【正文】 據(jù)骨折部位選擇頭皮切口，多用馬蹄形切口或直切口。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 根據(jù)解剖部位作相應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備。 小兒乒乓球凹陷骨折。 顱骨凹陷影響外觀者。 骨折片刺破硬腦膜或引起腦挫傷出血者。 凹陷骨折引起神經(jīng)功能障礙者。 26 3．術(shù)后感染。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 1．術(shù)中，術(shù)后大出血。 3．當(dāng)竇壁上有小破損時(shí)，不能妄加填 堵，必須用活體組織修補(bǔ)。 2．靜脈竇破裂的修補(bǔ)，須根據(jù)具體情況選擇適當(dāng)?shù)姆椒ā? 4．止血，縫合 術(shù)后妥善止血，分層縫合頭皮。先吻合近端再吻合遠(yuǎn)端，當(dāng)吻合至最后 3～ 4 針時(shí)暫不結(jié)扎縫線，此時(shí)剪斷環(huán)形結(jié)扎線拔出套管，最后結(jié)扎吻合口縫線。繼而將靜脈移植段套緊以控制出血。方法是：先用吸引器吸凈靜脈竇斷裂處的血凝塊，并以 10/200 毫升的肝素溶液沖洗竇腔?；蛴孟噜彽挠材X膜或大腦廉，小腦幕翻轉(zhuǎn)瓣修補(bǔ)，或用事先準(zhǔn)備好的靜脈壁或顳肌筋膜修補(bǔ)。同時(shí)迅速擴(kuò)大骨窗，顯露竇的兩端，以便使用暫時(shí)斷流夾控制出血。出血兇猛。最后再于表面覆蓋一片明膠海綿，壓迫片刻止 血。 （ 1）靜脈竇損傷縫合 上矢狀竇或橫竇破裂時(shí)，可用小號(hào)腦壓板壓在裂口上，然后用小針細(xì)線間斷縫合或連續(xù)縫合裂口。隨即以棉片壓迫出血。暴露竇的兩端。以避免發(fā)生大出血。 2．保持平臥位，頭部稍抬高。 3．傷口化膿感染者。 【禁忌證】 1．嚴(yán)重失血性休克，循環(huán)趨于衰竭時(shí)，應(yīng)立先糾正休克。 2．凹陷性骨折刺入重要靜脈竇，造成顱內(nèi)靜脈回流障礙時(shí)。 引流管宜經(jīng)頭皮戳孔引出顱外，勿經(jīng)頭皮破口留置任何引流物。 24 【注意事項(xiàng)】 術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用敏感抗菌素。 1骨瓣復(fù)位固定，骨窗缺損可在傷口愈合 3月或半年后擇期修補(bǔ)。 彈道腔留置引流管。 應(yīng)用雙極電凝止血。去除失活腦組織。 清創(chuàng) 在不增加動(dòng)脈血管損傷下取出骨質(zhì)和子彈碎片。 顱骨切除 顯露正常骨質(zhì)，暴露缺損硬腦膜。切線傷常為較長(zhǎng)的溝槽狀開(kāi)放傷，切口可沿其長(zhǎng)軸自兩端向左右呈“ S”型延長(zhǎng)。 切口。 全頭剃發(fā)。 配血備用。 注射破傷風(fēng)類(lèi)毒素。 病人生命體征紊亂，病情不穩(wěn)定者。 有明顯腦脊液傷口漏者。 表現(xiàn)為進(jìn)行性顱內(nèi)壓升高或已有腦疝征象者。 腦脊液皮漏。 腦內(nèi)膿腫形成或腦室炎，早期清創(chuàng)術(shù)后傷口感染。 引流管宜經(jīng)頭皮戳孔引出顱外，勿經(jīng)手術(shù)切口留置任何引流物。 【注意事項(xiàng)】 術(shù)前、術(shù)后應(yīng)用敏感抗菌素。選用敏感的抗菌藥物控制感染，同時(shí)創(chuàng)面采用 弱消毒劑沖洗，高滲鹽水濕敷以促肉芽生長(zhǎng)，爭(zhēng)取次期植皮，消滅創(chuàng)面。同時(shí)用雙氧水、生理鹽水、抗生素水清潔創(chuàng)面，創(chuàng)面做細(xì)菌培養(yǎng)，以高滲鹽水敷料包扎傷口，定期更換，帶創(chuàng)面感染控制后次期縫合傷口或植皮。三月后擇期修補(bǔ)。術(shù)畢妥善止血，雙氧 水沖洗，含有適量抗生素的生理鹽水反復(fù)沖洗后，創(chuàng)腔置引流管，特別是與腦室相通者。清創(chuàng)操作應(yīng)由外而內(nèi)，由淺入深，首先行頭皮清創(chuàng)并適當(dāng)延長(zhǎng)切口，增加暴露，然后逐層清除挫碎及失活組織、異物，擴(kuò)大骨窗，摘除松動(dòng)骨片，硬腦膜破口亦需適當(dāng)擴(kuò)大，以利暴露。 術(shù)前常規(guī)給廣譜抗菌素及破傷風(fēng)類(lèi)毒素。 對(duì)活動(dòng)性頭皮出血應(yīng)加壓包扎或用頭皮夾止血。 【禁忌證】 病情危重難以承受清創(chuàng)術(shù)者。 2．次期清創(chuàng)術(shù) 顱腦開(kāi)放傷 4～ 6天，創(chuàng)面已有感染征象或有腦脊液外溢。待腦壓有所緩解后，再切開(kāi)硬腦膜，以免術(shù)中發(fā)生急性腦膨出。 21 【注意事項(xiàng)】 清除血腫時(shí)，盡量避免損傷血腫腔的四壁，以免引起新的出血。 3止血 腦內(nèi)血腫清除后，可見(jiàn)的活動(dòng)性出血以電凝止血后，較小的滲血可用明膠海綿貼附，再蓋以棉片，常可滿意止血。 2．判斷患者狀態(tài)，是否可以手術(shù)。 已并發(fā)腦疝，瀕死狀態(tài)者。 重要功能區(qū)深部血腫，難以穿刺吸引者。 第五節(jié) 腦內(nèi)血腫清除術(shù) 【適應(yīng)證】 經(jīng) ，占位效應(yīng)明顯，血腫量幕上大于 30ml，幕下大于 10ml。 顱內(nèi)感染。 20 術(shù)后病人宜采取平臥位或頭低位臥向患側(cè)，以促使腦組織復(fù)位。 少數(shù)久治不愈的復(fù)發(fā)病例可采用骨瓣或骨窗開(kāi)顱清除積液，將增厚的囊壁廣泛切開(kāi)，使囊腔與蛛網(wǎng)膜下腔交通或施行硬腦膜下－腹腔分流術(shù)。 【禁忌證】 硬腦膜下積液量少或有減少趨勢(shì) 多臟器功能不全的瀕死患者，且硬腦膜下積液不是導(dǎo)致患者垂危的主要原因。 有神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙者。 第四節(jié) 硬腦膜下積液清除術(shù) 【適應(yīng)證】 硬腦膜下積液量大或逐漸增多，已經(jīng)引起顱內(nèi)壓增高者。 術(shù)后感染。 引流管損傷腦或皮層血管。 術(shù)后必須嚴(yán)密觀察病人，必要時(shí)復(fù)查頭顱 CT，即時(shí)發(fā)現(xiàn)氣顱和新的出血。 行骨瓣開(kāi)顱時(shí)，開(kāi)瓣要足夠大。 19 【注意事項(xiàng)】 插入導(dǎo)管角度，沖洗時(shí)動(dòng)作要輕柔，避免損傷腦實(shí)質(zhì)。 開(kāi)顱后，可以將硬腦膜連同與之粘連的血腫外膜一并剪開(kāi)，盡可能將增厚的包膜切除，并妥善止血，通常不需要進(jìn)行切除血腫包膜的臟層，以免造成皮層損傷。 （ 4）留管引流 以病人術(shù)后體位為準(zhǔn)，將高位的導(dǎo)管退至距鉆孔處 3cm4cm 處，外接已排除空氣的滅菌軟朔料密封袋，縫合鉆孔切口，將引流管縫扎固定在頭皮上，引流管一般于術(shù)后 3～ 5 天拔除，先拔低位置管，后解開(kāi)高位導(dǎo)管，以空針邊吸引邊拔出，以排出囊腔上部的空氣。 （ 2）鉆孔 根據(jù)血腫位置， 通常選 擇頂部鉆孔引流，硬腦膜往往呈青紫色，質(zhì)地較厚，十字切開(kāi)硬腦膜及血腫壁層，將其切開(kāi)即可見(jiàn)陳舊性血溢出。 【禁忌證】 血腫量較少，未有腦受壓或顱內(nèi)壓增高者 【術(shù)前準(zhǔn)備】 完善影像學(xué)檢查，明確出血位置﹑范圍及血腫濃度。 。 【注意事項(xiàng)】 ，病人昏迷程度加深，肢體癱瘓或癱瘓加重，都應(yīng)考慮有血腫復(fù)發(fā)的可能，應(yīng)進(jìn)行 CT 復(fù)查，必要時(shí)再次手術(shù) ，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充血容量 18 【手術(shù)后并發(fā)癥】 口過(guò)分向下延伸，易損傷面神經(jīng)額眶分支。 術(shù)畢應(yīng)放置硬腦膜下或基底池引流管或硬腦膜外引流管，對(duì)于血腫清除術(shù)后顱內(nèi)壓仍高者，則硬腦膜不予縫合。清洗血腫的同時(shí)，應(yīng) 將糜爛失活的壞死腦組織一并吸除，以減輕術(shù)后腦水腫及顱內(nèi)壓增高。基底朝向矢狀竇方向翻轉(zhuǎn)。使顱內(nèi)壓稍有緩解。鉆孔時(shí)切口的方向應(yīng)適于下一步開(kāi)顱切口的需要。 2．體位：患者平臥位，頭偏向健側(cè)，盡量便于手術(shù)操作。大多數(shù)硬腦膜下血腫位于額顳頂部突面?；蛴酗D葉溝回疝者。 2．傷后原發(fā)昏迷時(shí)間較長(zhǎng)，意識(shí)障礙進(jìn)行性加深者。 17 皮瓣和切口感染。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 再出血，可以是手術(shù)部位的再出血或遠(yuǎn)隔部位的出血。多采用懸吊硬腦膜和明膠海綿貼 附的方法，即可奏效。強(qiáng)行剝離硬腦膜去尋找出血點(diǎn)。特別是上矢狀竇附近出血或中顱凹底的出血。將骨瓣固定，逐層縫合傷口。如腦腫脹明顯者或腦疝時(shí)間長(zhǎng)者，需要敞開(kāi)硬腦膜，去骨瓣減壓。即使無(wú)血腫，將可能存在的血性腦脊液放出，并用生理鹽水沖凈，也有利于減輕蛛網(wǎng)膜下腔出血的反應(yīng)。 懸吊硬腦膜 清除血腫并止血后，應(yīng)將硬腦膜懸吊在骨窗周?chē)墓悄ど希詼p少硬腦膜外間隙，以防再出血。對(duì)于靜脈竇出血可用明膠貼附止血，破口較大時(shí)，則需要予以縫合或修補(bǔ)，并準(zhǔn)備充足血，以備急用。 止血 對(duì)于骨板障內(nèi)出血，可予以骨蠟填塞止血。明確血腫位置后，在暴露良好的情況下，用腦壓板或剝離子輕輕將血腫從硬腦膜上刮除。 清除血腫 血腫多位于顳部和顱中窩。 體位 根據(jù)血腫位置選擇相應(yīng)體位，選擇體位時(shí)既要考慮能充分暴露病變部位便于操作，又要注意不致加重顱內(nèi)壓，不影響呼吸和麻醉觀察。 雙側(cè)瞳孔散大固定，自主呼吸停止 1小時(shí)以上處于瀕死狀態(tài)者。 占位效應(yīng)不明顯者 ,患者意識(shí)清楚者。 伴有明顯腦受壓癥狀或已出現(xiàn)典型的顳葉溝回疝者。 傷后有中間意識(shí)清醒期，骨折線跨越腦膜中動(dòng)脈血管溝，或硬腦膜竇壓跡者。 刀口感染裂開(kāi)形成腦脊液腦組織外溢。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 并發(fā)減壓側(cè)皮下積液。 15 【注意事項(xiàng)】 在完成滿意的骨瓣后，應(yīng)特別注意將前至顴突后至乳突，下至中顱窩底的顱骨全部咬除，以達(dá)到充分有效的減壓。 清除血腫與挫傷壞死的腦組織，徹底止血后取大片帽狀腱膜片與硬腦膜做成減張嚴(yán)密縫合，皮下放置 2根引流管，分層縫合頭皮。 顱骨鉆孔 6～ 8個(gè)，呈橢圓形切除單側(cè)大部分額骨、頂骨及顳骨磷部，將前、中顱窩側(cè)方，前至額骨顴突，后至乳突，下至中顱窩底之顱骨全部咬除。兩個(gè)切口形成前后兩個(gè)皮瓣。 【術(shù)前準(zhǔn)備】同開(kāi)顱手術(shù) 【操作方法及程序】 切口與皮瓣。 【禁忌證】 GCS≤ 3分。 顱腦 CT掃描顯示腦挫裂傷嚴(yán)重，腦水腫形成，中線結(jié)構(gòu)移位明顯但無(wú)顱內(nèi)血腫。 第六節(jié) 廣泛減壓顱骨切除術(shù) (大骨瓣減壓術(shù) ) 持續(xù)而難以控制的顱內(nèi)高壓，是重型顱腦損傷急性期最主要的致死原因之一，減壓手術(shù)就成為經(jīng)常涉及的問(wèn)題，但如何做到有效的減壓，長(zhǎng)期以來(lái)卻未能統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，有學(xué)者測(cè)試要獲得 100ml 以上的最大減壓效果，骨窗直徑要超過(guò) 14cm，廣泛減壓顱骨切除術(shù)，國(guó)內(nèi)稱大骨瓣減壓術(shù)，符合這一要求并被大家所接受。也可采用“倒鉤形”切口，由枕外粗隆旁、上項(xiàng)線上 1cm～ 14 2cm處平形于上項(xiàng)線向外達(dá)發(fā)際，然后沿發(fā)際向下至第 2頸椎水平。 枕下旁正中入路多用于 CPA、腦干外側(cè)及小腦外側(cè)等部位的手術(shù)。 枕下小腦上入路（ Poppen入路） 多用于中腦及松果體區(qū)手術(shù)，病人側(cè)臥位或俯臥位，頭皮“馬蹄形” 切口，內(nèi)側(cè)由枕外粗隆起，沿矢狀線向上約 6cm外拐，于橫竇平行向外約 5cm，再向下至橫竇上沿。也可采用“？”切口，即在耳上從前向后最后終于耳前。 顳部入路 多用于顳葉、海馬、中顱窩底等部位的手術(shù)?！?30186?！?45186。 翼點(diǎn)入路 常用于鞍上、鞍旁、蝶骨嵴、海綿竇等部位、前循環(huán)動(dòng)脈瘤以及基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤手術(shù)。病人仰臥位，盡量采用頭架固定頭部，眶上中線附近鉆孔時(shí)盡量避開(kāi)上矢狀竇及額竇，如額竇開(kāi)放，應(yīng)將粘膜推入額竇，用浸有慶大霉素的明膠海綿將竇腔填塞，再用骨臘將破損竇口封閉。硬腦膜止血滿意后，用生理鹽水將術(shù)區(qū)沖洗干凈，術(shù)者更換手套，骨窗四周覆蓋面條，然后再剪開(kāi)硬腦膜。銑刀開(kāi)顱只需在關(guān)鍵位置鉆 1～ 2 孔，必要時(shí)擴(kuò)大骨孔，以便于穿行線鋸導(dǎo)板或銑刀，再用線鋸沿骨孔鋸開(kāi)或用銑刀銑開(kāi)骨窗，遇到顱骨出血，需用骨蠟及時(shí)止血。于腱膜下分離翻起皮瓣，再根據(jù)骨瓣形狀切開(kāi)肌肉、骨膜，推開(kāi)后顯顱骨。 頭皮局部麻醉 一般采用 %或 1%procaine，沿切口線先行皮下注射，然后行骨膜下注射，最后再行腱膜下注射，直至整個(gè)皮瓣隆起。成年人采用 4%碘酊、兒童采用 2％碘酊進(jìn)行消毒， 涼干后均需用 70％酒精脫碘 2～ 3次，以免刺激皮膚。 第四節(jié) 開(kāi)顱操作 皮膚消毒、鋪無(wú)菌巾 麻醉及體位安置妥當(dāng)、再次核對(duì)影像資料無(wú)誤后，畫(huà)出矢狀線、中央溝投影、枕外粗隆等解剖標(biāo)志，根據(jù)手術(shù)入路畫(huà)出皮膚切口。小腦幕上開(kāi)顱手術(shù)常采用仰臥位或側(cè)臥位，而小腦幕下手術(shù)常用側(cè)臥位、俯臥位或坐位。 為了減輕全麻深度，多在全麻基礎(chǔ)上附加局部浸潤(rùn)麻醉，選用 %～ 1%procaine 行皮內(nèi)及皮下注射。 ⑸術(shù)前應(yīng)用甘露醇可降低顱內(nèi)壓，使手術(shù)容易操作。 ⑶垂體、下丘腦功能低下者，術(shù)前應(yīng)根據(jù)內(nèi)分泌化驗(yàn)結(jié)果酌情給予激素替代治療。 術(shù)前用藥 ⑴手術(shù)前晚適當(dāng)給予鎮(zhèn)靜劑，以保證病人充足睡眠，常選用安定 10mg肌肉注射，手術(shù)前半小時(shí)可給魯米那 。 剃頭備皮 擇期手術(shù)剃頭最好手術(shù)前一天晚上，經(jīng)鼻手術(shù)病人需剪除鼻毛。 第二章 開(kāi)顱術(shù) 第一節(jié) 術(shù)前準(zhǔn)備 為使開(kāi)顱手術(shù)順利進(jìn)行，必須在術(shù)前做好各種準(zhǔn) 備工作，主要包括術(shù)前病例討論、手術(shù)知情同意書(shū)簽字、剃頭、禁食水、術(shù)前用藥等。以帶子將氣管套管的兩外緣牢固地縛于頸部，以防脫出。以注射器注入少量氣體使套囊充盈。拔除管芯及導(dǎo)絲。逐漸打開(kāi)擴(kuò)張鉗，充分?jǐn)U張氣管壁，在打開(kāi)狀態(tài)下撤出擴(kuò)張鉗。 ，將擴(kuò)張鉗在閉合狀態(tài)下置入氣管。逐漸打開(kāi)擴(kuò)張鉗，充分?jǐn)U張皮下軟組織，在打開(kāi)狀態(tài)下撤出擴(kuò)張鉗。 9. 合攏擴(kuò)張鉗，將導(dǎo)絲尾端從擴(kuò)張鉗頂端的小孔中置入，而從擴(kuò)張鉗前端彎臂的側(cè)孔 11 中穿出。使擴(kuò)張器穿透皮下軟組織及氣管前壁。在此后的步驟中，可隨時(shí)檢 查導(dǎo)絲是否受損、扭曲，并能在氣管內(nèi)自由移動(dòng)。經(jīng)導(dǎo)絲置入其他配件時(shí)，注意固定其尾端，以防止其扭曲或受損。導(dǎo)絲進(jìn)入氣管后常會(huì)引起病人一定程度的咳嗽。 ，移動(dòng)導(dǎo)絲，使其尖端的“ J”形伸直。 。 ，注意針頭斜面朝下（足部）以保證導(dǎo)絲向下走行而不會(huì)上行至喉部。 ，常約 ～ 2cm。 ，鋪巾，浸潤(rùn)麻醉。若病人帶有氣管插管，將氣管插管撤至聲帶以上。辨認(rèn)甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、氣 管環(huán)、胸骨上窩等解剖標(biāo)志。檢測(cè)病人的血氧、血壓及心電圖。氣管套管的外管壁及管芯的頭端涂有少量水溶性潤(rùn)滑劑以利于插管等。導(dǎo)絲可在擴(kuò)張器及氣管套管的管芯內(nèi)自由移動(dòng)。 【操作方法及程序】 ，確認(rèn)：氣管套管的套囊沒(méi)有破漏并處于非充盈