【正文】 靜脈補(bǔ)鉀、鎂， 多巴胺和或 速尿，限鈉 室速室顫：利多卡因 多巴酚丁胺 性肌力：多巴酚丁胺 30s內(nèi)電除顫 主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏 血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油 非陣發(fā)性室性心動(dòng) 加血管擴(kuò)張劑 AMI72小時(shí)內(nèi)慎用洋 過速和室上性心動(dòng) 急診PTCA或冠脈 地黃類藥物 過速：心率＜110次/分 旁路手術(shù) 無需處理 高度以上AVB：阿托品， 安置心臟臨時(shí)或永久 型起搏器第四節(jié) 急性左心衰竭肺水腫搶救程序基本搶救措施體位：坐位或半坐 給氧及消泡：鼻導(dǎo)管或面 鎮(zhèn)靜：杜冷丁50～100mg 位雙腿下垂床旁 ～6000ml/min， 皮下注射或肌注 使氧氣通過20%~30% 或嗎啡5～10mg 酒精濕化瓶，以消泡 。 注意適應(yīng)證 糖皮質(zhì)激素：氫化可的松 100～200mg+10%GS100ml 或地塞米松10mg iv↓正性肌力減輕前后負(fù)荷↓去除誘因、監(jiān)護(hù) 控制高血壓 進(jìn)入ICU監(jiān)測(cè) 支持療法，防治水 控制感染 心電及血流動(dòng)力 電解質(zhì)及酸堿失衡 手術(shù)治療機(jī)械性 學(xué)及血?dú)夥治? 心臟損傷 糾正心律失常 第五節(jié) 嚴(yán)重心律失常搶救程序基本搶救措施吸氧 描記全導(dǎo)聯(lián)EKG和長Ⅱ聯(lián)EKG 接心電監(jiān)護(hù)儀除顫器建立靜脈通道 查血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)、心肌酶↓緊急處理心律失常ⅡⅢ。 3. 血管擴(kuò)張劑：多巴胺10～20mg酚妥拉明5～10mg，加入10％GS 300ml靜滴，15滴／分。 （2）人工呼吸：如無自主呼吸，應(yīng)立即進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸，如牙關(guān)緊閉時(shí)可改為口對(duì)鼻呼吸，立即準(zhǔn)備好氣管插管，安上人工呼吸機(jī)。 （第三期復(fù)蘇） 心搏恢復(fù)后可進(jìn)入ICU病房進(jìn)行如下處理： （1）維持有效的循環(huán)：糾正低血壓，補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒、處理心律失常；防治急性左心衰竭等等。 （5）防治繼發(fā)感染：最常見的是肺炎、敗血癥、氣管切開傷口感染及尿路感染等，抗生素一般選用對(duì)腎臟毒性小的藥物，不宜大量使用廣譜抗生素，以防繼發(fā)真菌感染。 2. 心電圖檢查及心電監(jiān)護(hù)。陣發(fā)性室性心動(dòng)過速 【 病史采集 】 1. 有無器質(zhì)性心臟病史； 2. 有無代謝紊亂、藥物中毒、QT間期延長綜合征。 【 檢 查 】 1. 呼吸、血壓、心界大小、心律、心音、心率、心臟雜音、脈搏； 2. 心電圖檢查。 【 治療原則 】 1. 院前急救措拖： （1）吸氧； （2）平臥。第三節(jié) 急性心肌梗塞 【 病史采集 】 1. 最常見的典型癥狀為突然出現(xiàn)的胸骨后持續(xù)性壓榨性疼痛，程度重于心絞痛。要注意超急性期的Ｔ波改變（高聳Ｔ波）以及ST段、T波的演變過程。 2. 低脂流質(zhì)飲食，保持大便通暢。（2） 鏈激酶150萬單位加入5%葡萄糖溶液150ml，60分鐘滴完。（5） 糾正電解質(zhì)平衡失調(diào)，特別應(yīng)注意低血鉀、低血鎂和低血氯。 2. 雙肺布滿濕羅音，哮鳴音，心尖可聽到奔馬律。 5. 利尿:可用速尿20～40mg靜脈推注。 【 輔助檢查 】 1. 實(shí)驗(yàn)室檢查：血、小便、大便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血?dú)夥治觥? 2. 控制抽搐； 3. 降低顱內(nèi)壓； 4. 治療心腦腎并發(fā)癥。白細(xì)胞升高或低于正常，但有極明顯核左移、血小板減少等。再用低分子右旋糖酐或血漿，貧血者可輸血；低蛋白血癥者輸白蛋白。 【 檢 查 】 1. 一般檢查： （1）生命體征：T、P、R、Bp； （2）神志改變：煩躁、淡漠或昏迷； （3）皮膚變化：蒼白、濕冷或厥冷； （4）尿量減少。如在休克發(fā)生后４小時(shí)內(nèi)處理，搶救的成功率大大增加。 【 診 斷 】 根據(jù)使用了易過敏藥物后立即出現(xiàn)的休克表現(xiàn)，診斷一般不難。 3. PaO2＜＞。可出現(xiàn)潮式、間歇或抽泣樣呼吸。 5. 血液循環(huán)系統(tǒng),因長期缺氧、肺動(dòng)脈高壓,發(fā)生右心衰竭,出現(xiàn)頸靜脈充盈,肝、脾腫大及下肢浮腫等。4） 哮喘窒息：立即沙丁胺醇(舒喘寧)霧化吸入、～～10mg稀釋后緩慢靜注。3） 上述處理無效,則作氣管插管或氣管切開,以建立人工氣道。建立人工氣道可采用面罩、氣管內(nèi)插管和氣管切開三種方法。 （7）防治消化道出血:口服硫糖鋁。 【 體格檢查 】 呼吸頻數(shù)、呼吸窘迫，常＞28次/分，紫紺顯著，早期肺部無特殊，隨著病情的發(fā)展可出現(xiàn)“三凹征”、肺部干濕羅音。 典型的ARDS臨床過程可分為四期： （1）Ⅰ期：以原發(fā)病為主，可無呼吸窘迫征象。 【 治療原則 】 1．控制感染：嚴(yán)重感染是ARDS的首位高危因素，也是其高病死率的主要因素。第九節(jié) 重癥支氣管哮喘 【 病史采集 】 1．詳細(xì)了解癥狀的發(fā)生發(fā)展過程及嚴(yán)重程度、有鑒別意義的有關(guān)癥狀及治療經(jīng)過。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1．肺功能：FEV1＜25%預(yù)計(jì)值、呼吸峰流速(PEFR)＜60L/min、VC＜。 急性重癥哮喘需與急性左心衰、上呼吸道阻塞及肺曲菌病相鑒別。 （5）糖皮質(zhì)激素：靜脈給予氫化考的松200mg，以后每6h一次，每日用量400～600mg，必要時(shí)可達(dá)1000mg以上；酒精過敏者可用甲基強(qiáng)的松龍40～80mg，每4～6h重復(fù)一次；緩解后可改為口服。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1．血、尿、糞常規(guī)，肝腎功能，血電解質(zhì)； 2．診斷DIC應(yīng)送檢的項(xiàng)目包括血小板計(jì)數(shù)、血漿纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、3P試驗(yàn)；溶栓二聚體II(DDimer)。（5） 周圍血破碎紅細(xì)胞＞2%。 2．重癥肝病出血。低分子右旋糖苷，每次500ml靜脈滴注。 4．有無周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。 （3）出血后表現(xiàn)：出血后上腹痛緩解者多系潰瘍病，不緩解者多見于胃炎；右上腹絞痛后嘔血與黑便應(yīng)考慮膽道出血；出血后腹水增多、昏迷者，提示肝硬化。 （2）急診內(nèi)鏡檢查:近10年來，急診內(nèi)鏡檢查已列為急性上消化道出血的首選檢查方法。此法是發(fā)現(xiàn)血管病變的唯一方法。6） 選擇性動(dòng)脈造影陽性者。其他嘔血者禁食4小時(shí)，如無嘔血或單純黑便者，可進(jìn)溫涼流質(zhì)，逐步過渡到半流質(zhì)飲食。（高血壓、動(dòng)脈硬化、心力衰竭、肺心病、妊娠期禁用）。故僅在內(nèi)科保守治療無效，但出血部位明確時(shí)，才考慮手術(shù)治療止血。 【 診 斷 】 1．有引起急性腎功能衰竭原發(fā)病因和誘困。 1．記錄24小時(shí)出入量，特別是尿量，最好留置尿管動(dòng)態(tài)觀察每小時(shí)尿量；開始至少每天一次血生化，尿檢查的監(jiān)測(cè)，特別注意血鉀、血素氮、肌酐、二氧化面碳結(jié)合力的動(dòng)態(tài)變化；心電監(jiān)護(hù)、觀察血壓、脈搏，注意有無心律失常。 6．重癥者或上述治療無效者應(yīng)盡早作血液透析治療。5） 明顯水鈉潴留表現(xiàn)。若無心衰，最初2小時(shí)可輸入1000~2000ml，從第6小時(shí)約輸入1000~2000ml，第一個(gè)24小時(shí)輸液總量可達(dá)4000~6000ml。約半數(shù)以上發(fā)病前無糖尿病史。 2．補(bǔ)液： （1）胃腸道補(bǔ)液：鼓勵(lì)病人飲水或插管分次注入水； （2）靜脈補(bǔ)液：％氯化鈉液，以等滲鹽水為主，有休克者間斷輸膠體液；血壓正常而血漿滲透壓明顯升高者（＞350mosm／L）~％氯化鈉液； （3）小劑量胰島素治療：參考DKN節(jié)處理； （4）補(bǔ)鉀：同糖尿病酮癥酸中毒； （5）防治腦水腫、心功能不全、腎功能衰竭等并發(fā)癥。 3．低血糖的病因治療：病人恢復(fù)后盡快查明低血糖的病因和誘因，治療原發(fā)病和消除誘因。 【 輔助檢查】 1．尿糖及尿酮體：（－）~（＋）； 2．血滲透壓正常； 3．血?dú)馀c電解質(zhì)：血ＰＨ明顯降陰離子間隙明顯擴(kuò)大； 4．血乳酸水平顯著升高，超過5mmol/L（～／L）； 5．血常規(guī)、腎功、肝功。 【 體格檢查 】 1．生命體征、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)檢查； 2．其它。 【 體格檢查 】 1．全身檢查； 2．脫水征； 3．精神神經(jīng)體征。 3．胰島素治療： （1）目前推薦小劑量普通胰島素持續(xù)靜滴法，可考慮給負(fù)荷劑量胰島素； （2）２小時(shí)后血糖無明顯下降，胰島素加量并尋找其他原因； （3），改用5％含糖液，并按糖與胰島素比例4：1或3：1加入胰島素，； （4）監(jiān)測(cè)尿酮轉(zhuǎn)陰，病人可規(guī)律進(jìn)食，則轉(zhuǎn)入平時(shí)治療。 第十三節(jié) 糖尿病昏迷糖尿病酮癥酸中毒 【 病史采集 】 1．糖尿病史及類似發(fā)病史； 2．誘因：急性感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、外科手術(shù)、妊娠、分娩、治療不當(dāng)、飲食失調(diào)和胃腸道疾病，其它應(yīng)激； 3．癥狀： （1）原有糖尿病的癥狀加重或首次出現(xiàn)多飲、多尿、煩渴、體重下降等； （2）納差、惡心嘔吐、頭暈、頭痛、乏力、腹痛； （3）酸中毒癥狀：呼吸改變（Kussmaul respiration），呼氣中的酮味； （4）意識(shí)障礙； （5）誘發(fā)病的表現(xiàn)。（2） 營養(yǎng)支持：低蛋白（~，透析后可增加1g/kg/d）、高熱量（50k cal/kg/d）、高維生素，輔以必需氨基酸。 3．保持體液平衡。部分病人可無尿量減少，但尿素氮持續(xù)上升。 2．了解尿量變化前的病因和誘因以及治療經(jīng)過。 ④ 抑酸劑的應(yīng)用：可選用Ｈ2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑，對(duì)控制消化性潰瘍出血有效。輸液速度和種類最好根據(jù)中心靜脈壓和每小時(shí)尿量來調(diào)節(jié)。 （2）采取平臥位并將下肢抬高，嘔血病人注意保持呼吸道通暢。（7）吞線試驗(yàn):一般用普通棉線，吞下端，次日取出觀察血染點(diǎn)，根據(jù)血染距門齒部位來判斷血染所在。 （3）小腸鏡檢查:對(duì)雖經(jīng)全面檢查仍找不到出血灶者，可考慮小腸鏡檢查。 （2）出血伴消瘦、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，多系胃癌并出血。 2．實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查，包括血、尿常規(guī)，大便常規(guī)及潛血試驗(yàn)，肝、腎功能B超檢查及內(nèi)窺鏡檢查等。可輸新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物、冷沉淀物及纖維蛋白原制劑。 【 治療原則 】 1．對(duì)病因及原發(fā)病的治療是終止DIC的根本措施。（7） 抗凝血酶 Ⅲ(AT— Ⅲ)含量及活性降低。 【 診斷標(biāo)準(zhǔn) 】 1．臨床存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病,并有下列一項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)：（1） 多發(fā)性出血傾向；（2） 不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克；（3） 多發(fā)性微血管栓塞的癥狀和體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全。 （6）補(bǔ)液及糾正酸堿失衡：不能經(jīng)口攝入時(shí)，靜脈補(bǔ)液2500～3000ml/24h，足夠糾正脫水，無脫水者一般情況下1500ml生理鹽水可維持水化，過多液體反會(huì)增加肺水腫的危險(xiǎn)性。 （2）盡快使用沙丁胺醇(舒喘寧)吸入。 2．胸部X線檢查：表現(xiàn)過度充氣，監(jiān)測(cè)有無氣胸、縱隔氣腫發(fā)生。 【 體格檢查 】 1．紫紺、呼吸頻率＞30次/分。 2．通氣治療： （1）鼻導(dǎo)管和面罩吸氧多難奏效，當(dāng)FiO2＞、PaO2＜、動(dòng)脈血氧飽和度＜90%時(shí)，應(yīng)予機(jī)械通氣。多發(fā)生于原發(fā)病后6～48小時(shí)內(nèi)，呼吸頻率增加，PaO2輕 度降低，PaCO2降低，肺部體征及胸部X線無異常。 【 診 斷 】 依據(jù)病史、呼吸系統(tǒng)臨床表現(xiàn)及動(dòng)脈血?dú)夥治龅冗M(jìn)行綜合判斷，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。 （9）加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療,搶救時(shí),常規(guī)給患者鼻飼高蛋白、高脂肪和低碳水化合物,以及多種維生素和微量元素的飲食,必要時(shí)靜脈滴注脂肪乳劑。 （4）糾正酸堿平衡失調(diào)和電解質(zhì)紊亂:1） 嚴(yán)重酸中毒pH＜,在設(shè)法改善通氣的同時(shí),給以堿性藥物,碳酸氫鈉一般先給予計(jì)算量的1/3～1/2,然后再根據(jù)血液氣體分析結(jié)果調(diào)整用量。2） 缺氧伴二氧化碳潴留的氧療原則(指慢性阻塞性肺病)為低濃度(〈35%)持續(xù)吸氧。 （3）建立靜脈通道維持循環(huán)及應(yīng)用應(yīng)急藥物。 6. 嚴(yán)重呼衰影響肝、腎功能,能引起消化道潰瘍、糜爛及出血。點(diǎn)頭或提肩呼吸。 2. ?？茩z查：呼吸頻率、胸廓運(yùn)動(dòng)、觸覺語顫、羅音。 2. 抗過敏藥物使用：氫化考的松200～300mg靜脈滴注；或地塞米松10～20mg靜滴；異丙嗪25～50mg肌注；10％葡萄糖酸鈣10～20ml靜脈緩慢注射。 2. 止血：在補(bǔ)充血容量的同時(shí)，盡快施行止血措施，如一般表淺傷口出血可局部加壓包扎；四肢動(dòng)脈出血可上止血帶臨時(shí)止血；門靜脈高壓