【正文】 急危重癥搶救程序第一節(jié) 心肺腦復蘇程序發(fā)現(xiàn)病人突然意識喪失（或伴驚厥）↓迅速判斷是否心臟驟停，(目睹者)↓置病人于硬板床呈仰臥位，觸頸動脈搏動消失，↓立即右手拳擊病人胸骨中點一次↓觸頸動脈仍無搏動↓BLS及ALS并舉↓氣道開放、吸痰、聲門前高頻輸0口對口人工呼吸，氣管插管、氣囊或呼吸機通氣（給高濃度氧或純氧）持續(xù)心臟按壓術（每分鐘80～100次）接上心電除顫監(jiān)護 儀示室顫，即反復除顫，(電能：200～360焦耳)示停搏：即緊急起搏開放靜脈通道（兩條）（使用腎上腺素、阿托品等復蘇藥及腎上腺皮質(zhì)激素、堿性藥物、抗顫劑等；導尿、查尿常規(guī)、比重、記尿量；采血，查血氣、電解質(zhì)BUN、Cr等↓復蘇成功或終止搶救 詳細記錄搶救經(jīng)過，召開搶救人員討論會（擬定穩(wěn)定自主循環(huán)），強化呼吸管理、腦復蘇措施、熱量、液量與成份及監(jiān)護項目等總結經(jīng)驗教訓 第二節(jié) 急性呼吸衰竭搶救程序A：急性呼吸衰竭 B：慢性呼吸衰竭急性加重↓ ↓建立通暢的氣道 A： 迅速氣管內(nèi)插管 清除氣道分泌物 氣道濕化 Aamp。B： 支氣管擴張劑 B： 鼓勵咳嗽、體位引流、 吸痰、祛痰劑 霧化吸入、糖皮質(zhì)激素 ↓氧療A：短期內(nèi)較高濃度 FiO2=B：持續(xù)低流量 FiO2=～ ↓增加通氣量改善CO2潴留 B：呼吸興奮劑 ↓（無效時）Aamp。B：機械通氣：容量控制、同步指令、壓力支持通氣 A：潮氣量不宜大 B：潮氣量稍大 頻率稍快 頻率宜慢、I：E=1：2以上↓糾正酸堿失調(diào)和電解質(zhì)紊亂↓控制感染A：有感染征象時 B：強效、廣譜、聯(lián)合、靜脈使用↓Aamp。B： 營養(yǎng)支持、治療原發(fā)病、避免及治療合并癥B：抗心衰：利尿、強心、降肺動脈壓第三節(jié) 急性心肌梗塞搶救程序院前緊急處理疼痛：肌注嗎啡也可同時肌注阿托品室性心律失常： 靜注利多卡因低血壓： 用升壓藥建立靜脈通道 休克： 5%葡萄糖500ml+升壓藥 轉送有監(jiān)護設備 的冠心病監(jiān)護病房↓入院后的處理吸氧：并監(jiān)測血氣分析 緩解疼痛：度冷丁 休息：絕對臥床一周 嗎啡 食物熱量＜1500卡/天 含服硝酸酯類 服緩泄藥心電監(jiān)護：有心衰及休克 維持靜脈通道 極化液(GIK)應用 宜作漂浮導管 危重病建立二 行血流動力學 條以上靜脈通道 監(jiān)測↓限制和縮小梗塞范圍靜脈溶栓：冠脈內(nèi)溶栓或 抗凝藥 β受體阻滯劑 急診PTCA， 肝素或低分子 掌握適應證及嚴 鏈激酶，尿 肝素 密觀察 激酶，rt PA， 阿斯匹林 硝酸酯類藥物 抵克力特↓緊急處理嚴重并發(fā)癥抗心律失常 抗休克 抗心衰 室性早搏：利多卡因 補充血容量 減輕前后負荷 靜脈補鉀、鎂， 多巴胺和或 速尿，限鈉 室速室顫：利多卡因 多巴酚丁胺 性肌力：多巴酚丁胺 30s內(nèi)電除顫 主動脈內(nèi)氣囊反搏 血管擴張劑：硝酸甘油 非陣發(fā)性室性心動 加血管擴張劑 AMI72小時內(nèi)慎用洋 過速和室上性心動 急診PTCA或冠脈 地黃類藥物 過速：心率＜110次/分 旁路手術 無需處理 高度以上AVB：阿托品， 安置心臟臨時或永久 型起搏器第四節(jié) 急性左心衰竭肺水腫搶救程序基本搶救措施體位：坐位或半坐 給氧及消泡：鼻導管或面 鎮(zhèn)靜：杜冷丁50～100mg 位雙腿下垂床旁 ～6000ml/min， 皮下注射或肌注 使氧氣通過20%~30% 或嗎啡5～10mg 酒精濕化瓶，以消泡 。 注意適應證 糖皮質(zhì)激素：氫化可的松 100～200mg+10%GS100ml 或地塞米松10mg iv↓正性肌力減輕前后負荷↓去除誘因、監(jiān)護 控制高血壓 進入ICU監(jiān)測 支持療法，防治水 控制感染 心電及血流動力 電解質(zhì)及酸堿失衡 手術治療機械性 學及血氣分析 心臟損傷 糾正心律失常 第五節(jié) 嚴重心律失常搶救程序基本搶救措施吸氧 描記全導聯(lián)EKG和長Ⅱ聯(lián)EKG 接心電監(jiān)護儀除顫器建立靜脈通道 查血氣、電解質(zhì)、心肌酶↓緊急處理心律失常ⅡⅢ。AVB 房顫、房撲 室上速： 室速：普通型阿托品或異 轉律：奎尼丁、胺碘酮 異博定 利多卡因 丙腎上腺素 異搏定或電復律 洋地黃(非預激者) 或心律平iv 靜滴， 減慢心室律：洋地黃 升壓藥 洋地黃中毒時按置心臟臨時 (預激者禁用)、異搏定 電復律 用苯妥英鈉iv 起搏器 或β 阻滯劑。 人工心臟超速 尖端扭轉型 起搏抑制 硫酸鎂、異 丙腎上腺素 或阿托品↓進一步治療 糾治低鉀低鎂血癥 支持療法并糾正水 加強監(jiān)護 酸堿失衡 營養(yǎng)心肌藥物 第六節(jié) 休克搶救程序維護重要臟器供血供氧體位頭與雙下肢均抬高20。左右暢通氣道 雙鼻管輸O2 開放靜脈通道或雙條靜脈通道 低溫者保暖高熱者物理降溫↓迅速病因治療過敏性↓腎上腺素皮質(zhì)素鈣劑心源性↓糾正心律失常，控制心衰，急性心包填塞穿刺引流減壓創(chuàng)傷性↓止痛、包扎、固定，內(nèi)臟破裂及早探查感染性↓擴容抗感染清除病灶失血、低血容量性↓擴容（先平衡液后糖液）輸血、中分子右旋糖酐、血漿、白蛋白↓嚴密監(jiān)護，防MSOF采血：血氣分析、電解質(zhì)、Cr、BUN、血滲壓凝血象檢查：血常規(guī)、血小板、凝血酶原時間、纖維蛋白原定量、3P試檢。床旁拍胸片、ECG、心電監(jiān)護、尿常規(guī)、比重、尿滲壓，記每小時尿量V、P 血流動力學 ↓血壓、脈壓差，有條件：PAWPCO、CI?！m正酸中毒，改善臟器灌注糾酸5%碳酸氫鈉應用血管活性劑，血容量已補足，多巴胺、酚妥拉明、654~2微循環(huán)擴張阿拉明或去甲腎上腺素與酚妥拉明聯(lián)合應用第七節(jié) 急性腎功能衰竭搶救程序早 期↓ ： ： (1)～25g靜滴，觀察2小時。無效重復使用一次； (2)速尿240mg靜脈注射，觀察2小時。無效加倍使用一次。 3. 血管擴張劑：多巴胺10～20mg酚妥拉明5～10mg，加入10％GS 300ml靜滴，15滴／分。 4. 上述治療無效，急性腎衰確立，按少尿期處理?！?尿 期 1. 限制入水量； 2. 高熱量高必需氨基酸低蛋白飲食； 3. 糾正水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂； 4. 保守療法不理想時盡早透析； 5. 透析指征： (1) 血K+＞／L； (2) 血尿素氮＞／L，或血肌酐＞／L； (3) 二氧化碳結合力＜15mmol／L； (4) 少尿期＞72小時； (5) 明顯水鈉潴留表現(xiàn)； (6) 明顯尿毒癥表現(xiàn)。↓多 尿 期 1. 根據(jù)血尿素氮調(diào)整飲食，遞增蛋白質(zhì)攝入量。 2. 調(diào)整補充水電解質(zhì) 。 第八節(jié) 急性中毒搶救程序迅速阻斷毒物吸收、充分供O2查血壓、脈搏、呼吸、神志、瞳孔、皮膚粘膜色、味等快速撤離中毒現(xiàn)場，清洗污染皮膚或催吐、洗胃、留標本鑒定 開放氣道、高濃度輸O2或高頻輸O2呼吸抑制時用可拉明，開放靜脈通道輸液維護呼吸與循環(huán)功能↓維持呼吸通暢吸痰氣管插管、（切開）人工通氣 補充血容量糾正休克糾正心律失常糾正心衰酌情使用血管活性藥物進一步清除已吸收毒物↓強制利尿滲透性利尿堿性利尿 酸性利尿有對抗劑（解毒劑）者應及早應用，腐蝕性毒物盡早使用胃腸道保護劑，蛋清、凍牛奶重度中毒有條件及早使用血液灌流及血液透折↓嚴密監(jiān)護防治并發(fā)癥記24小時出入量記每小時尿量 監(jiān)測血流動力學、電解質(zhì)、血常規(guī)、血氣分析、尿常規(guī)及時補充電解質(zhì)，維持水電解質(zhì)平衡，補足熱量，防治感染 常見急危重癥第一節(jié) 心臟驟停 【 病史采集 】 1. 心臟驟停是一種臨終前狀態(tài)，必須強調(diào)爭分奪秒簡要詢問有無雙眼上翻突然意識喪失、抽搐等心臟驟停的先兆癥狀； 2. 有無急性心肌梗塞、嚴重心律失常、觸電、溺水、麻醉及手術等病史。 【 檢 查 】 1. 必須盡快在詢問病史的同時完成必要的體格檢查，包括意識狀態(tài)、大動脈搏動、呼吸、瞳孔、心音、血壓等情況； 2. 心電圖檢查及進行心電監(jiān)護。 【 治療原則 】 1. 院前急救（第一期復蘇） （1）暢通氣道：輸氧。 （2）人工呼吸：如無自主呼吸，應立即進行口對口人工呼吸，如牙關緊閉時可改為口對鼻呼吸，立即準備好氣管插管，安上人工呼吸機。 （3）胸外心臟按壓：患者平臥硬板床，拳擊胸骨中點一次，如未復跳應立即進行胸外心臟按壓，80～100次/分。每次按壓和放松時間相等。 2. 院內(nèi)急救措施（第二期復蘇） （1）進一步維持有效循環(huán)，若胸外心臟按壓效果不好必要時可考慮開胸按壓。 （2）建立靜脈滴注通道：滴注增加心排出量藥物及堿性藥物：如腎上腺素1mg靜注，必要時每隔5～10分鐘重復一次；多巴胺每分鐘2～10微克/kg靜滴；；5%碳酸氫鈉100ml靜滴。 （3）心電圖監(jiān)測和心律失常的治療，心律失常的治療包括藥物和電技術兩方面： 1）電擊除顫：心室纖顫可用非同步電擊除顫，所需能量為200～360焦耳。 2）藥物治療：治療快速性心律失?？蛇x用利多卡因、普魯卡因硫胺、溴芐胺等；若由于洋地黃中中毒引起的室性心律失常可選用苯妥英鈉靜注。 3）對竇性心動過緩，房室傳導阻滯可用阿托品靜注治療。 （第三期復蘇） 心搏恢復后可進入ICU病房進行如下處理： （1）維持有效的循環(huán)：糾正低血壓，補充血容量，糾正酸中毒、處理心律失常；防治急性左心衰竭等等。 （2）維持有效呼吸：關鍵問題是要防治腦缺氧及腦水腫，也可用呼吸興奮劑，自主呼吸恢復前，要連續(xù)使用人工呼吸機。若氣管插管已用2～3天仍不能拔除，應考慮氣管切開。 （3）防治腦缺氧及腦水腫： 1) 低溫療法：頭部冰敷，冰帽，體表大血管處放置冰袋或使用冰毯降溫。 2) 脫水療法：可用甘露醇、速尿、地塞米松及白蛋白等藥物。 3) 應用鎮(zhèn)靜劑。 4) 促進腦細胞代謝藥物：應用ATP 、輔酶A，細胞色素C，谷氨酸鉀等。 （4）防治急性腎衰：尿量每小時少于30ml，應嚴格控制入水量，防治高血鉀，必要時考慮血透治療。 （5）防治繼發(fā)感染：最常見的是肺炎、敗血癥、氣管切開傷口感染及尿路感染等，抗生素一般選用對腎