【正文】 果。本法無損傷性，適用于危重病人，間歇性出血患者也可采用。4） 補液及尿量足夠而血尿素氮持續(xù)或再升高者。 （5）反復嘔血者，應置入鼻胃管或三腔二囊管。 ② 根據(jù)出血性質(zhì)選用云南白藥、維生素Ｋ、安絡血、凝血酶、6氨基已酸、抗血纖溶芳酸、止血敏等。③ 內(nèi)鏡下食管靜脈曲張注射硬化劑及曲張靜脈套扎治療。 2．迅速作相應的實驗檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)及比重、尿肌酐、尿素氮、尿鈉、尿滲透壓、血肌酐、血尿素氮、血滲透壓、血電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力、血糖。（3） 速尿沖擊試驗：速尿240mg(4mg/kg)靜注，觀察2小時尿量不增加，加倍劑量再用一次，如尿量仍＜30ml/h為急性腎衰。 糾正鈉平衡紊亂：（1） 體液過多，嚴格控制入液量；（2） 有失鈉，可適當補充鈉鹽。3） 二氧化碳結(jié)合力＜15mmol/L。 【 鑒別診斷 】 應與高滲性非酮癥糖尿病昏迷、低血糖昏迷或酸中毒和其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別。如大量靜脈輸入葡萄糖、靜脈高營養(yǎng)等。 【 鑒別診斷 】 1．糖尿病酮癥酸中毒； 2．乳酸性酸中毒； 3．低血糖性昏迷； 4．其它原因引起的昏迷。 【 治療原則 】 1．急診處理： （1）立即取血送檢血糖、血胰島素（有條件者）； （2）開放靜脈 首劑靜注50％葡萄糖40~60ml，然后繼用5％~10％葡萄糖靜點，直到病人清醒、血糖正常； （3）定時監(jiān)測血糖。凡可疑病人，特別有慢性缺氧疾病，肝、腎功能障礙和DBI應用史者應進一步作實驗室檢查，血乳酸＞5mmol／L，血碳酸氫鈉〈20mmol／L，陰離子間隙＞18mmol／L，血PH〈，即可診斷。 【 診 斷 】 1．低血糖癥狀、體征； 2．血糖＜； 3．立即給予葡萄糖治療后可緩解癥狀，神志好轉(zhuǎn)。 【 診 斷 】 對中老年病人，有前述病史誘因及以下實驗室指標，無論有無糖尿病史，都應考慮本病之可能。高滲性非酮癥糖尿病昏迷 【 病史采集 】 1．誘因： （1）各種感染和應激因素，如手術(shù)、腦血管意外等； （2）各種藥物引起血糖增高。 【 實驗室檢查 】 1．急查血糖、血電解質(zhì)、尿素氮、二氧化碳結(jié)合力、血氣分析，尿糖、尿酮、血常規(guī)、血酮； 2．心電圖、胸部Ｘ線片（必要時）。（3） 早期透析療法：可預防和減少各種并發(fā)癥，降低死亡率，提高治愈率，透析療法的指征為：1） 血K+ ＞。 4．多尿期應根據(jù)尿量、血電解質(zhì)濃度，調(diào)整每日補液量及電解質(zhì)。 4．對一些難以確診病例，可進行下列試驗：（1） 補液試驗：快速補液250~500ml（30min內(nèi)滴完）觀察2小時尿量，輸液后尿量＞30ml/h為血容量不足，尿量＜17ml/h則為急性腎衰。 4．細心比較各實驗室資料，特別是尿常規(guī)、比重、血尿素氮、血肌酐。3） 內(nèi)鏡下止血：① 內(nèi)鏡下藥物注射止血。3） 應該注意，肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血不宜用右旋糖酐類及不宜過多使用庫血，亦不宜輸液輸血過多過快以免誘發(fā)肝性腦病和再出血。煩燥不安者可給予鎮(zhèn)靜劑。2） 外周循環(huán)衰竭，經(jīng)補足血容量后無明顯改善或改善后又惡化；經(jīng)快速補充血容量后，中心靜脈壓仍波動或稍穩(wěn)定后又下降者。近年來也有用于急性上消化道出血的診斷。 （4）皮膚、口腔粘膜毛細血管擴張，應想到遺傳性毛細管擴張癥。 2．臨床表現(xiàn)：上消化道出血主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便。常用藥有6—氨基己酸（EACA），止血芳酸（PAMBA）等。也可用肝素每次5000u皮下注射，Q8h。（9） 血漿凝血酶—抗凝血酶試驗(TAT)濃度升高。（1） 血小板計數(shù)＜100109/L或呈進行性下降。 （7）伴感染者使用抗生素。 2．院內(nèi)： （1）繼續(xù)吸氧，可用鼻導管或面罩給予充分飽和濕化的氧療，使PaO2＞，氧飽和度在90%以上。 【 診斷和鑒別診斷】 根據(jù)病史，典型的癥狀、發(fā)作時的體征，肺功能檢查和用藥效果，不難確定診斷。 3．廣泛的吸氣和呼氣哮鳴音，危重時呼吸音或哮鳴音明顯降低甚至消失，表現(xiàn)為“沉默胸(silent chest)”。推薦使用的方法有輔助控制通氣或間歇指令通氣加適度PEEP；低潮氣量通氣加適度PEEP；改良體外膜氧合器(ECMO)等。呼吸極度窘迫，肺部有干、濕羅音，胸部X線有小片狀浸潤影，以后可融合成實變影，PaO2明顯下降。 2. 呼吸頻數(shù)或窘迫＞28次/分。有的可急性起病。2） 呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒,應避免CO2排出過快和補充減性藥物過量,并給予氯化鉀。 （3）增加通氣量改善二氧化碳潴留:1） 呼吸興奮劑:對低通氣以中樞抑制為主者,呼吸興奮劑療效較好,其它情況應慎重。 2. 院內(nèi): （1）建立通暢的氣道:1） 用多孔導管通過口腔、鼻腔、咽喉部將分泌物和胃內(nèi)反流物吸出。 【 治療原則 】 1. 院前：迅速去除可逆性誘因維持生命功能。 4. 精神神經(jīng)癥狀。 2. 器械檢查:胸部X線正、側(cè)位片，必要時斷層、CT、心電圖、超聲波。 4. 維持血壓：血壓下降明顯時，應給予升壓藥，如阿拉明或多巴胺；若回心血量不足，即要補充血容量；必要時可用洋地黃類藥物加強心肌收縮力。 3. 一般治療：鎮(zhèn)靜、止痛、保暖，骨折固定，全身應用止痛藥物。 3. 重度休克：失血量達總血量40%以上，病人反應遲鈍，甚至昏迷。 5. 皮質(zhì)激素的應用：感染性休克時，應早用大劑量短療程皮質(zhì)激素。因此，對必須用手術(shù)去除的原發(fā)病灶，經(jīng)過短期的積極抗休克治療后，即使休克未見好轉(zhuǎn)，也應及時進行手術(shù)。 【 診 斷 】 1. 休克代償期：常有寒戰(zhàn)、高熱，病人煩燥，皮膚蒼白，濕熱，血壓正?；蛏缘?，～（80～100mmHg），（20mmHg），脈搏快而弱（100～120次/分），白細胞增多，核左移，尿量正常。 3. 惡性高血壓： （1）起病較緩慢，病情進展急，舒張壓持續(xù)顯著增高， ＞(130mmHg)； （2）常見嚴重心腦腎損害和眼底出血滲出和乳頭水腫； （3）持續(xù)性蛋白尿，血尿，低血鉀，血腎素活性增加。第五節(jié) 高血壓急癥 【 病史采集 】 1. 原有高血壓病或繼發(fā)性高血壓病史； 2. 交感神經(jīng)興奮及顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)：劇烈頭痛、嘔吐、 心悸、視物不清、意識障礙、少尿； 3. 誘因: 焦慮、過度疲勞、內(nèi)分泌失調(diào)、突然停用可樂寧。 2. 給氧:高流量(6～8L/MIN)給氧，濕化瓶中加入70%酒精。 【 體格檢查 】 病人口唇青紫，末梢發(fā)紺，雙肺布滿濕羅音及哮鳴音，心率增快，心尖部可聽到奔馬律及不同心臟病的相應體征，嚴重者可致心源性休克。 8. 心源性休克的治療：（1） 密切觀察血壓、尿量、中心靜脈壓、肺毛細血管壓和心排量的變化。低血壓者慎用。 5. 二十四小時動態(tài)心電圖檢查。 3. 老年人的心肌梗塞可表現(xiàn)為“無痛性”或“上腹痛”。 二、并非對所有的室性心律失常均需給予抗心律失常藥物治療 ，預后較好，原則上不使用藥物治療，即使用也是癥狀性治療； 2. 惡性室性心律失常，必須給予抗心律失常藥物治療預防其發(fā)作，必要時使用非藥物治療。 【 檢 查 】 1. 神志、血壓、脈搏、心率、心律； 2. 心電圖檢查及心電監(jiān)護。 3．特殊類型室性心動過速治療：（1） 尖端扭轉(zhuǎn)型(QT間期延長)：1） 對因治療；2） 補充鎂鹽；3） 除去引起QT間期延長的藥物、誘因；4） 試用異丙腎上腺素；5） 臨時心室起搏抑制室速。 （2）升壓藥：（高血壓病人不宜使用）。 3. 第三期處理是心搏恢復后繼續(xù)治療及并發(fā)癥的處理，如病人生命體征平穩(wěn)，神志清楚，腎功能正常，又無繼發(fā)感染等表現(xiàn)即為痊愈，未全部達到以上標準即為好轉(zhuǎn)。 2) 脫水療法：可用甘露醇、速尿、地塞米松及白蛋白等藥物。 （2）建立靜脈滴注通道：滴注增加心排出量藥物及堿性藥物：如腎上腺素1mg靜注，必要時每隔5～10分鐘重復一次；多巴胺每分鐘2～10微克/kg靜滴；；5%碳酸氫鈉100ml靜滴。 2. 調(diào)整補充水電解質(zhì) 。床旁拍胸片、ECG、心電監(jiān)護、尿常規(guī)、比重、尿滲壓，記每小時尿量V、P 血流動力學 ↓血壓、脈壓差，有條件：PAWPCO、CI。急危重癥搶救程序第一節(jié) 心肺腦復蘇程序發(fā)現(xiàn)病人突然意識喪失（或伴驚厥）↓迅速判斷是否心臟驟停，(目睹者)↓置病人于硬板床呈仰臥位，觸頸動脈搏動消失，↓立即右手拳擊病人胸骨中點一次↓觸頸動脈仍無搏動↓BLS及ALS并舉↓氣道開放、吸痰、聲門前高頻輸0口對口人工呼吸，氣管插管、氣囊或呼吸機通氣（給高濃度氧或純氧）持續(xù)心臟按壓術(shù)（每分鐘80～100次）接上心電除顫監(jiān)護 儀示室顫，即反復除顫，(電能：200～360焦耳)示停搏：即緊急起搏開放靜脈通道（兩條）（使用腎上腺素、阿托品等復蘇藥及腎上腺皮質(zhì)激素、堿性藥物、抗顫劑等；導尿、查尿常規(guī)、比重、記尿量；采血，查血氣、電解質(zhì)BUN、Cr等↓復蘇成功或終止搶救 詳細記錄搶救經(jīng)過，召開搶救人員討論會（擬定穩(wěn)定自主循環(huán)），強化呼吸管理、腦復蘇措施、熱量、液量與成份及監(jiān)護項目等總結(jié)經(jīng)驗教訓 第二節(jié) 急性呼吸衰竭搶救程序A：急性呼吸衰竭 B：慢性呼吸衰竭急性加重↓ ↓建立通暢的氣道 A： 迅速氣管內(nèi)插管 清除氣道分泌物 氣道濕化 Aamp。左右暢通氣道 雙鼻管輸O2 開放靜脈通道或雙條靜脈通道 低溫者保暖高熱者物理降溫↓迅速病因治療過敏性↓腎上腺素皮質(zhì)素鈣劑心源性↓糾正心律失常，控制心衰，急性心包填塞穿刺引流減壓創(chuàng)傷性↓止痛、包扎、固定，內(nèi)臟破裂及早探查感染性↓擴容抗感染清除病灶失血、低血容量性↓擴容（先平衡液后糖液）輸血、中分子右旋糖酐、血漿、白蛋白↓嚴密監(jiān)護，防MSOF采血：血氣分析、電解質(zhì)、Cr、BUN、血滲壓凝血象檢查：血常規(guī)、血小板、凝血酶原時間、纖維蛋白原定量、3P試檢。↓多 尿 期 1. 根據(jù)血尿素氮調(diào)整飲食，遞增蛋白質(zhì)攝入量。 2. 院內(nèi)急救措施（第二期復蘇） （1）進一步維持有效循環(huán)，若胸外心臟按壓效果不好必要時可考慮開胸按壓。 （3）防治腦缺氧及腦水腫： 1) 低溫療法：頭部冰敷，冰帽，體表大血管處放置冰袋或使用冰毯降溫。 2. 第二期復蘇有效時，病人自動心搏恢復，皮膚色澤改善，瞳孔小，出現(xiàn)自主呼吸及意識的恢復，達不到以上標準為無效。 2. 院內(nèi)急救治療原則 （1）抗心律失常藥物：1） ～10mg+50%GS40ml，靜脈緩慢注射；2） 普羅帕酮(心律平)1～2mg/kg靜注； 3） 普萘絡爾(心得安)～； 4） 胺碘酮：5～10mg/kg，緩慢靜注(＞20分鐘)。 【 治療原則 】 1．院前急救措施：（1）吸氧；（2）平臥； 2．院內(nèi)治療原則:（1） 直流電復律：伴有血流動力學障礙、心肌缺血、心衰，應迅速同步直流 電復律，能量100～200J；（2） 藥物：若生命體征尚穩(wěn)定者可選擇藥物，(a)利多卡因1～4mg/kg靜注；（b）普魯卡因胺100mg每5分鐘一次至≤1000mg；(c)胺碘酮5～10mg/kg15～30分鐘靜注完；（3） 經(jīng)靜脈臨時起搏器起搏心室，終止室速；（4） 射頻消融術(shù)；（5） 預防再發(fā)：可服用Ia類，Ic類，Ib類抗心律失常藥。Ⅱ、Ⅲ度房室傳導阻滯 【 病史采集 】 1. 有無頭暈、疲乏、暈厥、抽搐、心功能不全； 2. 有無Adams～Stokes綜合征病史。 4. 其它各系統(tǒng)付作用；消化系統(tǒng)最多見，呼吸、血液、神經(jīng)、內(nèi)分泌各個系統(tǒng)均有。應與心絞痛、肺梗塞、主動脈夾層瘤、自發(fā)性氣胸、胃及膽囊穿孔等相鑒別。 4. 彩色超聲多譜勒檢查。 5. 擴張冠狀血管藥物：（1） 硝酸甘油10～20mg加入葡萄糖溶液中靜滴10～20ug/分鐘。 7. 有條件可行經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)。 2. 有如下心臟損害病史： （1）急性彌漫性心肌損害； （2）急性機械性梗塞； （3）急性容量負荷過重； （4）急性心室舒張受限； （5）嚴重的心律失常。 【 治療原則 】 1. 體位:患者取坐位或半臥位，兩腿下垂，必要時可輪流結(jié)扎四肢。 8. 靜脈注射地塞米松10～20mg。 2. 高血壓腦??；（1） 血壓以舒張壓升高為主，＞(120mmHg)；（2） 出現(xiàn)腦水腫，顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)有嚴重頭痛，頻繁嘔吐和神志改變，輕者僅有煩躁，意識模糊，嚴重者可發(fā)生抽搐、癲癇樣發(fā)作、昏迷、暫時性偏癱、失語等；（3） 腦脊液壓力增高，蛋白含量增高，頭部CT顯示腦水腫改變。 2. 輔助檢查： （1）血常規(guī)：白細胞計數(shù)大于2010/L，中性粒細胞顯著增加，有中毒性顆粒；感染嚴重時白細胞反而降低； （2）血氣分析和血生化測定。 1. 控制感染