血 :口服硫糖鋁。 （ 8）出現(xiàn)休克時(shí)應(yīng)針對(duì)病因采取相應(yīng)的措施。 （ 9）加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療 ,搶救時(shí) ,常規(guī)給患 者鼻飼高蛋白、高脂肪和低碳水化合物 , 以及多種維生素和微量元素的飲食 ,必要時(shí)靜脈滴注脂肪乳劑。 ( 張 敏 ) 第八節(jié) 急性呼吸窘迫綜合征 【 病史采集 】 1. ARDS 發(fā)病大多隱匿，容易被誤認(rèn)為是原發(fā)病的加重。有的可急性起病。 2. 典型癥狀為呼吸頻數(shù)，呼吸窘迫?？捎锌人院涂忍担砥诳煽妊畼犹?。神志表現(xiàn)為煩躁、恍惚或淡漠。 【 體格檢查 】 呼吸頻數(shù)、呼吸窘迫，常＞ 28 次 /分，紫紺顯著，早期肺部無(wú)特殊，隨著病情的發(fā)展可出現(xiàn)“三凹征”、肺部干濕羅音。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 需作外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)與分類、血?dú)夥治?、Ｘ線檢查和呼吸系統(tǒng)總順應(yīng)性測(cè)定。 【 診 斷 】 依據(jù)病史、呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)及動(dòng)脈血?dú)夥治龅冗M(jìn)行綜合判斷，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 主要診斷依據(jù)： 1. 具有可引起 ARDS 的原發(fā)疾病。 2. 呼吸頻數(shù)或窘迫 ＞ 28次 /分。 3. 低氧血癥： PaO2＜ 8kPa(60mmHg)，或氧合指數(shù) (PaO2/FIO2)＜ 300(PaO2 單位為 mmHg)。 4. X 線胸片示肺紋理增多、模糊，或呈斑片狀、 大片狀陰影。 5. 除外慢性肺部疾病和左心功能衰竭。 典型的 ARDS 臨床過(guò)程可分為四期： （ 1） Ⅰ期：以原發(fā)病為主，可無(wú)呼吸窘迫征象。 （ 2）Ⅱ期：潛伏期 (外觀穩(wěn)定期 )。多發(fā)生于原發(fā)病后 6～ 48 小時(shí)內(nèi)，呼吸頻率增加， PaO2 輕 度降低， PaCO2 降低，肺部體征及胸部 X 線無(wú)異常。 （ 3）Ⅲ期：急性呼吸衰竭期。呼吸極度窘迫，肺部有干、濕羅音，胸部 X 線有小片狀浸潤(rùn)影，以后可融合成實(shí)變影， PaO2 明顯下降。 （ 4）Ⅳ期：終末期。進(jìn)行性昏迷， PaO2 急劇下降， PaCO2 增高，繼之心衰，周圍循環(huán)衰竭，以至死亡。 須與心源性肺水腫、非心源性肺水腫、急性肺梗塞及特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化相鑒別。 中國(guó)最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 18 頁(yè) 共 58 頁(yè) 【 治療原則 】 1．控制感染：嚴(yán)重感染是 ARDS 的首位高危因素，也是其高病死率的主要因素。一旦發(fā)現(xiàn)臨床感染征象，及時(shí)選用有效抗生素。 2．通氣治療： （ 1）鼻導(dǎo)管和面罩吸氧多難奏效，當(dāng) FiO2＞ 、 PaO2＜ 、動(dòng)脈血氧飽和度 ＜ 90%時(shí)，應(yīng)予機(jī)械通氣。 （ 2）呼氣末正壓通氣 (PEEP)是常用模式，所用壓力從 ～ 開始 ，最高不超過(guò) ， PaO2達(dá)到 (80mmHg)、 SaO2≥ 90%、 FiO2≤ 且穩(wěn)定 12小時(shí)以上者，可逐步降低 PEEP 至停用。推薦使用的方法有輔助控制通氣或間歇指令通氣加適度 PEEP；低潮氣量通氣加適度 PEEP；改良體外膜氧合器 (ECMO)等。 3．對(duì)于急性期患者應(yīng)控制液體量，保持較低的血管內(nèi)容量，予以液體負(fù)平衡，在血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的情況下，可酌用利尿劑以減輕肺水腫。補(bǔ)液量應(yīng)使 PCWP 維持在 ～ （ 14～ 16cmH2O）之間。 4．藥物治療，調(diào)控全身 炎癥反應(yīng)：如布洛芬及其它新型非類固醇類抗炎藥；應(yīng)用山莨菪堿治療ARDS 患者， 10～ 20mg，每 6h靜脈滴注一次，收到較好療效；不主張常規(guī)應(yīng)用皮質(zhì)激素以防治 ARDS，但對(duì)多發(fā)性長(zhǎng)骨骨折和骨盆骨折患者，早期應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍可減少脂肪栓塞綜合征的發(fā)生。 ( 張 敏 ) 第九節(jié) 重癥支氣管哮喘 【 病史采集 】 1．詳細(xì)了解癥狀的發(fā)生發(fā)展過(guò)程及嚴(yán)重程度、有鑒別意義的有關(guān)癥狀及治療經(jīng)過(guò)。 2．重點(diǎn)了解急性重癥哮喘形成的誘因，包括有無(wú)哮喘觸發(fā)因素持續(xù)存在、激素使用不當(dāng)、呼吸道感染、精神因素 以及并發(fā)癥等。 【 體格檢查 】 1．紫紺、呼吸頻率 ＞ 30 次 /分。 2．輔助呼吸肌收縮，表現(xiàn)為矛盾呼吸運(yùn)動(dòng)。 3．廣泛的吸氣和呼氣哮鳴音，危重時(shí)呼吸音或哮鳴音明顯降低甚至消失，表現(xiàn)為“沉默胸 (silent chest)”。 4．多有心動(dòng)過(guò)速，心率 ＞ 120/分，可出現(xiàn)奇脈。 5．常有大汗，不能斜躺，喜坐位或前弓位，不能入睡，不能表達(dá)一句完整的句子甚至單詞。 6．發(fā)作時(shí)間持續(xù) 24小時(shí)或以上，經(jīng)一般治療不緩解者稱哮喘持續(xù)狀態(tài)。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1．肺功能： FEV1＜ 25%預(yù)計(jì)值、呼吸峰流速 (PEFR)＜ 60L/min、 VC＜ 應(yīng)視為嚴(yán)重哮喘發(fā)作。血?dú)夥治觯?PaO2＜ (60mmHg)， PaCO2＞ 6Kpa (45mmHg)；單純性呼吸性堿中毒最常見，進(jìn)一步加重可見呼吸性酸中毒。 2．胸部 X 線檢查：表現(xiàn)過(guò)度充氣，監(jiān)測(cè)有無(wú)氣胸、縱隔氣腫發(fā)生。 3．檢測(cè)血清電解質(zhì)、尿素氮和肌酐。 【 診斷和鑒別診斷 】 根據(jù)病史，典型的癥狀、發(fā)作時(shí)的體征，肺功能檢查和用藥效果，不難確定診斷。診斷哮喘發(fā)作分為輕、中、重 和危重四度。 應(yīng)該牢記的是，哮喘急性發(fā)作最重要的危害不是它的時(shí)間，而是它的嚴(yán)重性。嚴(yán)重的哮喘發(fā)作可能是致命的，必須認(rèn)真確定發(fā)作的嚴(yán)重程度，避免低估。 急性重癥哮喘需與急性左心衰、上呼吸道阻塞及肺曲菌病相鑒別。 【 治療原則 】 1．院前： （ 1）鼻導(dǎo)管給氧。 （ 2）盡快使用沙丁胺醇 (舒喘寧 )吸入。 中國(guó)最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 19 頁(yè) 共 58 頁(yè) （ 3）強(qiáng)的松 30～ 60mg 口服或 (和 )氫化考的松 200mg 靜脈滴注。 2．院內(nèi)： （ 1）繼續(xù)吸氧，可用鼻導(dǎo)管或面罩給予充分飽和濕化的氧療，使 PaO2＞ ，氧飽和度在 90%以上。 （ 2）定量氣霧劑 (MDI)和霧化吸入沙丁胺醇或叔丁喘寧，無(wú)高血壓、心臟病的患者可皮下注射沙丁胺醇 ～ ，必要時(shí)可靜脈給藥。 （ 3）對(duì)未用過(guò)茶堿的患者可于 20 分鐘內(nèi)靜脈輸入 5mg/kg 氨茶堿，對(duì)已用過(guò)茶堿者或病史不清者應(yīng)直接給予維持量 ～ ，嚴(yán)密觀察其毒副作用。 （ 4）用 MDI 吸入異丙溴化托品 60～ 80ug，每日 4 次。 （ 5）糖皮質(zhì)激素：靜脈給予氫化考的松 200mg，以后每 6h 一次，每日用量 400～ 600mg，必要時(shí)可達(dá) 1000mg 以上；酒精過(guò)敏者可用甲基強(qiáng)的松龍 40～ 80mg，每 4～ 6h重復(fù)一次；緩解后可改為口服。吸入性皮質(zhì)激素不適用于重癥患者。 （ 6）補(bǔ)液及糾正酸堿失衡：不能經(jīng)口攝入時(shí)，靜脈補(bǔ)液 2500～ 3000ml/24h，足夠糾正脫水，無(wú)脫水者一般情況下 1500ml 生理鹽水可維持水化，過(guò)多液體反會(huì)增加肺水腫的危險(xiǎn)性。 pH＜ 時(shí)需要補(bǔ)堿，可補(bǔ)小劑量 5%碳酸氫鈉 (40～ 60ml)，切忌矯枉過(guò)正。 （ 7）伴感染者使用抗生素。 （ 8）嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)需機(jī)械通氣治療。 （ 張 敏 ) 第十節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血 【 病史采集 】 1．有無(wú)易引起彌散性血管內(nèi)凝血 (DIC)的基礎(chǔ)疾病，尤其是感染、組織創(chuàng)傷、手術(shù)、產(chǎn)科意外和腫瘤； 2．有無(wú)外傷或手術(shù)后出血情況； 3．有無(wú)使用抗凝藥物，入院前肝素使用情況，血液制品使用情況。 【 體格檢查 】 1．全身檢查：體溫、脈博、呼吸、血壓、神志以及與心、肺、肝、腎、腦相關(guān)體征； 2．專科檢查： （ 1）多發(fā)性出血傾向，尤其注意有無(wú)注射部位和切口的滲血及皮膚大片瘀斑； （ 2）多發(fā)性微血管栓塞的體征 (皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死和早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全 )。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1．血、尿、糞常規(guī)，肝腎功能，血電解質(zhì)； 2．診斷 DIC 應(yīng)送檢的項(xiàng)目包括血小板計(jì)數(shù)、血漿纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間 (PT)、凝血酶時(shí)間 (TT)、活化的部分凝血活酶時(shí)間 (APTT)、 3P 試驗(yàn)；溶栓二聚體 II(DDimer)。并根據(jù)病情變化，動(dòng)態(tài)觀察上述結(jié)果； 3．有條件時(shí)，可查纖溶酶原、血、尿 FDP，血漿β — TG 或 PF4 及 TXB2 以及 AT— Ⅲ含量及活性，血漿 因子ⅤⅢ :C 活性等。 【 診斷標(biāo)準(zhǔn) 】 1．臨床存在易引起 DIC 的基礎(chǔ)疾病 ,并有下列一項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)： （ 1） 多發(fā)性出血傾向； （ 2） 不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克； （ 3） 多發(fā)性微血管栓塞的癥狀和體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全。 中國(guó)最大的管 理 資料下載中心 (收集 \整理 . 大量免費(fèi)資源共享 ) 第 20 頁(yè) 共 58 頁(yè) 2．實(shí)驗(yàn)室檢查： 同時(shí)有下列三項(xiàng)以上異常。 （ 1） 血小板計(jì)數(shù) ＜ 100 109/L 或呈進(jìn)行性下降。 （ 2） 血漿纖維蛋白原含量 ＜ 。 （ 3） 3P 試驗(yàn)陽(yáng)性或血漿 FDP＞ 20mg／ L(肝病 FDP＞ 60mg／ L)，或 D— 二 聚體水平升高 (陽(yáng)性 )。 （ 4） 凝血酶原時(shí)間縮短或延長(zhǎng) 3 秒以上 (肝病者凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng) 5 秒以上 )。 （ 5） 周圍血破碎紅細(xì)胞 ＞ 2%。 （ 6） 纖溶酶原含量及活性降低。 （ 7） 抗凝血酶 Ⅲ (AT— Ⅲ )含量及活性降低。 （ 8） 血漿因子Ⅷ： C 活性低于 50％。 （ 9） 血漿凝血酶 — 抗凝血酶試驗(yàn) (TAT)濃度升高。 （ 10） 血漿纖溶酶和纖維酶抑制物復(fù)合物濃度升高。 （ 11） 血 (尿 )纖維蛋白肽 A(FPA)水平增高。 【 鑒別診斷 】 1．原發(fā)性纖維蛋白溶解癥。 2．重癥肝病出血。 3． Vit K 缺乏癥。 【 治療原則 】 1． 對(duì)病因及原發(fā)病的治療是終止 DIC 的根本措施。 2．肝素的應(yīng)用：肝素治療急性 DIC，成人首次可用 5000u 靜脈推注，以后每 6 小時(shí)靜滴 500u～1000u。也可用肝素每次 5000u 皮下注射， Q8h。一般將 APTT 維持在正常值的 ～ 2 倍， TT（凝血酶時(shí)間）維持在正常值的兩倍或試管法凝血時(shí)間控制在 20～ 30 分鐘較為適宜。近年來(lái)肝素用量已趨小劑量化。 3．抗血小板藥物：潘生丁每日 400～ 600mg。低分子右旋糖苷，每次 500ml 靜脈滴注。 4．補(bǔ)充血小板、凝血因子及抗凝血因子：如血小板明 顯減少，可輸濃縮血小板；如凝血因子過(guò)低?？奢斝迈r冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物、冷沉淀物及纖維蛋白原制劑。 5．抗纖溶治療：抗纖溶藥物在 DIC 早期忌用，只有