【正文】 臟毒性小的藥物，不宜大量使用廣譜抗生素，以防繼發(fā)真菌感染。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1. 第一期復(fù)蘇胸外按壓有效時(shí)，可捫到頸動(dòng)脈或股動(dòng)脈搏動(dòng)、瞳孔縮小，對(duì)光有反射。皮膚轉(zhuǎn)色，收縮≥8kpa；達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效。 2. 第二期復(fù)蘇有效時(shí)，病人自動(dòng)心搏恢復(fù)，皮膚色澤改善，瞳孔小，出現(xiàn)自主呼吸及意識(shí)的恢復(fù)，達(dá)不到以上標(biāo)準(zhǔn)為無(wú)效。 3. 第三期處理是心搏恢復(fù)后繼續(xù)治療及并發(fā)癥的處理，如病人生命體征平穩(wěn)，神志清楚，腎功能正常，又無(wú)繼發(fā)感染等表現(xiàn)即為痊愈，未全部達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)即為好轉(zhuǎn)。第二節(jié) 心律失常陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 【 病史采集 】 1. 常有既往多次發(fā)作病史。 2. 突然發(fā)作，突然終止。 【 檢 查 】 1. 神志、血壓、脈博、心率、心律、心音。 2. 心電圖檢查及心電監(jiān)護(hù)。 【 診 斷 】 1. 心悸突然發(fā)作及突然終止病史； 2. 根據(jù)心率、持續(xù)時(shí)間及伴發(fā)病不同，可出現(xiàn)心悸、暈厥、心衰、心絞痛、急性肺水腫及低血壓； 3. 心律快而絕對(duì)規(guī)則； 4. 心電圖示： （1）心率150～240次/分，節(jié)律絕對(duì)規(guī)則； （2）QRS波形態(tài)基本同竇性； （3）逆行P波。 【 治療原則 】 1. 院前急救措施 刺激迷走神經(jīng)：方法: （1）用壓舌板刺激懸雍垂，誘發(fā)惡心嘔吐； （2）深吸氣后屏氣，用力作呼氣動(dòng)作(Valsalva法)；深呼氣后屏氣，再用力作吸氣動(dòng)作(Muller法)； （3）頸動(dòng)脈竇按摩：先按摩右側(cè)5～10秒，再按左側(cè)，不可同時(shí)兩側(cè)按摩； （4）壓迫眼球：視網(wǎng)膜脫離、青光眼、高度近視禁用此法。 2. 院內(nèi)急救治療原則 （1）抗心律失常藥物：1） ～10mg+50%GS40ml，靜脈緩慢注射；2） 普羅帕酮(心律平)1～2mg/kg靜注； 3） 普萘絡(luò)爾(心得安)～； 4） 胺碘酮：5～10mg/kg，緩慢靜注(＞20分鐘)。 （2）升壓藥：（高血壓病人不宜使用）。1） ～1mg稀釋后靜注；2） 甲氧胺10～20mg稀釋后靜注； （3）新斯的明：興奮迷走神經(jīng)，心臟病及哮喘忌用。 （4）電復(fù)律：食道調(diào)搏復(fù)律；經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏復(fù)律；直流電復(fù)律：有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙者。 （5）射頻消融術(shù)。陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速 【 病史采集 】 1. 有無(wú)器質(zhì)性心臟病史； 2. 有無(wú)代謝紊亂、藥物中毒、QT間期延長(zhǎng)綜合征。 【 檢 查 】 1. 檢查神志、呼吸、血壓、心率、心音、心律； 2. 心電圖檢查及心電監(jiān)護(hù)。 【 診 斷 】 1. 心悸、暈厥癥狀與原發(fā)病有關(guān)； 2. 心臟聽(tīng)診：心音分裂，心律基本規(guī)則，頸靜脈巨大的a波(炮音)； 3. 心電圖：（1） 連續(xù)三個(gè)或以上的室性異位激動(dòng)；（2） 心室率超過(guò)100/分，節(jié)律整齊或輕度不整齊；（3） QRS波群增寬(＞)，有繼發(fā)STT改變；（4） 房室分離；（5） 心室?jiàn)Z獲，室性融和波。 【 治療原則 】 1．院前急救措施：（1）吸氧；（2）平臥； 2．院內(nèi)治療原則:（1） 直流電復(fù)律：伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙、心肌缺血、心衰，應(yīng)迅速同步直流 電復(fù)律，能量100～200J；（2） 藥物：若生命體征尚穩(wěn)定者可選擇藥物，(a)利多卡因1～4mg/kg靜注；（b）普魯卡因胺100mg每5分鐘一次至≤1000mg；(c)胺碘酮5～10mg/kg15～30分鐘靜注完；（3） 經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏器起搏心室，終止室速；（4） 射頻消融術(shù)；（5） 預(yù)防再發(fā)：可服用Ia類，Ic類，Ib類抗心律失常藥。 3．特殊類型室性心動(dòng)過(guò)速治療：（1） 尖端扭轉(zhuǎn)型(QT間期延長(zhǎng))：1） 對(duì)因治療；2） 補(bǔ)充鎂鹽；3） 除去引起QT間期延長(zhǎng)的藥物、誘因；4） 試用異丙腎上腺素；5） 臨時(shí)心室起搏抑制室速。 4．由竇緩、房室傳導(dǎo)阻滯的心率緩慢所致室性快速心律失常：（1） 用阿托品，異丙腎上腺素；（2） 心室起搏糾正。心房纖顫 【 病史采集 】 1. 詢問(wèn)有無(wú)風(fēng)心病、冠心病、高心病及甲亢病史。 2. 詢問(wèn)有無(wú)飲酒、暈厥、偏癱史及心絞痛。 【 檢 查 】 1. 呼吸、血壓、心界大小、心律、心音、心率、心臟雜音、脈搏； 2. 心電圖檢查。 【 診 斷 】 1. 心悸、乏力、焦慮； 2. 或有心絞痛、暈厥、體循環(huán)障礙； 3. 體征：第一心音強(qiáng)弱不等，心律絕對(duì)不規(guī)則，脈搏短絀，低血壓； 4. 心電圖：（1） P波消失；（2） 出現(xiàn)大小不等、形態(tài)各異、間隔不均的f波，頻率350～600次/分；（3） RR間期絕對(duì)不等。 【 治 療 】 1. 院前急救措施：吸氧； 2. 院內(nèi)治療原則:（1） 尋找病因，對(duì)因治療；（2） 減慢心室率：洋地黃，鈣離子拮抗劑，Ic類(心律平)，β受體阻滯劑；（3） 復(fù)律：1） 電復(fù)律： 臨床癥狀嚴(yán)重者電復(fù)律，能量為200J；預(yù)激合并房顫、心室率快者首選電復(fù)律；2） 藥物： 奎尼丁、乙胺碘呋酮；3） 射頻消融術(shù)。Ⅱ、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯 【 病史采集 】 1. 有無(wú)頭暈、疲乏、暈厥、抽搐、心功能不全； 2. 有無(wú)Adams～Stokes綜合征病史。 【 檢 查 】 1. 神志、血壓、脈搏、心率、心律； 2. 心電圖檢查及心電監(jiān)護(hù)。 【 診 斷 】 1. 頭暈、暈厥、抽搐、黑朦病史； 2. ＡdamsStokes綜合片病史； 3. 心室率緩慢； 4. 心電圖示： （1）二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯：1） P－R間期逐漸延長(zhǎng)，直至P波受阻，QRS波脫漏；2） R－R間期逐漸縮短，直至P波受阻；3） 包含受阻P波的R－R間期小于兩個(gè)P－P間期之和。 （2）二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯：1） 有間歇受阻的P波和心室脫漏；2） P～R間期恒定，可正常、可延長(zhǎng)；3） 可伴有QRS波間期延長(zhǎng)。 （3）三度房室傳導(dǎo)阻滯：1） P波與QRS波群無(wú)關(guān)；2） 心房速率較心室速率快；3） QRS時(shí)限可正?；蜓娱L(zhǎng)；4） 心室速率常小于40～60次／min。 【 治療原則 】 1. 院前急救措拖： （1）吸氧； （2）平臥。 2．院內(nèi)急救治療原則： （1）對(duì)因：抗感染，停用有關(guān)藥物：洋地黃、奎尼丁、β－受體阻滯劑等；糾正高血鉀； （2）藥物：異丙腎上腺素：1mg加入5％葡萄糖500ml中靜滴，控制心室率在60～70次/min；但過(guò)量會(huì)導(dǎo)致室速、室顫； 1）阿托品： q4h 或1mg im q4h； 2）糖皮質(zhì)激素 ：用于急性心肌炎，急性心梗等； 3）克分子乳酸鈉靜滴或靜推：適用于高血鉀或酸中毒者； 4）安置心臟起搏器：二度Ⅱ型及三度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率緩慢伴有心、腦供血不足癥狀者，或曾有Adams～Stokes綜合征發(fā)作者，均需安裝臨時(shí)或永久心臟起搏器。控制心律失常藥物治療的注意事項(xiàng) 一、警惕抗心律失常藥物的副作用 1．對(duì)心功能影響：幾乎所有抗心律失常藥物都不同程度抑制心功能； 2．致心律失常作用：由于其能改變心臟電生理性質(zhì)所致； 3．與其它藥物的相互作用： （1）奎尼丁，乙胺碘呋酮提高地戈辛血清濃度； （2）乙胺碘呋酮增加華法令抗凝作用； （3）異搏定與β－阻滯劑合用產(chǎn)生嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩等。 4. 其它各系統(tǒng)付作用；消化系統(tǒng)最多見(jiàn)，呼吸、血液、神經(jīng)、內(nèi)分泌各個(gè)系統(tǒng)均有。 二、并非對(duì)所有的室性心律失常均需給予抗心律失常藥物治療 ，預(yù)后較好，原則上不使用藥物治療，即使用也是癥狀性治療； 2. 惡性室性心律失常，必須給予抗心律失常藥物治療預(yù)防其發(fā)作，必要時(shí)使用非藥物治療。 三、抗心律失常藥物致心律失常作用的防治 1. 嚴(yán)格掌握用藥指征； 2. 對(duì)于無(wú)器質(zhì)性心臟病患者的各種早搏及非持續(xù)性室速，無(wú)明顯癥狀一般無(wú)需要采用藥物治療。對(duì)于去除誘因可消除的心律失常，也無(wú)需治療； 3. 對(duì)于必須用藥物消除癥狀為目標(biāo)或?qū)盒允倚孕穆墒С１仨氶L(zhǎng)期用藥防止猝死者應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)；對(duì)于有心功能不全，電解質(zhì)紊亂，Q～T間期延長(zhǎng)，室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯者，更要警惕； 4. 一旦發(fā)生致心律失常作用，即刻停藥； 5. 抗心律失常藥引起的快速性心律失常，如：洋地黃中毒引起的，可補(bǔ)鉀，靜注苯妥英鈉。室速可用利多卡因，尖端扭轉(zhuǎn)型室速可用硫酸鎂2g靜注，或（和）人工起搏； 6. 抗心律失常藥物引起的緩慢性心律失常，可采用阿托品和／或異丙腎上腺素如無(wú)效，可用人工心臟起搏。第三節(jié) 急性心肌梗塞 【 病史采集 】 1. 最常見(jiàn)的典型癥狀為突然出現(xiàn)的胸骨后持續(xù)性壓榨性疼痛，程度重于心絞痛?？上蜃笊现蝾i部放射，伴有乏力、惡心、嘔吐、大汗及瀕死的恐懼感。 2. 病史應(yīng)注意是否為胸骨后或心前區(qū)突然出現(xiàn)的疼痛或壓榨感，與呼吸無(wú)關(guān)。應(yīng)與心絞痛、肺梗塞、主動(dòng)脈夾層瘤、自發(fā)性氣胸、胃及膽囊穿孔等相鑒別。 3. 老年人的心肌梗塞可表現(xiàn)為“無(wú)痛性”或“上腹痛”。 【 體格檢查 】 1. 體檢須注意病人有無(wú)顏面蒼白、皮膚濕冷、休克。 2. 聽(tīng)診應(yīng)注意有無(wú)奔馬律、心包摩擦音、心律失常、急性左心衰竭等體征。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1. 迅速進(jìn)行常規(guī)心電圖檢查，必要時(shí)加做VVV9及ＲVVV4導(dǎo)聯(lián)。要注意超急性期的Ｔ波改變（高聳Ｔ波）以及ST段、T波的演變過(guò)程。 2. 檢驗(yàn)包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間、血沉、血清酶 （GOT、CPK、LSH、XPK－MV、LDH）學(xué)檢查。 3. 放射性核素心肌顯像。 4. 彩色超聲多譜勒檢查。 5. 二十四小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查。 【 診 斷 】 典型的胸骨后壓榨性疼痛；心電圖動(dòng)態(tài)演變符合急性心肌梗塞改變；心肌酶學(xué)增高。三項(xiàng)中具備二項(xiàng)即可確診為急性心肌梗塞。 【 治療原則 】 1. 心肌梗塞一周內(nèi)應(yīng)絕對(duì)臥床休息，住入ICU病房，連續(xù)監(jiān)測(cè)心率、節(jié)律、血壓、呼吸、血氧飽和度。 2. 低脂流質(zhì)飲食，保持大便通暢。 3. 迅速有效止痛，視情給予杜冷丁、嗎啡及其他鎮(zhèn)痛藥。 4. 持續(xù)低流量吸氧。 5. 擴(kuò)張冠狀血管藥物：（1） 硝酸甘油10～20mg加入葡萄糖溶液中靜滴10～20ug/分鐘。低血壓者慎用。（2） 消心痛：10mg 一日三次，口服。（3） 心痛定：10mg 一日三次，口服。 6. 靜脈內(nèi)溶栓治療，可選用：（1） 尿激酶150萬(wàn)單位加入5%葡萄糖溶液100ml，30分鐘滴完。（2） 鏈激酶150萬(wàn)單位加入5%葡萄糖溶液150ml，60分鐘滴完。（3） 重組組織型纖溶酶原激活劑：首劑10mg，3～5分鐘內(nèi)注入；第一小時(shí)靜滴50mg；第三小時(shí)內(nèi)靜滴40mg，總量為此 100mg。（4） 溶栓后應(yīng)予以靜脈滴注肝素，通常500～1000單位/小時(shí)，連用五天。 7. 有條件可行經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)。 8. 心源性休克的治療：（1） 密切觀察血壓、尿量、中心靜脈壓、肺毛細(xì)血管壓和心排量的變化。（2） 根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果來(lái)決定補(bǔ)液量。（3） 應(yīng)用血管活性藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺。（4） 糾正酸中毒，可用碳酸氫鈉靜脈滴注。（5） 糾正電解質(zhì)平衡失調(diào)，特別應(yīng)注意低血鉀、低血鎂和低血氯。（6） 有室上性心動(dòng)過(guò)速者，可適當(dāng)使用洋地黃制劑。第四節(jié) 急性左心衰竭 【 病史采集 】 1. 發(fā)病急驟，感嚴(yán)重呼吸困難，端坐呼吸，頻繁咳嗽，咯白色或粉紅色泡沫痰，煩躁不安，面色灰白，大汗淋漓，心悸乏力。 2. 有如下心臟損害病史： （1）急性彌漫性心肌損害； （2）急性機(jī)械性梗塞； （3）急性容量負(fù)荷過(guò)重； （4）急性心室舒張受限； （5）嚴(yán)重的心律失常。 【 體格檢查 】 病人口唇青紫，末梢發(fā)紺，雙肺布滿濕羅音及哮鳴音，心率增快，心尖部可聽(tīng)到奔馬律及不同心臟病的相應(yīng)體征，嚴(yán)重者可致心源性休克。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1. X線可見(jiàn)肺門有蝴蝶狀陰影并向周圍擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)減弱。 2. 心電圖示各種心律失常。 【 診 斷 】 1. 有心衰肺水腫的臨床表現(xiàn)及心臟病史。 2. 雙肺布滿濕羅音，哮鳴音，心尖可聽(tīng)到奔馬律。 3. X線檢查示肺門增大，心界增大。 【 鑒別診斷 】 應(yīng)與支氣管哮喘、肺源性肺水腫鑒別。 【 治療原則 】 1. 體位:患者取坐位或半臥位，兩腿下垂，必要時(shí)可輪流結(jié)扎四肢。 2. 給氧:高流量(6～8L/MIN)給氧，濕化瓶中加入70%酒精。 3. 鎮(zhèn)靜:皮下或肌注嗎啡5～10mg或杜冷丁50～100mg。 4. 強(qiáng)心藥:如近二周內(nèi)未用過(guò)洋地黃制劑，可給予速效洋地黃制劑。%葡萄糖20ml中緩慢靜注，必要時(shí)2～～。 5. 利尿:可用速尿20～40mg靜脈推注。 6.