【正文】 竭,出現(xiàn)頸靜脈充盈,肝、脾腫大及下肢浮腫等。 【 治療原則 】 1. 院前：迅速去除可逆性誘因維持生命功能。4） 哮喘窒息：立即沙丁胺醇(舒喘寧)霧化吸入、～～10mg稀釋后緩慢靜注。 2. 院內(nèi): （1）建立通暢的氣道:1） 用多孔導(dǎo)管通過口腔、鼻腔、咽喉部將分泌物和胃內(nèi)反流物吸出。3） 上述處理無效,則作氣管插管或氣管切開,以建立人工氣道。 （3）增加通氣量改善二氧化碳潴留:1） 呼吸興奮劑:對(duì)低通氣以中樞抑制為主者,呼吸興奮劑療效較好,其它情況應(yīng)慎重。建立人工氣道可采用面罩、氣管內(nèi)插管和氣管切開三種方法。2） 呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒,應(yīng)避免CO2排出過快和補(bǔ)充減性藥物過量,并給予氯化鉀。 （7）防治消化道出血:口服硫糖鋁。有的可急性起病。 【 體格檢查 】 呼吸頻數(shù)、呼吸窘迫，常＞28次/分，紫紺顯著，早期肺部無特殊，隨著病情的發(fā)展可出現(xiàn)“三凹征”、肺部干濕羅音。 2. 呼吸頻數(shù)或窘迫＞28次/分。 典型的ARDS臨床過程可分為四期： （1）Ⅰ期：以原發(fā)病為主，可無呼吸窘迫征象。呼吸極度窘迫，肺部有干、濕羅音，胸部X線有小片狀浸潤(rùn)影，以后可融合成實(shí)變影，PaO2明顯下降。 【 治療原則 】 1．控制感染：嚴(yán)重感染是ARDS的首位高危因素，也是其高病死率的主要因素。推薦使用的方法有輔助控制通氣或間歇指令通氣加適度PEEP；低潮氣量通氣加適度PEEP；改良體外膜氧合器(ECMO)等。第九節(jié) 重癥支氣管哮喘 【 病史采集 】 1．詳細(xì)了解癥狀的發(fā)生發(fā)展過程及嚴(yán)重程度、有鑒別意義的有關(guān)癥狀及治療經(jīng)過。 3．廣泛的吸氣和呼氣哮鳴音，危重時(shí)呼吸音或哮鳴音明顯降低甚至消失，表現(xiàn)為“沉默胸(silent chest)”。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1．肺功能：FEV1＜25%預(yù)計(jì)值、呼吸峰流速(PEFR)＜60L/min、VC＜。 【 診斷和鑒別診斷】 根據(jù)病史，典型的癥狀、發(fā)作時(shí)的體征，肺功能檢查和用藥效果，不難確定診斷。 急性重癥哮喘需與急性左心衰、上呼吸道阻塞及肺曲菌病相鑒別。 2．院內(nèi)： （1）繼續(xù)吸氧，可用鼻導(dǎo)管或面罩給予充分飽和濕化的氧療，使PaO2＞，氧飽和度在90%以上。 （5）糖皮質(zhì)激素：靜脈給予氫化考的松200mg，以后每6h一次，每日用量400～600mg，必要時(shí)可達(dá)1000mg以上；酒精過敏者可用甲基強(qiáng)的松龍40～80mg，每4～6h重復(fù)一次；緩解后可改為口服。 （7）伴感染者使用抗生素。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1．血、尿、糞常規(guī)，肝腎功能，血電解質(zhì)； 2．診斷DIC應(yīng)送檢的項(xiàng)目包括血小板計(jì)數(shù)、血漿纖維蛋白原、凝血酶原時(shí)間(PT)、凝血酶時(shí)間(TT)、活化的部分凝血活酶時(shí)間(APTT)、3P試驗(yàn)；溶栓二聚體II(DDimer)。（1） 血小板計(jì)數(shù)＜100109/L或呈進(jìn)行性下降。（5） 周圍血破碎紅細(xì)胞＞2%。（9） 血漿凝血酶—抗凝血酶試驗(yàn)(TAT)濃度升高。 2．重癥肝病出血。也可用肝素每次5000u皮下注射，Q8h。低分子右旋糖苷，每次500ml靜脈滴注。常用藥有6—氨基己酸（EACA），止血芳酸（PAMBA）等。 4．有無周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。 2．臨床表現(xiàn)：上消化道出血主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便。 （3）出血后表現(xiàn)：出血后上腹痛緩解者多系潰瘍病，不緩解者多見于胃炎；右上腹絞痛后嘔血與黑便應(yīng)考慮膽道出血；出血后腹水增多、昏迷者，提示肝硬化。 （4）皮膚、口腔粘膜毛細(xì)血管擴(kuò)張，應(yīng)想到遺傳性毛細(xì)管擴(kuò)張癥。 （2）急診內(nèi)鏡檢查:近10年來，急診內(nèi)鏡檢查已列為急性上消化道出血的首選檢查方法。近年來也有用于急性上消化道出血的診斷。此法是發(fā)現(xiàn)血管病變的唯一方法。2） 外周循環(huán)衰竭，經(jīng)補(bǔ)足血容量后無明顯改善或改善后又惡化；經(jīng)快速補(bǔ)充血容量后，中心靜脈壓仍波動(dòng)或稍穩(wěn)定后又下降者。6） 選擇性動(dòng)脈造影陽性者。煩燥不安者可給予鎮(zhèn)靜劑。其他嘔血者禁食4小時(shí)，如無嘔血或單純黑便者，可進(jìn)溫涼流質(zhì)，逐步過渡到半流質(zhì)飲食。3） 應(yīng)該注意，肝硬化食管胃底靜脈曲張破裂出血不宜用右旋糖酐類及不宜過多使用庫血，亦不宜輸液輸血過多過快以免誘發(fā)肝性腦病和再出血。（高血壓、動(dòng)脈硬化、心力衰竭、肺心病、妊娠期禁用）。3） 內(nèi)鏡下止血：① 內(nèi)鏡下藥物注射止血。故僅在內(nèi)科保守治療無效，但出血部位明確時(shí)，才考慮手術(shù)治療止血。 4．細(xì)心比較各實(shí)驗(yàn)室資料，特別是尿常規(guī)、比重、血尿素氮、血肌酐。 【 診 斷 】 1．有引起急性腎功能衰竭原發(fā)病因和誘困。 4．對(duì)一些難以確診病例，可進(jìn)行下列試驗(yàn)：（1） 補(bǔ)液試驗(yàn)：快速補(bǔ)液250~500ml（30min內(nèi)滴完）觀察2小時(shí)尿量，輸液后尿量＞30ml/h為血容量不足，尿量＜17ml/h則為急性腎衰。 1．記錄24小時(shí)出入量，特別是尿量，最好留置尿管動(dòng)態(tài)觀察每小時(shí)尿量；開始至少每天一次血生化，尿檢查的監(jiān)測(cè)，特別注意血鉀、血素氮、肌酐、二氧化面碳結(jié)合力的動(dòng)態(tài)變化；心電監(jiān)護(hù)、觀察血壓、脈搏，注意有無心律失常。 4．多尿期應(yīng)根據(jù)尿量、血電解質(zhì)濃度，調(diào)整每日補(bǔ)液量及電解質(zhì)。 6．重癥者或上述治療無效者應(yīng)盡早作血液透析治療。（3） 早期透析療法：可預(yù)防和減少各種并發(fā)癥，降低死亡率，提高治愈率，透析療法的指征為：1） 血K+ ＞。5） 明顯水鈉潴留表現(xiàn)。 【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】 1．急查血糖、血電解質(zhì)、尿素氮、二氧化碳結(jié)合力、血?dú)夥治?，尿糖、尿酮、血常?guī)、血酮； 2．心電圖、胸部Ｘ線片（必要時(shí)）。若無心衰，最初2小時(shí)可輸入1000~2000ml，從第6小時(shí)約輸入1000~2000ml，第一個(gè)24小時(shí)輸液總量可達(dá)4000~6000ml。高滲性非酮癥糖尿病昏迷 【 病史采集 】 1．誘因： （1）各種感染和應(yīng)激因素，如手術(shù)、腦血管意外等； （2）各種藥物引起血糖增高。約半數(shù)以上發(fā)病前無糖尿病史。 【 診 斷 】 對(duì)中老年病人，有前述病史誘因及以下實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，無論有無糖尿病史，都應(yīng)考慮本病之可能。 2．補(bǔ)液： （1）胃腸道補(bǔ)液：鼓勵(lì)病人飲水或插管分次注入水； （2）靜脈補(bǔ)液：％氯化鈉液，以等滲鹽水為主，有休克者間斷輸膠體液；血壓正常而血漿滲透壓明顯升高者（＞350mosm／L）~％氯化鈉液； （3）小劑量胰島素治療：參考DKN節(jié)處理； （4）補(bǔ)鉀：同糖尿病酮癥酸中毒； （5）防治腦水腫、心功能不全、腎功能衰竭等并發(fā)癥。 【 診 斷 】 1．低血糖癥狀、體征； 2．血糖＜； 3．立即給予葡萄糖治療后可緩解癥狀，神志好轉(zhuǎn)。 3．低血糖的病因治療：病人恢復(fù)后盡快查明低血糖的病因和誘因，治療原發(fā)病和消除誘因。凡可疑病人，特別有慢性缺氧疾病，肝、腎功能障礙和DBI應(yīng)用史者應(yīng)進(jìn)一步作實(shí)驗(yàn)室檢查，血乳酸＞5mmol／L，血碳酸氫鈉〈20mmol／L，陰離子間隙＞18mmol／L，血PH〈，即可診斷。 【 輔助檢查】 1．尿糖及尿酮體：（－）~（＋）； 2．血滲透壓正常； 3．血?dú)馀c電解質(zhì)：血ＰＨ明顯降陰離子間隙明顯擴(kuò)大； 4．血乳酸水平顯著升高，超過5mmol/L（～／L）； 5．血常規(guī)、腎功、肝功。 【 治療原則 】 1．急診處理： （1）立即取血送檢血糖、血胰島素（有條件者）； （2）開放靜脈 首劑靜注50％葡萄糖40~60ml，然后繼用5％~10％葡萄糖靜點(diǎn)，直到病人清醒、血糖正常； （3）定時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。 【 體格檢查 】 1．生命體征、瞳孔、神經(jīng)系統(tǒng)檢查； 2．其它。 【 鑒別診斷 】 1．糖尿病酮癥酸中毒； 2．乳酸性酸中毒； 3．低血糖性昏迷； 4．其它原因引起的昏迷。 【 體格檢查 】 1．全身檢查； 2．脫水征； 3．精神神經(jīng)體征。如大量靜脈輸入葡萄糖、靜脈高營(yíng)養(yǎng)等。 3．胰島素治療： （1）目前推薦小劑量普通胰島素持續(xù)靜滴法，可考慮給負(fù)荷劑量胰島素； （2）２小時(shí)后血糖無明顯下降，胰島素加量并尋找其他原因； （3），改用5％含糖液，并按糖與胰島素比例4：1或3：1加入胰島素，； （4）監(jiān)測(cè)尿酮轉(zhuǎn)陰，病人可規(guī)律進(jìn)食，則轉(zhuǎn)入平時(shí)治療。 【 鑒別診斷 】 應(yīng)與高滲性非酮癥糖尿病昏迷、低血糖昏迷或酸中毒和其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病鑒別。 第十三節(jié) 糖尿病昏迷糖尿病酮癥酸中毒 【 病史采集 】 1．糖尿病史及類似發(fā)病史； 2．誘因：急性感染、嚴(yán)重創(chuàng)傷、外科手術(shù)、妊娠、分娩、治療不當(dāng)、飲食失調(diào)和胃腸道疾病，其它應(yīng)激； 3．癥狀： （1）原有糖尿病的癥狀加重或首次出現(xiàn)多飲、多尿、煩渴、體重下降等； （2）納差、惡心嘔吐、頭暈、頭痛、乏力、腹痛； （3）酸中毒癥狀：呼吸改變（Kussmaul respiration），呼氣中的酮味； （4）意識(shí)障礙； （5）誘發(fā)病的表現(xiàn)。3） 二氧化碳結(jié)合力＜15mmol/L。（2） 營(yíng)養(yǎng)支持：低蛋白（~，透析后可增加1g/kg/d）、高熱量（50k cal/kg/d）、高維生素，輔以必需氨基酸。 糾正鈉平衡紊亂：（1） 體液過多，嚴(yán)格控制入液量；（2） 有失鈉，可適當(dāng)補(bǔ)充鈉鹽。 3．保持體液平衡。（3） 速尿沖擊試驗(yàn)：速尿240mg(4mg/kg)靜注，觀察2小時(shí)尿量不增加，加倍劑量再用一次，如尿量仍＜30ml/h為急性腎衰。部分病人可無尿量減少，但尿素氮持續(xù)上升。 2．迅速作相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)及比重、尿肌酐、尿素氮、尿鈉、尿滲透壓、血肌酐、血尿素氮、血滲透壓、血電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力、血糖。 2．了解尿量變化前的病因和誘因以及治療經(jīng)過。③ 內(nèi)鏡下食管靜脈曲張注射硬化劑及曲張靜脈套扎治療。 ④ 抑酸劑的應(yīng)用：可選用Ｈ2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑奧美拉唑，對(duì)控制消化性潰瘍出血有效。 ② 根據(jù)出血性質(zhì)選用云南白藥、維生素Ｋ、安絡(luò)血、凝血酶、6氨基已酸、抗血纖溶芳酸、止血敏等。輸液速度和種類最好根據(jù)中心靜脈壓和每小時(shí)尿量來調(diào)節(jié)。 （5）反復(fù)嘔血者，應(yīng)置入鼻胃管或三腔二囊管。 （2）采取平臥位并將下肢抬高，嘔血病人注意保持呼吸道通暢。4） 補(bǔ)液及尿量足夠而血尿素氮持續(xù)或再升高者。（7）吞線試驗(yàn):一般用普通棉線，吞下端，次日取出觀察血染點(diǎn)，根據(jù)血染距門齒部位來判斷血染所在。本法無損傷性，適用于危重病人，間歇性出血患者也可采用。 （3）小腸鏡檢查:對(duì)雖經(jīng)全面檢查仍找不到出血灶者，可考慮小腸鏡檢查。 4．輔助檢查: （1）實(shí)驗(yàn)室檢查:1） 大便潛血試驗(yàn)：可確定是否為消化道出血及動(dòng)態(tài)觀察治療效果。 （2）出血伴消瘦、左鎖骨上淋巴結(jié)腫大，多系胃癌并出血。 （1）嘔血與假性嘔血的鑒別：口、鼻、咽喉部出血及咯血后咽下再嘔，出稱假性嘔血，其特點(diǎn)是多為陳舊性碎血快，且有咽血史。 2．實(shí)驗(yàn)室檢查及器械檢查，包括血、尿常規(guī)，大便常規(guī)及潛血試驗(yàn)，肝、腎功能B超檢查及內(nèi)窺鏡檢查等。 2．有無使用損害胃粘膜（阿斯匹林和非甾體類消炎藥）史?？奢斝迈r冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物、冷沉淀物及纖維蛋白原制劑。近年來肝素用量已趨小劑量化。 【 治療原則 】 1．對(duì)病因及原發(fā)病的治療是終止DIC的根本措施。（11） 血(尿)纖維蛋白肽A(FPA)水平增高。（7） 抗凝血酶 Ⅲ(AT— Ⅲ)含量及活性降低。（3） 3P試驗(yàn)陽性或血漿 FDP＞20mg／L(肝病 FDP＞60mg／L)，或 D—二聚體水平升高(陽性)。 【 診斷標(biāo)準(zhǔn) 】 1．臨床存在易引起DIC的基礎(chǔ)疾病,并有下列一項(xiàng)以上臨床表現(xiàn)：（1） 多發(fā)性出血傾向；（2） 不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克；（3） 多發(fā)性微血管栓塞的癥狀和體征，如皮膚、皮下、粘膜栓塞壞死及早期出現(xiàn)的腎、肺、腦等臟器功能不全。第十節(jié) 彌散性血管內(nèi)凝血 【 病史采集 】 1．有無易引起彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)的基礎(chǔ)疾病，尤其是感染、組織創(chuàng)傷、手術(shù)、產(chǎn)科意外和腫瘤； 2．有無外傷或手術(shù)后出血情況； 3．有無使用抗凝藥物，入院前肝素使用情況，血液制品使用情況。 （6）補(bǔ)液及糾正酸堿失衡：不能經(jīng)口攝入時(shí)，靜脈補(bǔ)液2500～3000ml/24h，足夠糾正脫水，無脫水者一般情況下1500ml生理鹽水可維持水化，過多液體反會(huì)增加肺水腫的危險(xiǎn)性。 （3）對(duì)未用過茶堿的患者可于20分鐘內(nèi)靜脈輸入5mg/kg氨茶堿，～，嚴(yán)密觀察其毒副作用。 （2）盡快使用沙丁胺醇(舒喘寧)吸入。 應(yīng)該牢記的是，哮喘急性發(fā)作最重要的危害不是它的時(shí)間，而是它的嚴(yán)重性。 2．胸部X線檢查：表現(xiàn)過度充氣，監(jiān)測(cè)有無氣胸、縱隔氣腫發(fā)生。 5．常有大汗，不能斜躺，喜坐位或前弓位，不能入睡，不能表達(dá)一句完整的句子甚至單詞。 【 體格檢查 】 1．紫紺、呼吸頻率＞30次/分。～（14～16cmH2O）之間。 2．通氣治療： （1）鼻導(dǎo)管和面罩吸氧多難奏效，當(dāng)FiO2＞、PaO2＜、動(dòng)脈血氧飽和度＜90%時(shí)，應(yīng)予機(jī)械通氣。進(jìn)行性昏迷，PaO2急劇下降，PaCO2增高，