【文章內(nèi)容簡介】 ）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖； （3）必要時作胃液分析或血清胃泌素測定。 2．影像學(xué)檢查： （1）胃鏡加取活組織病理檢查，幽門螺桿菌檢查； （2）X線鋇餐檢查； （3）手術(shù)前常規(guī)作肝膽B(tài)超、胸部平片和心電圖檢查。 【 診 斷 】 1．根據(jù)病史和體征； 2．胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)粘膜潰瘍； 3．鋇餐檢查發(fā)現(xiàn)龕影。 【 鑒別診斷 】 1．慢性胃炎、慢性十二指腸炎； 2．胃腫瘤； 3．胃或十二指腸憩室； 4．胃下垂； 5．胃泌素瘤； 6．慢性膽囊炎膽石癥。 【 治療原則 】 1．非手術(shù)治療： （1）抑酸藥物； （2）胃粘膜保護劑； （3）抗幽門螺桿菌。 2．手術(shù)治療： （1）手術(shù)適應(yīng)證： 1）多年病史、發(fā)作頻繁、疼痛難忍、影響工作和生活；經(jīng)過正規(guī)療程治療，癥狀無減輕，或短期內(nèi)又復(fù)發(fā)； 2）并發(fā)上消化道出血； 3）并發(fā)穿孔； 4）胃潰瘍不能排除惡變； 5）十二指腸潰瘍球部嚴(yán)重變形合并幽門梗阻； 6）巨大潰瘍或穿透性潰瘍。 （2）術(shù)式選擇： 1）胃潰瘍：一般采用胃大部切除術(shù)，消化道重建首選Billroth I式； 2）十二指腸潰瘍：可選擇胃大部切除，選擇性迷走神經(jīng)切斷加胃竇切除（SV+A），高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)（HSV）。保留交感神經(jīng)的高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)（HSV AP）。 3）潰瘍并發(fā)穿孔：胃穿孔多選擇胃大部切除術(shù)或修補術(shù)；十二指腸穿孔可選擇單純修補、修補加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)、胃大部切除術(shù)，修補術(shù)可選用開腹修補或腹腔鏡修補方法。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：術(shù)后癥狀消失、切口愈合、無并發(fā)癥； 2．好轉(zhuǎn)：非手術(shù)治療癥狀減輕、或單純潰瘍穿孔修補手術(shù)； 3．末愈：末治療、或發(fā)生嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥經(jīng)治無效。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達到治愈或好轉(zhuǎn)療效者。( 麥沛成 )胃 癌 【 病史采集 】 1．胃癌早期的臨床癥狀多不明顯，也不典型，類似胃炎等非特異的癥狀，如上腹不適、隱痛、噯氣、返酸、食欲減退、輕度貧血等。 2．隨著病情的發(fā)展，日漸出現(xiàn)明顯的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、進行性貧血、甚至嘔吐、上腹部包塊，此時診斷為胃癌并不困難，但治愈的可能性已經(jīng)太小，因此為獲得較好的治療效果，應(yīng)重視胃癌早期所出現(xiàn)的非特異性癥狀。 3．遇到下列情況之一者均應(yīng)警惕胃癌的可能性，作進一步檢查： （1）以往無胃病史而出現(xiàn)上述早期癥狀，或已有長期潰瘍病史而近來癥狀明顯或疼痛規(guī)律性改變者，特別是40歲以上患者； （2）有胃酸減少或胃酸缺乏，萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉等病史者須定期系統(tǒng)檢查； （3）原因不明的消瘦、貧血、黑便或大便潛血試驗陽性者。 【 體格檢查 】 1．全身檢查、有無營養(yǎng)不良、貧血及鎖骨上淋巴結(jié)腫大； 2．腹部有無壓痛、飽滿、緊張感、能否觸及包塊； 3．直腸指檢。 【 輔助檢查 】 1．實驗室檢查： （1）普外科術(shù)前常規(guī)檢查，大便常規(guī)檢查及潛血試驗； （2）胃液分析。 2．器械檢查： （1）胃鏡檢查加活檢，X線雙重對比造影； （2）腹部B超、CT檢查，了解有無肝臟轉(zhuǎn)移，腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； （3）必要時ECT全身骨掃描檢查有無骨轉(zhuǎn)移。 【 診 斷 】 1．早期無癥狀或僅上腹不適，隱痛、噯氣、返酸、食欲減退、輕度貧血等；病情進展后可出現(xiàn)明顯的上腹部疼痛、食欲不振、消瘦、進行性貧血、甚至嘔吐或上腹部包塊；晚期可有肝腫大、黃疸、腹水、可并發(fā)穿孔、出血； 2．體檢早期常無發(fā)現(xiàn)，上腹部深壓痛或輕度肌張力增強是唯一值得重視的體征，晚期部分病人上腹部可觸到腫塊，直腸前陷窩或臍部腫塊、鎖骨上淋巴結(jié)腫大等轉(zhuǎn)移癌體征； 3．實驗室檢查：部分病人有貧血、血漿白蛋白減低及大便潛血陽性； 4．X線鋇餐檢查：是診斷胃癌的主要方法之一，近年來采用氣、鋇雙重對比造影，粘膜顯像清晰，不顯示粘膜細微變化； 5．纖維胃鏡檢查：可直接觀察病變和取活檢作病理檢查，對早期發(fā)現(xiàn)胃癌有很大幫助，如合并脫落細胞學(xué)檢查可提高診斷準(zhǔn)確性。但對粘膜表面改變不明顯的粘膜下浸潤癌不如X線診斷準(zhǔn)確； 6．腹部CT和B超檢查可發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)腫塊和腹腔淋巴結(jié)腫大情況，有助于診斷和臨床分期； 7．個別病例可加行腹腔鏡檢查，如：原因不明的腹水、伴有卵巢腫瘤等。 【 鑒別診斷 】 1．胃潰瘍； 2．胃良性腫瘤、胃肉瘤、胃淋巴瘤。 【 臨床病理分期 】 根椐術(shù)后對腫瘤（T）侵犯深度將胃癌分為四期： T1浸潤至粘膜或粘膜下層； T2浸潤至肌層或漿膜下； T3穿透漿膜層； T4侵及鄰近組織和器官。 根據(jù)淋巴結(jié)（N）轉(zhuǎn)移可分為： N1指距原發(fā)腫瘤3cm以內(nèi)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移； N2指距原發(fā)腫瘤3cm以外的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；包括胃左動脈、肝總動脈、脾動脈和腹腔動脈周圍的淋巴結(jié)；M0無遠處轉(zhuǎn)移；M1有遠處轉(zhuǎn)移，包括肝、十二指腸韌帶內(nèi)，胰頭十二指腸后、腸系膜血管根部，結(jié)腸中動脈旁及腹主動脈旁的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 病變局限于粘膜下層的胃癌，不論是否有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，通常稱之為“早期胃癌”，其余稱“進展期胃癌”。 【 治療原則 】 1．基本原則： （1）胃癌診斷一經(jīng)確立、除確已有遠處轉(zhuǎn)移或惡病質(zhì)外，應(yīng)力爭早期行剖腹探查； （2）胃癌因全身或局部原因不能做根治性切除時，應(yīng)爭取做原發(fā)灶姑息性切除，以利開展綜合性治療； （3）進展期胃癌既使施以根治性切除，也必須積極輔以化學(xué)治療及免疫治療以提高療效； （4）各種綜合治療方案應(yīng)根據(jù)病期、腫瘤的生物學(xué)特性及患者全身情況綜合考慮； （5）對不能手術(shù)切除的晚期胃癌應(yīng)開展以中西藥為主的綜合治療，以改善癥狀，延長生命。 2．胃癌手術(shù)方案選擇： （1）根治性手術(shù)：凡無腹膜廣泛轉(zhuǎn)移，無遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及肝臟血行轉(zhuǎn)移者均是根治性手術(shù)的適應(yīng)證；未出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的各種類型早期胃癌和未侵及漿膜面的中期胃癌，可行D1手術(shù)；已出現(xiàn)第1站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的各種類型早期胃癌和尚未浸出漿膜面的中期胃癌，可行D2手術(shù)；浸出漿膜面而又出現(xiàn)第2站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的進展期胃癌及個別出現(xiàn)第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期和中期胃癌，行擴大D3+或D3手術(shù)。已浸潤周圍臟器（胰體、尾部、橫結(jié)腸、部分肝臟及腹膜），同時有第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的IV期胃癌仍可考慮行D3手術(shù)加被侵臟器的聯(lián)合切除術(shù)。根治性手術(shù)除考慮淋巴結(jié)的清除范圍外，還應(yīng)注意胃壁切斷的安全距離；限局型癌距離癌邊緣應(yīng)＞3cm；浸潤型癌應(yīng)＞6cm；賁門癌食管切斷線應(yīng)距腫瘤邊緣3～6cm；胃幽門竇癌應(yīng)切除十二指腸3～4cm； （2）姑息性胃癌切除術(shù)：沒有條件行根治性胃癌切除術(shù)的病例，考慮作姑息式； （3）胃空腸吻合術(shù)：伴有明顯梗阻的胃幽門竇部癌，由于全身狀況或局部解剖條件，不能行切除手術(shù)時，可以做胃空腸吻合術(shù)以緩解梗阻； （4）胃或空腸食管吻合術(shù)：伴有明顯梗阻的胃賁門癌，由于原發(fā)灶侵犯周圍組織，局部解剖條件不能行姑息性切除或病人全身情況不能耐受手術(shù)切除時，可經(jīng)胸作胃或空腸食管吻合術(shù)；如病人全身情況不佳，不能承受改道手術(shù)時，也可以作空腸造瘺術(shù)，以維持營養(yǎng)。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：根治切除手術(shù)，術(shù)后原有臨床癥狀消失，無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥者； 2．好轉(zhuǎn)：姑息性手術(shù)后原有臨床癥狀消失或緩解； 3．未愈：治療無效或末治療者。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 達到臨床治愈或好轉(zhuǎn)療效者。（ 夏利剛 余小舫 ）第四節(jié) 腸 疾 病腸 梗 阻 【 病史采集 】 1．腹痛：機械性腸梗阻為陣發(fā)性絞痛，腹中部較多見；絞窄性腸梗阻為劇烈的持續(xù)性腹腔痛；麻痹性腸梗阻腹痛不明顯或持續(xù)性脹痛。 2．嘔吐：高位腸梗阻嘔吐頻繁，吐出物為胃、十二指腸內(nèi)容物；低位膜梗阻嘔吐出現(xiàn)遲，吐出物可呈糞樣。絞窄性梗阻嘔吐物可為棕褐色或血性。 3．腹脹：高位腸梗阻腹脹不明顯，低位及麻痹性腸梗阻腹脹遍及全腹，結(jié)腸梗阻腹周膨脹顯著，腸扭轉(zhuǎn)等閉袢性梗阻腹隆起不對稱。 4．停止排氣排便：完全性腸梗阻多不再排氣排便；腸套疊、腸系腸血管栓塞可排出果醬樣或血性糞便。 【 體格檢查 】 1．全身檢查：早期變化不明顯，晚期可有脫水、酸中毒、感染和休克等表現(xiàn)，呼吸心臟功能障礙。 2．腹部檢查：腹脹，可見腸形、腸蠕動波。不同程度的壓痛，絞窄性梗阻有明顯腹膜刺激征，可觸及有壓痛的腫塊。腸鳴音亢進，可聽到氣過水音或高調(diào)金屬音，絞窄性腸梗阻晚期或麻痹性腸梗阻，腸鳴音減弱或消失。 3．肛門指診及腹股溝檢查：肛診注意有無包塊、狹窄等，腹股溝有無腹外疝。 【 輔助檢查 】 1．實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、全血二氧化碳結(jié)合力和血清Na＋、K＋、Cl－檢驗，嘔吐物和糞便隱血試驗。 2．X線檢查：直立位或側(cè)臥位透視或拍片。懷疑腸套疊作空氣灌腸，乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)或結(jié)腸腫瘤時可作鋇劑灌腸。 【 診 斷 】 根據(jù)腹痛、嘔吐、腹脹、肛門停止排氣、排便和腹部可見腸型或蠕動波、腸鳴音亢進等，一般可作出診斷，在診斷過程中需明確：是機械性還是動力性梗阻，是單純性還是絞窄性梗阻，是什么原因引起的梗阻：粘連性腸梗阻、腸扭轉(zhuǎn)、腸堵塞（腫瘤、腸蛔蟲、糞便、異物、結(jié)石等）、腸套疊、腹內(nèi)疝、嵌頓或絞窄性腹外疝、腸系膜血管栓塞。 【 鑒別診斷 】 急性胃腸炎、急性胰腺炎、急性腹膜炎。 【 治療原則 】 解除梗阻，矯正全身生理紊亂。 1．非手術(shù)治療： （1）適應(yīng)證： 1）單純性機械性不完全性腸梗阻； 2）單純性機械性完全腸梗阻早期，如腸扭轉(zhuǎn)、腸套疊等； 3）麻痹性或痙攣性腸梗阻。 2．治療方法： （1）腸減壓。 （2）矯正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡。 （3）防治感染。 （4）其它：鎮(zhèn)靜劑、解痙劑、氧氣驅(qū)蟲、石蠟油灌注、中藥灌注、針刺療法，各種復(fù)位法（腹部按摩、顛簸療法等）在非手術(shù)治療下嚴(yán)密觀察病情變化，單純性梗阻可觀察24～ 48小時，對絞窄性梗阻經(jīng)非手術(shù)治療未能緩解應(yīng)早期手術(shù)，觀察一般不超過4～6小時。 3．手術(shù)治療： （1）適應(yīng)證： 1）各種類型的絞窄性腸梗阻； 2）腫瘤及先天腸道畸形引起的腸梗阻； 3）非手術(shù)治療無效的腸梗阻。 （2）手術(shù)方式： 1）解除引起梗阻的病因：粘連松解術(shù)，腸切開取異物等。 2）腸切除腸吻合術(shù)。 3）短路手術(shù)。 4）腸造瘺術(shù)或腸外置術(shù)。 5）小腸折疊術(shù)。 【 療效標(biāo)準(zhǔn) 】 1．治愈：梗阻癥狀及體征消失，梗阻原發(fā)病因去除。 2．好轉(zhuǎn)：梗阻癥狀緩解，體征好轉(zhuǎn)，梗阻原因未解除。 3．未愈：手術(shù)后出現(xiàn)腸瘺，粘連性腸梗阻，腸狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥。 【 出院標(biāo)準(zhǔn) 】 已確定治愈或好轉(zhuǎn)者。急性闌尾炎 【 病史采集 】 1．腹痛：轉(zhuǎn)移性右下腹痛或右下腹痛，逐漸加重；持續(xù)性鈍痛或陣發(fā)性加劇。 2．消化道癥狀：惡心、嘔吐、食欲減退、便秘、腹瀉等，小兒癥狀出現(xiàn)較早且程度重。 3．全身癥狀：乏力、頭痛、畏寒、發(fā)熱、脈率加快，并發(fā)門靜脈炎者可出現(xiàn)高熱、黃疸。 4．可有類似腹痛史。 5．女性病人疑有婦科情況者應(yīng)請婦產(chǎn)科醫(yī)師會診。 【 體格檢查 】 1．全身情況； 2．局部檢查： （1）麥?zhǔn)宵c或右下腹固定性壓痛，可有反跳痛，不同程度的腹肌緊張，腸鳴音可減弱或消失。結(jié)腸充氣試驗、腰大肌試驗、閉孔試驗可能陽性。病變早期呼吸疼痛征、提跟震動試驗、皮膚敏感試驗對診斷有幫助。 （2）直腸指診：直腸右前方觸痛，可觸及痛性腫塊。 （3）必要時腹腔穿刺有助于鑒別診斷。 【 輔助檢查 】 1．實驗室檢查：血常規(guī)、出凝血時間、尿常規(guī)。 2．必要時B超檢查了解右下腹包塊的性質(zhì)，膽囊、腎、輸尿管有無結(jié)石等有助于鑒別診斷。 【 診 斷 】根據(jù)轉(zhuǎn)移性右下腹痛和右下腹定位壓痛的特點，一般即可確診。 【 鑒別診斷 】 1．胃十二指腸潰瘍穿孔。 2．右側(cè)輸尿管結(jié)石。 3．婦產(chǎn)科疾?。簩m外孕破裂，卵巢濾泡、黃體濾泡破裂，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂，急性輸卵管炎等。 4．急性腸系膜淋巴結(jié)炎。 5．其它：右側(cè)肺炎、急性胃腸炎、膽道系統(tǒng)炎癥，回盲部腫瘤、結(jié)核、美克耳憩室炎、腸套疊等。 【 治療原則 】 1．非手術(shù)治療： （1）適應(yīng)證： 1）急性闌尾炎病程超過72小時，已形成闌尾炎性包塊； 2）少數(shù)由于心血管疾病不宜手術(shù)的急性單純性闌尾炎； 3）非手術(shù)治療主要內(nèi)容是休息和抗感染，觀察12～24小時病情有發(fā)展趨勢者考慮手術(shù)。 2．手術(shù)治療： （1）適應(yīng)證： 1）化膿性或壞疽性闌尾炎； 2）闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎； 3）復(fù)發(fā)性闌尾炎；160