【正文】 急危重癥搶救程序第一節(jié) 心肺腦復(fù)蘇程序發(fā)現(xiàn)病人突然意識喪失（或伴驚厥）↓迅速判斷是否心臟驟停，(目睹者)↓置病人于硬板床呈仰臥位，觸頸動(dòng)脈搏動(dòng)消失，↓立即右手拳擊病人胸骨中點(diǎn)一次↓觸頸動(dòng)脈仍無搏動(dòng)↓BLS及ALS并舉↓氣道開放、吸痰、聲門前高頻輸0口對口人工呼吸，氣管插管、氣囊或呼吸機(jī)通氣（給高濃度氧或純氧）持續(xù)心臟按壓術(shù)（每分鐘80～100次）接上心電除顫監(jiān)護(hù) 儀示室顫，即反復(fù)除顫，(電能：200～360焦耳)示停搏：即緊急起搏開放靜脈通道（兩條）（使用腎上腺素、阿托品等復(fù)蘇藥及腎上腺皮質(zhì)激素、堿性藥物、抗顫劑等；導(dǎo)尿、查尿常規(guī)、比重、記尿量；采血，查血?dú)狻㈦娊赓|(zhì)BUN、Cr等↓復(fù)蘇成功或終止搶救 詳細(xì)記錄搶救經(jīng)過，召開搶救人員討論會(huì)（擬定穩(wěn)定自主循環(huán)），強(qiáng)化呼吸管理、腦復(fù)蘇措施、熱量、液量與成份及監(jiān)護(hù)項(xiàng)目等總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) 第二節(jié) 急性呼吸衰竭搶救程序A：急性呼吸衰竭 B：慢性呼吸衰竭急性加重↓ ↓建立通暢的氣道 A： 迅速氣管內(nèi)插管 清除氣道分泌物 氣道濕化 Aamp。B： 支氣管擴(kuò)張劑 B： 鼓勵(lì)咳嗽、體位引流、 吸痰、祛痰劑 霧化吸入、糖皮質(zhì)激素 ↓氧療A：短期內(nèi)較高濃度 FiO2=B：持續(xù)低流量 FiO2=～ ↓增加通氣量改善CO2潴留 B：呼吸興奮劑 ↓（無效時(shí)）Aamp。B：機(jī)械通氣：容量控制、同步指令、壓力支持通氣 A：潮氣量不宜大 B：潮氣量稍大 頻率稍快 頻率宜慢、I：E=1：2以上↓糾正酸堿失調(diào)和電解質(zhì)紊亂↓控制感染A：有感染征象時(shí) B：強(qiáng)效、廣譜、聯(lián)合、靜脈使用↓Aamp。B： 營養(yǎng)支持、治療原發(fā)病、避免及治療合并癥B：抗心衰：利尿、強(qiáng)心、降肺動(dòng)脈壓第三節(jié) 急性心肌梗塞搶救程序院前緊急處理疼痛：肌注嗎啡也可同時(shí)肌注阿托品室性心律失常： 靜注利多卡因低血壓： 用升壓藥建立靜脈通道 休克： 5%葡萄糖500ml+升壓藥 轉(zhuǎn)送有監(jiān)護(hù)設(shè)備 的冠心病監(jiān)護(hù)病房↓入院后的處理吸氧：并監(jiān)測血?dú)夥治? 緩解疼痛：度冷丁 休息：絕對臥床一周 嗎啡 食物熱量＜1500卡/天 含服硝酸酯類 服緩泄藥心電監(jiān)護(hù)：有心衰及休克 維持靜脈通道 極化液(GIK)應(yīng)用 宜作漂浮導(dǎo)管 危重病建立二 行血流動(dòng)力學(xué) 條以上靜脈通道 監(jiān)測↓限制和縮小梗塞范圍靜脈溶栓：冠脈內(nèi)溶栓或 抗凝藥 β受體阻滯劑 急診PTCA， 肝素或低分子 掌握適應(yīng)證及嚴(yán) 鏈激酶，尿 肝素 密觀察 激酶，rt PA， 阿斯匹林 硝酸酯類藥物 抵克力特↓緊急處理嚴(yán)重并發(fā)癥抗心律失常 抗休克 抗心衰 室性早搏：利多卡因 補(bǔ)充血容量 減輕前后負(fù)荷 靜脈補(bǔ)鉀、鎂， 多巴胺和或 速尿，限鈉 室速室顫：利多卡因 多巴酚丁胺 性肌力：多巴酚丁胺 30s內(nèi)電除顫 主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏 血管擴(kuò)張劑：硝酸甘油 非陣發(fā)性室性心動(dòng) 加血管擴(kuò)張劑 AMI72小時(shí)內(nèi)慎用洋 過速和室上性心動(dòng) 急診PTCA或冠脈 地黃類藥物 過速：心率＜110次/分 旁路手術(shù) 無需處理 高度以上AVB：阿托品， 安置心臟臨時(shí)或永久 型起搏器第四節(jié) 急性左心衰竭肺水腫搶救程序基本搶救措施體位：坐位或半坐 給氧及消泡：鼻導(dǎo)管或面 鎮(zhèn)靜：杜冷丁50～100mg 位雙腿下垂床旁 ～6000ml/min， 皮下注射或肌注 使氧氣通過20%~30% 或嗎啡5～10mg 酒精濕化瓶，以消泡 。 注意適應(yīng)證 糖皮質(zhì)激素：氫化可的松 100～200mg+10%GS100ml 或地塞米松10mg iv↓正性肌力減輕前后負(fù)荷↓去除誘因、監(jiān)護(hù) 控制高血壓 進(jìn)入ICU監(jiān)測 支持療法，防治水 控制感染 心電及血流動(dòng)力 電解質(zhì)及酸堿失衡 手術(shù)治療機(jī)械性 學(xué)及血?dú)夥治? 心臟損傷 糾正心律失常 第五節(jié) 嚴(yán)重心律失常搶救程序基本搶救措施吸氧 描記全導(dǎo)聯(lián)EKG和長Ⅱ聯(lián)EKG 接心電監(jiān)護(hù)儀除顫器建立靜脈通道 查血?dú)?、電解質(zhì)、心肌酶↓緊急處理心律失常ⅡⅢ。AVB 房顫、房撲 室上速： 室速：普通型阿托品或異 轉(zhuǎn)律：奎尼丁、胺碘酮 異博定 利多卡因 丙腎上腺素 異搏定或電復(fù)律 洋地黃(非預(yù)激者) 或心律平iv 靜滴， 減慢心室律：洋地黃 升壓藥 洋地黃中毒時(shí)按置心臟臨時(shí) (預(yù)激者禁用)、異搏定 電復(fù)律 用苯妥英鈉iv 起搏器 或β 阻滯劑。 人工心臟超速 尖端扭轉(zhuǎn)型 起搏抑制 硫酸鎂、異 丙腎上腺素 或阿托品↓進(jìn)一步治療 糾治低鉀低鎂血癥 支持療法并糾正水 加強(qiáng)監(jiān)護(hù) 酸堿失衡 營養(yǎng)心肌藥物 第六節(jié) 休克搶救程序維護(hù)重要臟器供血供氧體位頭與雙下肢均抬高20。左右暢通氣道 雙鼻管輸O2 開放靜脈通道或雙條靜脈通道 低溫者保暖高熱者物理降溫↓迅速病因治療過敏性↓腎上腺素皮質(zhì)素鈣劑心源性↓糾正心律失常，控制心衰，急性心包填塞穿刺引流減壓創(chuàng)傷性↓止痛、包扎、固定，內(nèi)臟破裂及早探查感染性↓擴(kuò)容抗感染清除病灶失血、低血容量性↓擴(kuò)容（先平衡液后糖液）輸血、中分子右旋糖酐、血漿、白蛋白↓嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，防MSOF采血：血?dú)夥治觥㈦娊赓|(zhì)、Cr、BUN、血滲壓凝血象檢查：血常規(guī)、血小板、凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原定量、3P試檢。床旁拍胸片、ECG、心電監(jiān)護(hù)、尿常規(guī)、比重、尿滲壓，記每小時(shí)尿量V、P 血流動(dòng)力學(xué) ↓血壓、脈壓差，有條件：PAWPCO、CI?！m正酸中毒，改善臟器灌注糾酸5%碳酸氫鈉應(yīng)用血管活性劑，血容量已補(bǔ)足，多巴胺、酚妥拉明、654~2微循環(huán)擴(kuò)張阿拉明或去甲腎上腺素與酚妥拉明聯(lián)合應(yīng)用第七節(jié) 急性腎功能衰竭搶救程序早 期↓ ： ： (1)～25g靜滴，觀察2小時(shí)。無效重復(fù)使用一次； (2)速尿240mg靜脈注射，觀察2小時(shí)。無效加倍使用一次。 3. 血管擴(kuò)張劑：多巴胺10～20mg酚妥拉明5～10mg，加入10％GS 300ml靜滴，15滴／分。 4. 上述治療無效，急性腎衰確立，按少尿期處理?！?尿 期 1. 限制入水量； 2. 高熱量高必需氨基酸低蛋白飲食； 3. 糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂； 4. 保守療法不理想時(shí)盡早透析； 5. 透析指征： (1) 血K+＞／L； (2) 血尿素氮＞／L，或血肌酐＞／L； (3) 二氧化碳結(jié)合力＜15mmol／L； (4) 少尿期＞72小時(shí)； (5) 明顯水鈉潴留表現(xiàn)； (6) 明顯尿毒癥表現(xiàn)?！?尿 期 1. 根據(jù)血尿素氮調(diào)整飲食，遞增蛋白質(zhì)攝入量。 2. 調(diào)整補(bǔ)充水電解質(zhì) 。 第八節(jié) 急性中毒搶救程序迅速阻斷毒物吸收、充分供O2查血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔、皮膚粘膜色、味等快速撤離中毒現(xiàn)場，清洗污染皮膚或催吐、洗胃、留標(biāo)本鑒定 開放氣道、高濃度輸O2或高頻輸O2呼吸抑制時(shí)用可拉明，開放靜脈通道輸液維護(hù)呼吸與循環(huán)功能↓維持呼吸通暢吸痰氣管插管、（切開）人工通氣 補(bǔ)充血容量糾正休克糾正心律失常糾正心衰酌情使用血管活性藥物進(jìn)一步清除已吸收毒物↓強(qiáng)制利尿滲透性利尿堿性利尿 酸性利尿有對抗劑（解毒劑）者應(yīng)及早應(yīng)用，腐蝕性毒物盡早使用胃腸道保護(hù)劑，蛋清、凍牛奶重度中毒有條件及早使用血液灌流及血液透折↓嚴(yán)密監(jiān)護(hù)防治并發(fā)癥記24小時(shí)出入量記每小時(shí)尿量 監(jiān)測血流動(dòng)力學(xué)、電解質(zhì)、血常規(guī)、血?dú)夥治?、尿常?guī)及時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)，維持水電解質(zhì)平衡，補(bǔ)足熱量，防治感染 常見急危重癥第一節(jié) 心臟驟停 【 病史采集 】 1. 心臟驟停是一種臨終前狀態(tài)，必須強(qiáng)調(diào)爭分奪秒簡要詢問有無雙眼上翻突然意識喪失、抽搐等心臟驟停的先兆癥狀； 2. 有無急性心肌梗塞、嚴(yán)重心律失常、觸電、溺水、麻醉及手術(shù)等病史。 【 檢 查 】 1. 必須盡快在詢問病史的同時(shí)完成必要的體格檢查，包括意識狀態(tài)、大動(dòng)脈搏動(dòng)、呼吸、瞳孔、心音、血壓等情況； 2. 心電圖檢查及進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。 【 治療原則 】 1. 院前急救（第一期復(fù)蘇） （1）暢通氣道：輸氧。 （2）人工呼吸：如無自主呼吸，應(yīng)立即進(jìn)行口對口人工呼吸，如牙關(guān)緊閉時(shí)可改為口對鼻呼吸，立即準(zhǔn)備好氣管插管，安上人工呼吸機(jī)。 （3）胸外心臟按壓：患者平臥硬板床，拳擊胸骨中點(diǎn)一次，如未復(fù)跳應(yīng)立即進(jìn)行胸外心臟按壓，80～100次/分。每次按壓和放松時(shí)間相等。 2. 院內(nèi)急救措施（第二期復(fù)蘇） （1）進(jìn)一步維持有效循環(huán)，若胸外心臟按壓效果不好必要時(shí)可考慮開胸按壓。 （2）建立靜脈滴注通道：滴注增加心排出量藥物及堿性藥物：如腎上腺素1mg靜注，必要時(shí)每隔5～10分鐘重復(fù)一次；多巴胺每分鐘2～10微克/kg靜滴；；5%碳酸氫鈉100ml靜滴。 （3）心電圖監(jiān)測和心律失常的治療，心律失常的治療包括藥物和電技術(shù)兩方面： 1）電擊除顫：心室纖顫可用非同步電擊除顫，所需能量為200～360焦耳。 2）藥物治療：治療快速性心律失常可選用利多卡因、普魯卡因硫胺、溴芐胺等；若由于洋地黃中中毒引起的室性心律失?？蛇x用苯妥英鈉靜注。 3）對竇性心動(dòng)過緩，房室傳導(dǎo)阻滯可用阿托品靜注治療。 （第三期復(fù)蘇） 心搏恢復(fù)后可進(jìn)入ICU病房進(jìn)行如下處理： （1）維持有效的循環(huán)：糾正低血壓，補(bǔ)充血容量，糾正酸中毒、處理心律失常；防治急性左心衰竭等等。 （2）維持有效呼吸：關(guān)鍵問題是要防治腦缺氧及腦水腫，也可用呼吸興奮劑，自主呼吸恢復(fù)前，要連續(xù)使用人工呼吸機(jī)。若氣管插管已用2～3天仍不能拔除，應(yīng)考慮氣管切開。 （3）防治腦缺氧及腦水腫： 1) 低溫療法：頭部冰敷，冰帽，體表大血管處放置冰袋或使用冰毯降溫。 2) 脫水療法：可用甘露醇、速尿、地塞米松及白蛋白等藥物。 3) 應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。 4) 促進(jìn)腦細(xì)胞代謝藥物：應(yīng)用ATP 、輔酶A，細(xì)胞色素C，谷氨酸鉀等。 （4）防治急性腎衰：尿量每小時(shí)少于30ml，應(yīng)嚴(yán)格控制入水量，防治高血鉀，必要時(shí)考慮血透治療。 （5）防治繼發(fā)感染：最常見的是肺炎、敗血癥、氣管切開傷口感染及尿路感染等，抗生素一般選用對腎