【正文】 出血可用雙極電凝或明膠海綿壓迫止血。 額葉中后部、側(cè)腦室前部及第三腦室等部位的手術(shù)多采用病變側(cè)額部發(fā)際內(nèi)“馬蹄形”切口，也可采用直切口或弧形切口，頭部可適當(dāng)抬高，使病變位于術(shù)區(qū)最高點。、后伸 15186。病人多取側(cè)臥位，病側(cè)向上，可采用“馬蹄形”切口，由顴弓上緣中點處直線向上離上矢狀竇 4cm～ 5cm 處彎向后行，至頂結(jié)節(jié)處彎向下直至乳突。 枕下小腦下路（枕下后正中及旁正中入路） 枕下后正中入路多用于小腦蚓部、第四腦室、腦干背側(cè)及枕下減壓手術(shù)，病人側(cè)臥位或俯臥位，也可采用坐位，頭架固定頭部使頸部伸開，多采用直切口，由枕外粗隆上約 2cm處沿中線向下達(dá)第 2頸椎水平，骨窗上緣達(dá)橫竇下沿，下緣至枕骨大孔。 枕下入路開顱時，在不具備銑刀的條件下，可不作骨瓣成型，將枕骨鱗部直接咬除。 顱腦 CT 顯示腦彌漫性腫脹，雙側(cè)腦室對稱性縮小，腦池明顯縮小甚至消失，可行雙側(cè)減壓。中線旁開 2cm～ 3cm，自發(fā)際向后延伸至頂結(jié)節(jié)，弧形向下止于上項線上3cm處做一切口，再從冠狀縫 與矢狀縫分叉處稍后弧形向下止于顴弓中點。 以蝶骨嵴為基部，大小與顳肌相當(dāng)，呈弧形切開硬腦膜，并與顳肌間斷縫合，剩余硬腦膜呈放射狀切開。 止血要徹底，縫合既要嚴(yán)密，又要注意針間距離適宜。 第三章 顱腦損傷 第一節(jié) 急性硬腦膜外血腫清除術(shù) 【適應(yīng)證】 CT﹑ MRI或腦血管檢查，可見緊鄰顱骨內(nèi)板有梭形占 位病變，占位效應(yīng)明顯者。 【禁忌證】 患者顱內(nèi)血腫量小于 20ml者。 年齡大于 75歲， GCS評分小于等于 5分，預(yù)后差 【術(shù)前準(zhǔn)備】 影像學(xué)檢查 頭 顱 CT（含骨窗像），精確定位硬腦膜外血腫及其范圍，明確有無顱骨骨折。次之為顳頂﹑額﹑顱后窩及橫竇上下﹑矢狀竇旁。對于硬腦膜血管出血，可予以電凝或縫扎止血。 明確硬腦膜下有無出血 通常，如發(fā)現(xiàn)硬腦膜顏色發(fā)藍(lán)，即是腦挫裂傷與硬腦膜下血腫之征象，應(yīng)切開 探察并做相應(yīng)處理。 術(shù)畢可視情況選擇是否留置硬腦膜外引流條或引流管。此時不必為追尋出血點而咬除大片骨片。 防止硬腦膜外血腫復(fù)發(fā)的關(guān)鍵是徹底止血和懸吊硬腦膜四周并適度懸吊中心。 第二節(jié) 急性硬腦膜下血腫清除術(shù) 【適應(yīng)證】 1．出現(xiàn)臨床癥狀或功能障礙的硬腦膜下血腫。 【禁忌證】 同急性硬腦膜外血腫清除術(shù) 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1．完善影像學(xué)檢查（ CT﹑ MRI） ,明確 血腫位置。 【操作方法及程序】 1．鉆孔探察 根據(jù)硬腦膜下血腫的好發(fā)部位，在翼點稍后方，顴弓上方 處鉆孔。遂可擴大鉆孔或行骨瓣開顱 擴大硬腦膜切口，充分顯露血腫。 硬腦膜下血腫清除后，應(yīng)依據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)和術(shù)中所見決定是否探查相應(yīng)腦葉。 。 【操作方法】 ，適于血腫屬液體狀態(tài)者，包膜不甚肥厚，已鈣化者 （ 1）體位 在局麻或全麻下，采取仰臥位，頭偏向健側(cè)，患側(cè)肩下墊枕，減少頸部的扭曲。 2．慢性硬腦膜下血腫骨瓣開顱清除術(shù) 適合于包膜明顯肥厚或已有鈣化的慢性硬腦膜下血腫，或反復(fù)鉆孔引流失敗的病人。年輕者，腦復(fù)位較快，故不易反復(fù)插管。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 血腫復(fù)發(fā)或形成積液。 5 、癲癇發(fā)作。 外傷性積液 2月后 CT 檢查仍有占位效應(yīng)者。 【注意事項】 術(shù)后不用脫水藥。 引流不全。 【禁忌證】 血腫量較少，未引起臨床癥狀者。 【操作方法及程序】 1．開顱 根據(jù)血腫部位，決定骨窗位置和大小，注意避開腦重要功能區(qū) 2．清除血腫 大腦皮層暴露于術(shù)野之后，應(yīng)仔細(xì)觀察腦回是否變寬，腦溝是否變淺，若腦組織表面有含鐵血黃素染色，捫之有囊性感，即可用腦針試探穿刺，證實之后，應(yīng)選擇非功能區(qū)，沿腦回長軸切開皮質(zhì) 1－ 2cm， 以窄腦板分開腦組織，直達(dá)血腫腔，直視下吸除陳舊血腫液及失活的腦組織。 如顱壓極高時，在切開硬腦膜前最好先行血腫穿刺，排除部分血腫液。 3．晚期清創(chuàng)術(shù) 顱腦開放傷１周以上，創(chuàng)面感染嚴(yán)重，常伴顱內(nèi)感染，局部腦膨出或已有腦蕈形成。 術(shù)前常規(guī) CT檢查，明確顱骨及顱內(nèi) 有出血。腦組織清創(chuàng)時，應(yīng)在直視下進(jìn)行，用 22 邊吸引邊沖洗的方法，清除腦內(nèi)所有糜爛組織、血凝塊、異物及失去活力組織，但對于功能區(qū)應(yīng)謹(jǐn)慎。 次期清創(chuàng)術(shù) 清創(chuàng)以去除壞死組織，摘除表淺異物，擴大傷口引流為目的。若病人有顱內(nèi)高壓腦膨出時，應(yīng)及時行 CT檢查，明確原因，再給予相應(yīng)處理。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 靜脈竇破裂出血。 第七節(jié) 顱腦火器傷清創(chuàng)術(shù) 【適應(yīng)證】 顱腦損傷程度較 輕，生命體征平穩(wěn)者。 【禁忌證】 23 復(fù)合傷及失血性休克未糾正者。 靜脈注射抗菌素。 消毒鋪巾（同開放性顱腦外傷清創(chuàng)術(shù)）。盲管傷及貫通傷常以創(chuàng)口為中心做三叉形切口。清除硬腦膜下或腦內(nèi)血腫。 關(guān)顱 縫合頭皮 。 1頭皮 I期縫合或 II期植皮。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 癲癇 腦脊液皮漏 感染 術(shù)后繼發(fā)出血形成血腫 靜脈竇出血 第八節(jié) 靜脈竇修補術(shù) 【適應(yīng)證】 1．開放性顱腦損傷靜脈竇破裂時。 2．重型腦損傷生命中樞功能紊亂，呈瀕危狀態(tài)者。 3．做好術(shù)中輸血工作 【操作方法及程序】 1．清創(chuàng)消毒 常規(guī)清創(chuàng)消毒，但對嵌入創(chuàng)道口內(nèi)的異物，骨片，毛發(fā)或刺入竇內(nèi)的 銳器，切勿拔除。然后小心游離骨瓣，以吸引器吸住破損口，同時以生理鹽水不斷沖洗，以便看清竇破損位置，大小和形態(tài)。一邊縫合一邊向后退減壓板。搶救時應(yīng)先暫時壓住出血破口。 （ 3）靜脈竇斷裂修補術(shù) 此法通常切取病人一段大隱靜脈或以人工血管﹑補片作移植吻合。然后開始吻合。 【注意事項】 1．靜脈竇破裂術(shù)前準(zhǔn)備必須充分。 4．術(shù)后須給予適量的抗凝治療。 第九節(jié) 顱骨凹陷骨折復(fù)位術(shù) 【適應(yīng)證】 骨折凹陷 １ cm者。 骨折片壓迫靜脈竇引起顱內(nèi)壓增高者。 位于靜脈竇附近的凹陷骨折，無任何神經(jīng)癥狀體征者。 分離皮瓣。對陷入腦內(nèi)或靜脈竇內(nèi)的骨片，應(yīng)咬開凹陷區(qū)的一圈，然后摘除之。 【注意事項】 粉碎性凹陷骨折，骨折區(qū)接近竇時應(yīng)注意小心取出骨片，若未明顯壓迫竇，可保留骨片，以免竇破裂出血。 第十節(jié) 顱骨成形術(shù) 【適應(yīng)證】 美容。 顱骨缺損直徑 3cm。 開放性顱腦外傷：應(yīng)在初期清創(chuàng)術(shù)后，傷口愈合３～６月始考慮顱骨成形術(shù)。 【操作方法及程序】 體位：根據(jù)缺損部位而定。 關(guān)顱，縫合軟組織。 固定物松動。 腦脊液漏反復(fù)發(fā)作者。 病情危重者。 【操作方法及程序】 仰臥位 開顱 腦脊液鼻漏多采用冠狀切口單額或雙額骨瓣，骨瓣內(nèi)側(cè)緣應(yīng)距中線至少１ cm，以避開上失狀竇和蛛網(wǎng)膜顆粒，骨窗周圍懸吊硬腦膜。嚴(yán)密修補硬腦膜上的破口，一般用骨膜或顳肌筋膜修補?；丶{骨瓣，縫合頭皮。 【手術(shù)后并發(fā)癥】 上矢狀竇、 Labbe靜脈損傷 額葉、顳葉牽拉致皮層損傷 癲癇 切口感染 嗅覺喪失 一次手術(shù)不成功 第四章 顱腦腫瘤 第一節(jié) 大腦半球膠質(zhì)瘤切除術(shù) 【 適應(yīng)證 】 一經(jīng)確診為大腦半球神經(jīng)膠質(zhì)瘤，如果病人及家屬要求手術(shù)，原則上首先采取手術(shù)治療。 復(fù)發(fā)膠質(zhì)瘤擴散到腦干、丘腦底節(jié)區(qū)等重要結(jié)構(gòu)，手術(shù)可能 嚴(yán)重影響生活質(zhì)量者。 【 操作方法及程序 】 頭位 依腫瘤所在額顳頂枕不同部位，靈活確定患者體位和頭位，安置頭架固定。 懸吊硬腦膜 骨窗緣四周懸吊，避免術(shù)野內(nèi)減壓后易引起局部硬腦膜剝離。 （ 2）腫瘤有囊變的，可先穿刺放出囊液。 （ 6）腫瘤位置深在，或位于功能區(qū)下方，可行皮質(zhì)造瘺或選擇躲開功能區(qū)的腦溝入路（如在額中回中部、頂葉上部或顳頂枕交界處等“啞區(qū)”），分塊切除腫瘤。在中央前回前 2cm處切開皮質(zhì)，深達(dá)額底后將嗅球從篩板剝離，切除額葉。切除優(yōu)勢半球顳葉時，保留顳上回后半部分。 （ 13） 腫瘤廣泛浸潤，難以全切除時，可行部分切除、去骨瓣減壓或顳肌下減壓（外減壓），必要時亦可行非功能區(qū)腦組織切除（內(nèi)減壓）。 術(shù)中應(yīng)用抗癲癇藥物 ，如丙戊酸鈉 。 【 注意事項 】 腫瘤范圍判定 大腦半球神經(jīng)膠質(zhì)瘤多呈浸潤性生長，界限不清，應(yīng)充分應(yīng)用影像學(xué)檢查定位，配合術(shù)中 B超及快速活檢等辦法，確定腫瘤切除范圍。 術(shù)后盡早放射治療和 /或化療。 【 術(shù)前準(zhǔn)備 】 影像學(xué)資料。對于腦水腫嚴(yán)重者，手術(shù)前至少口服激素一周，手術(shù)當(dāng)天靜脈給予激素 ，如 甲潑尼 龍 80mg，或地塞米松 10mg。使腫瘤中心的頭皮投影位于最高點，用頭架固定。 腫瘤位于一側(cè)時，可采用單側(cè)開顱，馬蹄形切口，皮瓣基于顳側(cè)或皮瓣過中線 1cm（中 33 線鉆孔跨過矢狀竇而達(dá)對側(cè)）。如腫瘤較大，暴露一部分腫瘤后，可用超聲吸引器（ CUSA）將腫瘤內(nèi)部吸空，再分離腫瘤四周的邊界。 術(shù)后激素治療從減量到停止 大約 一周 時間 ， 如果 有嚴(yán)重 腦水腫可適當(dāng)延長。 如 IPC（間歇氣壓裝置）和 GCS（梯度壓力彈力襪）聯(lián)合應(yīng)用。 腫瘤如累及下矢狀竇可一并切除。 【 手術(shù)后并發(fā)癥 】 肢體癱瘓 顱內(nèi)血腫 腦水腫和腦梗塞 癲癇 腦脊液漏 切口及顱內(nèi)感染 34 第三節(jié) 矢狀竇旁腦膜瘤切除術(shù) 【 適應(yīng)證 】 任何部位的原發(fā)或復(fù)發(fā)的矢狀竇旁腦膜瘤，均應(yīng)手術(shù)切除。 【 術(shù)前準(zhǔn)備 】 影像學(xué)資料。 術(shù)前 48小時靜脈應(yīng)用激素可減輕腦膜瘤伴發(fā)的腦水腫。 對于無癲癇病史者，術(shù)前 1周口服丙戊酸鈉，手術(shù)當(dāng)天靜脈給予丙戊酸鈉，預(yù)防癲癇發(fā)作。矢狀竇中 1/3，取仰臥位，頭抬高 30 o。矢狀竇后 1/3，取馬蹄形切口，過中線 2cm，皮瓣基底位于顳后枕下區(qū)。對穿入腫瘤的血管，依照先動脈后靜脈的原則電灼。中央?yún)^(qū)的竇旁腦膜瘤有時會有中央靜脈跨過腫瘤生長，可沿中央靜脈前后切開腫瘤，然后再分塊切除腫瘤組織，小心分離中央靜脈，再切除腫瘤的剩余部分。矢狀竇前 1/3無論是否閉塞，切除后多無大危險，矢狀竇中、后 1/3如閉塞可以切除，否則將十分危險。 確切止血，嚴(yán)密修補硬腦膜后逐層關(guān)顱。 術(shù)后 激素治療從減量到停止至少一周 ， 如果腦水腫或大腦皮質(zhì)受侵明顯可適當(dāng)延長）。 【 注意事項 】 術(shù)中切除腫瘤時，注意保護(hù)腦組織及腦血管，特別是中央?yún)^(qū)和中央靜脈，以防術(shù)后嚴(yán)重腦水腫。 復(fù) 發(fā)的大腦凸面腦膜瘤。 患者和家屬拒絕手術(shù)。 對于腦水腫嚴(yán)重者，手術(shù)前 至少口服激素一周，手術(shù)當(dāng)天靜脈給予激素。大多數(shù)的額葉，顳葉，頂葉的凸面腦膜瘤可采用仰臥位，枕葉或較大的頂葉腦膜瘤可采用俯臥位、側(cè)臥位或半坐位。對于小的病灶，術(shù)中可應(yīng)用立體定向或神經(jīng)導(dǎo)航。 37 環(huán)繞腫瘤邊界外 1cm處剪開硬腦膜。腫瘤較小時，可將腫瘤分離后完整切除。切除腫瘤累及的硬腦膜并電凝硬腦膜緣。術(shù)后使用彈力襪，鼓勵患者盡早下地活動以減少下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險。 3. 操作輕柔，減少牽拉周圍正常腦組織。 【 手術(shù)后并發(fā)癥 】 1. 肢體功能障礙 2. 術(shù)后腦內(nèi)血腫 3. 腦水腫和腦梗塞 4. 癲癇 5. 硬腦膜外及硬腦膜下血腫 6. 腦脊液漏 7. 切口及顱內(nèi)感染 第五節(jié) 鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤切除術(shù) 【適應(yīng)證】 如病人全身情況可耐受手術(shù)，且征得病人及家屬同意，應(yīng) 積極手術(shù)治療。 【術(shù)前準(zhǔn)備】 1. 復(fù)習(xí)影像資料，包括 MRI、 CT（評價顱骨改變及腫瘤鈣化等）和血管造影（評價供血動脈、頸內(nèi)動脈受累程度。～ 15176。頭皮切口在發(fā)際內(nèi)耳屏前 1cm到對側(cè)顳上線，皮瓣翻向前。硬腦膜剪開后，用自持腦壓板向上輕輕抬起額葉，必要時可用過度換氣降低顱內(nèi)壓。沿蝶骨嵴和額下輕輕抬起額葉，可見到腫瘤。 首先在包膜內(nèi)切除腫瘤組織，減少腫瘤體積。地毯樣生長的腦膜瘤可能侵犯顱骨，盡可能將其一并切除。 8. 術(shù)后激素治療遞減至停用至少 1 周， 如水腫嚴(yán)重可適當(dāng)延長。 【注意事項】 1. 盡可能早期處理腫瘤基底，離斷腫瘤血供。 5. 對于老年患者，如果病灶手術(shù)困難可以采用次全切除（如大型腫瘤或與重要結(jié)構(gòu)粘連緊密）。 3. 下丘腦等重要神經(jīng)組織損傷。 7. 癲癇。 【禁忌證】 全身情況不能耐受手術(shù)者。 對于存在嚴(yán)重水腫者術(shù)前可給予激素治療?！?15176。鉆關(guān)鍵孔在顴骨和眶緣的連接處，平行于眶板及矢狀竇銑下骨瓣（如果腫瘤較大，可行雙側(cè)額下入路）?；⌒渭糸_硬腦膜翻向蝶骨嵴方向。切斷腫瘤血供很重要，如果有來自篩動脈的大血管要慎重，若腫瘤已部分侵及硬腦膜，要沿著腫瘤侵及邊緣電凝其血管和引流靜脈，切斷腫瘤血供。 腫瘤體積縮小以后，有利于從周圍組織剝離腫瘤包膜，及分離視神經(jīng)和 Willis環(huán)的前支附近的腫瘤。電灼未被切除的被腫瘤侵犯的硬腦膜緣。 術(shù)中給予抗癲癇藥物?？拱d癇藥物持續(xù) 3－ 6個月，如有癲癇病史者