【正文】 臟毒性小的藥物，不宜大量使用廣譜抗生素，以防繼發(fā)真菌感染。 【 療效標準 】 1. 第一期復蘇胸外按壓有效時，可捫到頸動脈或股動脈搏動、瞳孔縮小，對光有反射。皮膚轉(zhuǎn)色，收縮≥8kpa；達不到以上標準為無效。 2. 第二期復蘇有效時，病人自動心搏恢復，皮膚色澤改善，瞳孔小，出現(xiàn)自主呼吸及意識的恢復，達不到以上標準為無效。 3. 第三期處理是心搏恢復后繼續(xù)治療及并發(fā)癥的處理，如病人生命體征平穩(wěn)，神志清楚，腎功能正常，又無繼發(fā)感染等表現(xiàn)即為痊愈，未全部達到以上標準即為好轉(zhuǎn)。第二節(jié) 心律失常陣發(fā)性室上性心動過速 【 病史采集 】 1. 常有既往多次發(fā)作病史。 2. 突然發(fā)作，突然終止。 【 檢 查 】 1. 神志、血壓、脈博、心率、心律、心音。 2. 心電圖檢查及心電監(jiān)護。 【 診 斷 】 1. 心悸突然發(fā)作及突然終止病史； 2. 根據(jù)心率、持續(xù)時間及伴發(fā)病不同，可出現(xiàn)心悸、暈厥、心衰、心絞痛、急性肺水腫及低血壓； 3. 心律快而絕對規(guī)則； 4. 心電圖示： （1）心率150～240次/分，節(jié)律絕對規(guī)則； （2）QRS波形態(tài)基本同竇性； （3）逆行P波。 【 治療原則 】 1. 院前急救措施 刺激迷走神經(jīng)：方法: （1）用壓舌板刺激懸雍垂，誘發(fā)惡心嘔吐； （2）深吸氣后屏氣，用力作呼氣動作(Valsalva法)；深呼氣后屏氣，再用力作吸氣動作(Muller法)； （3）頸動脈竇按摩：先按摩右側(cè)5～10秒，再按左側(cè)，不可同時兩側(cè)按摩； （4）壓迫眼球：視網(wǎng)膜脫離、青光眼、高度近視禁用此法。 2. 院內(nèi)急救治療原則 （1）抗心律失常藥物：1） ～10mg+50%GS40ml，靜脈緩慢注射；2） 普羅帕酮(心律平)1～2mg/kg靜注； 3） 普萘絡爾(心得安)～； 4） 胺碘酮：5～10mg/kg，緩慢靜注(＞20分鐘)。 （2）升壓藥：（高血壓病人不宜使用）。1） ～1mg稀釋后靜注；2） 甲氧胺10～20mg稀釋后靜注； （3）新斯的明：興奮迷走神經(jīng)，心臟病及哮喘忌用。 （4）電復律：食道調(diào)搏復律；經(jīng)靜脈臨時起搏復律；直流電復律：有嚴重血流動力學障礙者。 （5）射頻消融術。陣發(fā)性室性心動過速 【 病史采集 】 1. 有無器質(zhì)性心臟病史； 2. 有無代謝紊亂、藥物中毒、QT間期延長綜合征。 【 檢 查 】 1. 檢查神志、呼吸、血壓、心率、心音、心律； 2. 心電圖檢查及心電監(jiān)護。 【 診 斷 】 1. 心悸、暈厥癥狀與原發(fā)病有關； 2. 心臟聽診：心音分裂，心律基本規(guī)則，頸靜脈巨大的a波(炮音)； 3. 心電圖：（1） 連續(xù)三個或以上的室性異位激動；（2） 心室率超過100/分，節(jié)律整齊或輕度不整齊；（3） QRS波群增寬(＞)，有繼發(fā)STT改變；（4） 房室分離；（5） 心室奪獲，室性融和波。 【 治療原則 】 1．院前急救措施：（1）吸氧；（2）平臥； 2．院內(nèi)治療原則:（1） 直流電復律：伴有血流動力學障礙、心肌缺血、心衰，應迅速同步直流 電復律，能量100～200J；（2） 藥物：若生命體征尚穩(wěn)定者可選擇藥物，(a)利多卡因1～4mg/kg靜注；（b）普魯卡因胺100mg每5分鐘一次至≤1000mg；(c)胺碘酮5～10mg/kg15～30分鐘靜注完；（3） 經(jīng)靜脈臨時起搏器起搏心室，終止室速；（4） 射頻消融術；（5） 預防再發(fā)：可服用Ia類，Ic類，Ib類抗心律失常藥。 3．特殊類型室性心動過速治療：（1） 尖端扭轉(zhuǎn)型(QT間期延長)：1） 對因治療；2） 補充鎂鹽；3） 除去引起QT間期延長的藥物、誘因；4） 試用異丙腎上腺素；5） 臨時心室起搏抑制室速。 4．由竇緩、房室傳導阻滯的心率緩慢所致室性快速心律失常：（1） 用阿托品，異丙腎上腺素；（2） 心室起搏糾正。心房纖顫 【 病史采集 】 1. 詢問有無風心病、冠心病、高心病及甲亢病史。 2. 詢問有無飲酒、暈厥、偏癱史及心絞痛。 【 檢 查 】 1. 呼吸、血壓、心界大小、心律、心音、心率、心臟雜音、脈搏； 2. 心電圖檢查。 【 診 斷 】 1. 心悸、乏力、焦慮； 2. 或有心絞痛、暈厥、體循環(huán)障礙； 3. 體征：第一心音強弱不等，心律絕對不規(guī)則，脈搏短絀，低血壓； 4. 心電圖：（1） P波消失；（2） 出現(xiàn)大小不等、形態(tài)各異、間隔不均的f波，頻率350～600次/分；（3） RR間期絕對不等。 【 治 療 】 1. 院前急救措施：吸氧； 2. 院內(nèi)治療原則:（1） 尋找病因，對因治療；（2） 減慢心室率：洋地黃，鈣離子拮抗劑，Ic類(心律平)，β受體阻滯劑；（3） 復律：1） 電復律： 臨床癥狀嚴重者電復律，能量為200J；預激合并房顫、心室率快者首選電復律；2） 藥物： 奎尼丁、乙胺碘呋酮；3） 射頻消融術。Ⅱ、Ⅲ度房室傳導阻滯 【 病史采集 】 1. 有無頭暈、疲乏、暈厥、抽搐、心功能不全； 2. 有無Adams～Stokes綜合征病史。 【 檢 查 】 1. 神志、血壓、脈搏、心率、心律； 2. 心電圖檢查及心電監(jiān)護。 【 診 斷 】 1. 頭暈、暈厥、抽搐、黑朦病史； 2. ＡdamsStokes綜合片病史； 3. 心室率緩慢； 4. 心電圖示： （1）二度Ⅰ型房室傳導阻滯：1） P－R間期逐漸延長，直至P波受阻，QRS波脫漏；2） R－R間期逐漸縮短，直至P波受阻；3） 包含受阻P波的R－R間期小于兩個P－P間期之和。 （2）二度Ⅱ型房室傳導阻滯：1） 有間歇受阻的P波和心室脫漏；2） P～R間期恒定，可正常、可延長；3） 可伴有QRS波間期延長。 （3）三度房室傳導阻滯：1） P波與QRS波群無關；2） 心房速率較心室速率快；3） QRS時限可正常或延長；4） 心室速率常小于40～60次／min。 【 治療原則 】 1. 院前急救措拖： （1）吸氧； （2）平臥。 2．院內(nèi)急救治療原則： （1）對因：抗感染，停用有關藥物：洋地黃、奎尼丁、β－受體阻滯劑等；糾正高血鉀； （2）藥物：異丙腎上腺素：1mg加入5％葡萄糖500ml中靜滴，控制心室率在60～70次/min；但過量會導致室速、室顫； 1）阿托品： q4h 或1mg im q4h； 2）糖皮質(zhì)激素 ：用于急性心肌炎，急性心梗等； 3）克分子乳酸鈉靜滴或靜推：適用于高血鉀或酸中毒者； 4）安置心臟起搏器：二度Ⅱ型及三度房室傳導阻滯，心室率緩慢伴有心、腦供血不足癥狀者，或曾有Adams～Stokes綜合征發(fā)作者，均需安裝臨時或永久心臟起搏器。控制心律失常藥物治療的注意事項 一、警惕抗心律失常藥物的副作用 1．對心功能影響：幾乎所有抗心律失常藥物都不同程度抑制心功能； 2．致心律失常作用：由于其能改變心臟電生理性質(zhì)所致； 3．與其它藥物的相互作用： （1）奎尼丁，乙胺碘呋酮提高地戈辛血清濃度； （2）乙胺碘呋酮增加華法令抗凝作用； （3）異搏定與β－阻滯劑合用產(chǎn)生嚴重心動過緩等。 4. 其它各系統(tǒng)付作用；消化系統(tǒng)最多見，呼吸、血液、神經(jīng)、內(nèi)分泌各個系統(tǒng)均有。 二、并非對所有的室性心律失常均需給予抗心律失常藥物治療 ，預后較好，原則上不使用藥物治療，即使用也是癥狀性治療； 2. 惡性室性心律失常，必須給予抗心律失常藥物治療預防其發(fā)作，必要時使用非藥物治療。 三、抗心律失常藥物致心律失常作用的防治 1. 嚴格掌握用藥指征； 2. 對于無器質(zhì)性心臟病患者的各種早搏及非持續(xù)性室速，無明顯癥狀一般無需要采用藥物治療。對于去除誘因可消除的心律失常，也無需治療； 3. 對于必須用藥物消除癥狀為目標或?qū)盒允倚孕穆墒С１仨氶L期用藥防止猝死者應嚴密監(jiān)測；對于有心功能不全，電解質(zhì)紊亂，Q～T間期延長，室內(nèi)傳導阻滯者，更要警惕； 4. 一旦發(fā)生致心律失常作用，即刻停藥； 5. 抗心律失常藥引起的快速性心律失常，如：洋地黃中毒引起的，可補鉀，靜注苯妥英鈉。室速可用利多卡因，尖端扭轉(zhuǎn)型室速可用硫酸鎂2g靜注，或（和）人工起搏； 6. 抗心律失常藥物引起的緩慢性心律失常，可采用阿托品和／或異丙腎上腺素如無效，可用人工心臟起搏。第三節(jié) 急性心肌梗塞 【 病史采集 】 1. 最常見的典型癥狀為突然出現(xiàn)的胸骨后持續(xù)性壓榨性疼痛，程度重于心絞痛?？上蜃笊现蝾i部放射，伴有乏力、惡心、嘔吐、大汗及瀕死的恐懼感。 2. 病史應注意是否為胸骨后或心前區(qū)突然出現(xiàn)的疼痛或壓榨感，與呼吸無關。應與心絞痛、肺梗塞、主動脈夾層瘤、自發(fā)性氣胸、胃及膽囊穿孔等相鑒別。 3. 老年人的心肌梗塞可表現(xiàn)為“無痛性”或“上腹痛”。 【 體格檢查 】 1. 體檢須注意病人有無顏面蒼白、皮膚濕冷、休克。 2. 聽診應注意有無奔馬律、心包摩擦音、心律失常、急性左心衰竭等體征。 【 實驗室檢查 】 1. 迅速進行常規(guī)心電圖檢查，必要時加做VVV9及ＲVVV4導聯(lián)。要注意超急性期的Ｔ波改變（高聳Ｔ波）以及ST段、T波的演變過程。 2. 檢驗包括白細胞計數(shù)、出凝血時間、血沉、血清酶 （GOT、CPK、LSH、XPK－MV、LDH）學檢查。 3. 放射性核素心肌顯像。 4. 彩色超聲多譜勒檢查。 5. 二十四小時動態(tài)心電圖檢查。 【 診 斷 】 典型的胸骨后壓榨性疼痛；心電圖動態(tài)演變符合急性心肌梗塞改變；心肌酶學增高。三項中具備二項即可確診為急性心肌梗塞。 【 治療原則 】 1. 心肌梗塞一周內(nèi)應絕對臥床休息，住入ICU病房，連續(xù)監(jiān)測心率、節(jié)律、血壓、呼吸、血氧飽和度。 2. 低脂流質(zhì)飲食，保持大便通暢。 3. 迅速有效止痛，視情給予杜冷丁、嗎啡及其他鎮(zhèn)痛藥。 4. 持續(xù)低流量吸氧。 5. 擴張冠狀血管藥物：（1） 硝酸甘油10～20mg加入葡萄糖溶液中靜滴10～20ug/分鐘。低血壓者慎用。（2） 消心痛：10mg 一日三次，口服。（3） 心痛定：10mg 一日三次，口服。 6. 靜脈內(nèi)溶栓治療，可選用：（1） 尿激酶150萬單位加入5%葡萄糖溶液100ml，30分鐘滴完。（2） 鏈激酶150萬單位加入5%葡萄糖溶液150ml，60分鐘滴完。（3） 重組組織型纖溶酶原激活劑：首劑10mg，3～5分鐘內(nèi)注入；第一小時靜滴50mg；第三小時內(nèi)靜滴40mg，總量為此 100mg。（4） 溶栓后應予以靜脈滴注肝素，通常500～1000單位/小時，連用五天。 7. 有條件可行經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術。 8. 心源性休克的治療：（1） 密切觀察血壓、尿量、中心靜脈壓、肺毛細血管壓和心排量的變化。（2） 根據(jù)血流動力學監(jiān)測結(jié)果來決定補液量。（3） 應用血管活性藥物，如多巴胺或多巴酚丁胺。（4） 糾正酸中毒，可用碳酸氫鈉靜脈滴注。（5） 糾正電解質(zhì)平衡失調(diào)，特別應注意低血鉀、低血鎂和低血氯。（6） 有室上性心動過速者，可適當使用洋地黃制劑。第四節(jié) 急性左心衰竭 【 病史采集 】 1. 發(fā)病急驟，感嚴重呼吸困難，端坐呼吸，頻繁咳嗽，咯白色或粉紅色泡沫痰，煩躁不安，面色灰白，大汗淋漓，心悸乏力。 2. 有如下心臟損害病史： （1）急性彌漫性心肌損害； （2）急性機械性梗塞； （3）急性容量負荷過重； （4）急性心室舒張受限； （5）嚴重的心律失常。 【 體格檢查 】 病人口唇青紫，末梢發(fā)紺，雙肺布滿濕羅音及哮鳴音，心率增快，心尖部可聽到奔馬律及不同心臟病的相應體征，嚴重者可致心源性休克。 【 實驗室檢查 】 1. X線可見肺門有蝴蝶狀陰影并向周圍擴大，心尖搏動減弱。 2. 心電圖示各種心律失常。 【 診 斷 】 1. 有心衰肺水腫的臨床表現(xiàn)及心臟病史。 2. 雙肺布滿濕羅音，哮鳴音，心尖可聽到奔馬律。 3. X線檢查示肺門增大，心界增大。 【 鑒別診斷 】 應與支氣管哮喘、肺源性肺水腫鑒別。 【 治療原則 】 1. 體位:患者取坐位或半臥位，兩腿下垂，必要時可輪流結(jié)扎四肢。 2. 給氧:高流量(6～8L/MIN)給氧，濕化瓶中加入70%酒精。 3. 鎮(zhèn)靜:皮下或肌注嗎啡5～10mg或杜冷丁50～100mg。 4. 強心藥:如近二周內(nèi)未用過洋地黃制劑，可給予速效洋地黃制劑。%葡萄糖20ml中緩慢靜注，必要時2～～。 5. 利尿:可用速尿20～40mg靜脈推注。 6.