【正文】 血的判斷:1） 反復(fù)嘔血或黑便稀薄且次數(shù)增加；嘔血轉(zhuǎn)為鮮紅色，黑便呈暗紅色，伴腸鳴音亢進(jìn)者。2） 外周循環(huán)衰竭，經(jīng)補足血容量后無明顯改善或改善后又惡化；經(jīng)快速補充血容量后，中心靜脈壓仍波動或稍穩(wěn)定后又下降者。3） 血紅蛋白、紅細(xì)胞、紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)升高者。4） 補液及尿量足夠而血尿素氮持續(xù)或再升高者。5） 內(nèi)鏡下表現(xiàn)為噴血或滲血不止者。6） 選擇性動脈造影陽性者。 【 治療原則 】 1．院前急救： （1）現(xiàn)場及運送途中，密切觀察血壓、脈搏、呼吸及神志。 （2）采取平臥位并將下肢抬高，嘔血病人注意保持呼吸道通暢。 （3）吸氧，保持安靜。煩燥不安者可給予鎮(zhèn)靜劑。 （4）建立靜脈通道，靜脈輸注生理鹽水、葡萄糖鹽水等。 （5）反復(fù)嘔血者，應(yīng)置入鼻胃管或三腔二囊管。 2．院內(nèi)處理： （1）一般處理：臥床休息，大出血者應(yīng)吸氧及酌情給予鎮(zhèn)靜劑（肝病時慎用）；食管胃底靜脈曲張破裂出血者，應(yīng)禁食2～3天。其他嘔血者禁食4小時，如無嘔血或單純黑便者，可進(jìn)溫涼流質(zhì)，逐步過渡到半流質(zhì)飲食。 （2）輸血、補液：1） 可用全血、血漿或生理鹽水等以迅速補充容量。輸液速度和種類最好根據(jù)中心靜脈壓和每小時尿量來調(diào)節(jié)。2） 一般認(rèn)為輸血的指征有： ① 煩渴、冷汗、休克者； ② 收縮壓低于12kPa(90mmHg)，脈率在120次/分以上者； ③血紅蛋白在70g/L以下且繼續(xù)出血者。3） 應(yīng)該注意，肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血不宜用右旋糖酐類及不宜過多使用庫血，亦不宜輸液輸血過多過快以免誘發(fā)肝性腦病和再出血。 （3）止血措施：1） 藥物止血： ① 去甲腎上腺素8mg加入1000ml水中分次口服，或經(jīng)過鼻胃管注入。 ② 根據(jù)出血性質(zhì)選用云南白藥、維生素Ｋ、安絡(luò)血、凝血酶、6氨基已酸、抗血纖溶芳酸、止血敏等。 ③ 垂體后葉素20～40u加入10%葡萄糖液500ml內(nèi)靜脈滴注。（高血壓、動脈硬化、心力衰竭、肺心病、妊娠期禁用）。近年來采用生長抑素，可使內(nèi)臟血流減少及門脈壓降低，但不伴有全身血流動力學(xué)改變。 ④ 抑酸劑的應(yīng)用：可選用Ｈ2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑，對控制消化性潰瘍出血有效。2） 三腔二囊管壓迫止血：適用于食管胃底靜脈曲張出血。3） 內(nèi)鏡下止血：① 內(nèi)鏡下藥物注射止血。② 內(nèi)鏡下激光、微波、電凝止血。③ 內(nèi)鏡下食管靜脈曲張注射硬化劑及曲張靜脈套扎治療。 （4）手術(shù)治療：對消化道出血急診手術(shù)治療要慎重，因術(shù)后并發(fā)癥及病死率比擇期手術(shù)高。故僅在內(nèi)科保守治療無效，但出血部位明確時，才考慮手術(shù)治療止血。第十二節(jié) 急性腎功能衰竭 【 病史采集 】 1．了解尿量及尿量改變時間，24小時尿量少于400ml為少尿，少于100ml為無尿。 2．了解尿量變化前的病因和誘因以及治療經(jīng)過。 3．了解尿量變化后，水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂所致的各系統(tǒng)的表現(xiàn)。 4．細(xì)心比較各實驗室資料，特別是尿常規(guī)、比重、血尿素氮、血肌酐。 【 檢 查 】 1．全身系統(tǒng)檢查同時應(yīng)特別重視呼吸、血壓、神志、肺部羅音、心率、心律、心包摩擦音等急性腎衰的嚴(yán)重并發(fā)癥的體征。 2．迅速作相應(yīng)的實驗檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)及比重、尿肌酐、尿素氮、尿鈉、尿滲透壓、血肌酐、血尿素氮、血滲透壓、血電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力、血糖。 3．B超、腹部平片檢查了解泌尿系有無結(jié)石、腎積水、尿道梗阻等情況、常規(guī)心電圖檢查。 【 診 斷 】 1．有引起急性腎功能衰竭原發(fā)病因和誘困。 2．突然發(fā)生少尿或無尿，尿量＜17ml/h或400ml/d。部分病人可無尿量減少，但尿素氮持續(xù)上升。 3．血尿素氮、血肌酐進(jìn)行性升高；血尿素氮/血肌酐＜10；尿肌酐/血肌酐＜10；尿尿素/血尿素＜10；尿蛋白（+～++），尿沉渣異常，；尿鈉＞40mmol/L；尿滲透壓＜350mOsm/L，尿滲透壓/血滲透壓＜；腎衰指數(shù)=尿鈉/（尿肌酐/血肌酐）＞2。 4．對一些難以確診病例，可進(jìn)行下列試驗：（1） 補液試驗：快速補液250~500ml（30min內(nèi)滴完）觀察2小時尿量，輸液后尿量＞30ml/h為血容量不足，尿量＜17ml/h則為急性腎衰。（2） 甘露醇試驗：20%甘露醇125ml快速靜滴，觀察2~3小時尿量，如尿量＜30ml/則為急性腎衰。（3） 速尿沖擊試驗：速尿240mg(4mg/kg)靜注，觀察2小時尿量不增加，加倍劑量再用一次，如尿量仍＜30ml/h為急性腎衰。 【 治療原則 】 總原則：積極控制原發(fā)病，保持體液平稀，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，防治感染，營養(yǎng)支持，早期透析。 1．記錄24小時出入量，特別是尿量，最好留置尿管動態(tài)觀察每小時尿量；開始至少每天一次血生化，尿檢查的監(jiān)測，特別注意血鉀、血素氮、肌酐、二氧化面碳結(jié)合力的動態(tài)變化；心電監(jiān)護、觀察血壓、脈搏，注意有無心律失常。 2．積極控制原發(fā)病是治療關(guān)鍵。 3．保持體液平衡。少尿期限制入水量，成人每日補液量應(yīng)為顯性失水量+400~500ml。 4．多尿期應(yīng)根據(jù)尿量、血電解質(zhì)濃度，調(diào)整每日補液量及電解質(zhì)。 5．糾正電解質(zhì)與酸堿平衡紊亂： 防治高鉀血癥：（1） 限制含鉀食物和藥物的攝入；（2） 治療酸中毒；（3） 10%葡萄糖酸鈣10~20ml，靜脈緩慢注射；（4） 按每2~4g葡萄糖加lu胰島素靜滴。 糾正鈉平衡紊亂：（1） 體液過多，嚴(yán)格控制入液量；（2） 有失鈉，可適當(dāng)補充鈉鹽。 糾正酸中毒：若CO2CP＜在10mmol/L需靜脈補堿。 6．重癥者或上述治療無效者應(yīng)盡早作血液透析治療。（1） 防治感染：感染可能是致急性腎衰的原發(fā)病，也可能是急性腎衰的并發(fā)癥，是致死的重要困素，應(yīng)選擇強、有效、對腎無毒性或毒性小的抗菌素。（2） 營養(yǎng)支持：低蛋白（~，透析后可增加1g/kg/d）、高熱量（50k cal/kg/d）、高維生素，輔以必需氨基酸。熱量最好由消化道攝入，否則采用靜脈全營養(yǎng)療法。（3） 早期透析療法：可預(yù)防和減少各種并發(fā)癥，降低死亡率，提高治愈率，透析療法的指征為：1） 血K+ ＞。2） 血尿素氮＞＞ mmol/L。3） 二氧化碳結(jié)合力＜15mmol/L。4） 少尿期 ＞3天。5） 明顯水鈉潴留表現(xiàn)。6） 明顯尿毒癥表現(xiàn)。 第十三節(jié) 糖尿病昏迷糖尿病酮癥酸中毒 【 病史采集 】 1．糖尿病史及類似發(fā)病史； 2．誘因：急性感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、外科手術(shù)、妊娠、分娩、治療不當(dāng)、飲食失調(diào)和胃腸道疾病，其它應(yīng)激； 3．癥狀： （1）原有糖尿病的癥狀加重或首次出現(xiàn)多飲、多尿、煩渴、體重下降等； （2）納差、惡心嘔吐、頭暈、頭痛、乏力、腹痛； （3）酸中毒癥狀：呼吸改變（Kussmaul respiration），呼氣中的酮味； （4）意識障礙； （5）誘發(fā)病的表現(xiàn)。 【 體格檢查 】 1．生命體征； 2．脫水與休克體征； 3．酸中毒體征：呼吸深大，有酮味。 【 實驗室檢查 】 1．急查血糖、血電解質(zhì)、尿素氮、二氧化碳結(jié)合力、血氣分析，尿糖、尿酮、血常規(guī)、血酮； 2．心電圖、胸部Ｘ線片（必要時）。 【 診 斷 】 對可疑患者查尿糖、尿酮體、血糖、血氣分析或二氧化碳結(jié)合率，若前三者均升高，且血PH下降，無論有無糖尿病史均可診斷。 【 鑒別診斷 】 應(yīng)與高滲性非酮癥糖尿病昏迷、低血糖昏迷或酸中毒和其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別。 【 治療原則 】 1．一般治療： （1）吸氧； （2）昏迷者置尿管，記出入量； （3）生命體征的監(jiān)測； （4）監(jiān)測血糖、血鉀、尿糖、尿酮體、二氧化碳結(jié)合力或PH； 2．補液： （1）急診送實驗室查前述指標(biāo)后，立即開放靜脈通道，用生理鹽水； （2）視脫水和心功能情況決定補液速度和補液量。若無心衰，最初2小時可輸入1000~2000ml，從第6小時約輸入1000~2000ml，第一個24小時輸液總量可達(dá)4000~6000ml。病人清醒，則鼓勵飲水。 3．胰島素治療： （1）目前推薦小劑量普通胰島素持續(xù)靜滴法，，可考慮給負(fù)荷劑量胰島素； （2）２小時后血糖無明顯下降，胰島素加量并尋找其他原因； （3），改用5％含糖液，并按糖與胰島素比例4：1或3：1加入胰島素，； （4）監(jiān)測尿酮轉(zhuǎn)陰，病人可規(guī)律進(jìn)食，則轉(zhuǎn)入平時治療。 4．補鉀：除高血鉀，無尿者暫緩補鉀外，治療開始可靜滴補鉀； 5．補堿：PH〈－CP〈10mmol／L，經(jīng)輸液及胰島素治療后無改善者，考慮小劑量補堿； 6．消除誘因，防治并發(fā)癥： （1）抗菌素防治感染； （2）防治腦水腫、心衰、腎衰。高滲性非酮癥糖尿病昏迷 【 病史采集 】 1．誘因： （1）各種感染和應(yīng)激因素，如手術(shù)、腦血管意外等； （2）各種藥物引起血糖增高。如糖皮質(zhì)激素，各種利尿劑如雙氫克尿噻、速尿等； （3）糖或鈉攝入過多。如大量靜脈輸入葡萄糖、靜脈高營養(yǎng)等。 2．多發(fā)生在50歲以上老年人。約半數(shù)以上發(fā)病前無糖尿病史。 3．癥狀：口渴、多尿、倦怠、乏力、精神神經(jīng)癥狀。 【 體格檢查 】 1．全身檢查； 2．脫水征； 3．精神神經(jīng)體征。 【 實驗室檢查 】 1．血、尿、大便常規(guī)，血糖、血電解質(zhì)、血滲透壓（可計算或直接測）、腎功、尿糖、尿酮體； 2．心電圖、胸部Ｘ線，必要時頭顱CT。 【 診 斷 】 對中老年病人，有前述病史誘因及以下實驗室指標(biāo)，無論有無糖尿病史，都應(yīng)考慮本病之可能。 1．血糖＞； 2．血鈉＞150mmol/L； 3．血滲透壓＞330mOsm/L； 4．尿糖強陽性，尿酮體陰性或弱陽性。 【 鑒別診斷 】 1．糖尿病酮癥酸中毒； 2．乳酸性酸中毒； 3．低血糖性昏迷； 4．其它原因引起的昏迷。 【 治療原則】 1．一般治療： （1）吸氧； （2）監(jiān)測生命體征與液體出入量； （3）監(jiān)測血糖和血漿滲透壓； （4）消除誘因，積極抗感染。 2．補液： （1）胃腸道補液：鼓勵病人飲水或插管分次注入水； （2）靜脈補液：％氯化鈉液，以等滲鹽水為主，有休克者間斷輸膠體液；血壓正常而血漿滲透壓明顯升高者（＞350mosm／L）~％氯化鈉液； （3）小劑量胰島素治療：參考DKN節(jié)處理； （4）補鉀：同糖尿病酮癥酸中毒； （5）防治腦水腫、心功能不全、腎功能衰竭等并發(fā)癥。低血糖危象 【 病史采集 】 1．過去病史、進(jìn)食情況、運動； 2．糖尿病治療情況； 3．癥狀： （1）交感神經(jīng)過度興奮的癥狀：饑餓感、惡心、嘔吐、軟弱、無力、緊張、焦慮、心悸、出冷汗、面色蒼白、血壓低或高、反射亢進(jìn)、手足顫動； （2）腦功能障礙表現(xiàn)：頭痛、頭暈、視物不清、眼肌癱瘓、反應(yīng)遲鈍、昏睡、大小便失禁、昏迷。 【 體格檢查 】 1．生命體征、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)檢查； 2．其它。 【 實驗室檢查 】 1．血糖＜、尿糖、尿酮、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、垂體激素檢查； 2．B超、CT（必要時）、心電圖。 【 診 斷 】 1．低血糖癥狀、體征； 2．血糖＜； 3．立即給予葡萄糖治療后可緩解癥狀，神志好轉(zhuǎn)。 【 鑒別診斷 】 與反應(yīng)性低血糖、早期糖尿病、降糖藥物過量、肝臟疾病或長期嗜酒者、腎上腺皮質(zhì)危象等鑒別。 【 治療原則 】 1．急診處理： （1）立即取血送檢血糖、血胰島素（有條件者）； （2）開放靜脈 首劑靜注50％葡萄糖40~60ml，然后繼用5％~10％葡萄糖靜點，直到病人清醒、血糖正常； （3）定時監(jiān)測血糖。 2．嚴(yán)重、頑固的低血糖者考慮使用下列藥物： （1）皮下或肌注腎上腺素； （2）靜點氫化考的松； （3）肌注胰高血糖素。 3．低血糖的病因治療：病人恢復(fù)后盡快查明低血糖的病因和誘因，治療原發(fā)病和消除誘因。 乳酸性酸中毒 【 病史采集 】 1．糖尿病病人服用雙胍尖九糖藥特別是降糖靈史； 2．腎功不全的表現(xiàn)； 3．呼吸的改變； 4．酸中毒、缺氧的表現(xiàn)等。 【 輔助檢查】 1．尿糖及尿酮體：（－）~（＋）； 2．血滲透壓正常； 3．血氣與電解質(zhì)：血ＰＨ明顯降陰離子間隙明顯擴大； 4．血乳酸水平顯著升高，超過5mmol/L（～／L）； 5．血常規(guī)、腎功、肝功。 【 診 斷 】 2月內(nèi)沒有特殊臨床表現(xiàn)。凡可疑病人，特別有慢性缺氧疾病，肝、腎功能障礙和DBI應(yīng)用史者應(yīng)進(jìn)一步作實驗室檢查，血乳酸＞5mmol／L，血碳酸氫鈉〈20mmol／L，陰離子間隙＞18mmol／L，血PH〈，即可診斷。 【 鑒別診斷 】